Discussion

乳癌の発生率は年齢とともに増加し、80歳でピークに達する。 高齢女性は乳癌患者の中でも特異な存在と思われるが，乳癌の病態や最適な治療法について，文献上では明確なコンセンサスが得られていない。 実際、高齢者の定義については意見が分かれており、「高齢者」または「高齢者」患者に焦点を当てた研究では、70歳以上の女性を含むことが多いが、65歳の女性を含む場合や、80歳以上の女性を除外する場合もある。 さらに、高齢の患者が無作為化臨床試験に含まれることはほとんどない。

文献によると、高齢患者の45～80％がT2以上の腫瘍または触知可能な腫瘍を呈しているとのことである。 我々の結果は、我々のコホートにおける癌の41％が触知可能であり、50％以上の患者が診断時に症状を呈していたという点で、これらの報告を部分的に裏付けている。 しかし、T2以上の癌は25％に過ぎなかった。 これは、この患者集団ではマンモグラフィーのスクリーニングが推奨されていないにもかかわらず、我々のコホートの患者の約50％がスクリーニングマンモグラフィーによって診断されたという事実によるものであると思われる。 高齢女性に対する標準的な検診ガイドラインがないため、診断時に病気が進行している可能性があるという仮説が成り立つ。 いくつかの研究では、80歳以上の高齢女性は、腋窩リンパ節転移が最大44％あるような進行した疾患、または予後不良の特徴を持つ乳癌を呈する可能性が高いことが報告されている。 しかし、他の研究では、高齢女性は進行性ではないこと、リンパ節転移の可能性が低いこと、そして少なくとも74％の患者がホルモン受容体陽性の腫瘍であることを示唆している。 我々の結果は、患者の大半が早期癌であり、侵襲性癌のうち25％のみがリンパ節転移を有し、83％がER陽性であるという点で、これらの後者の研究とより一致したものであった。 表4は、本研究と利用可能な文献をまとめたものである。

本研究では、高齢患者の主な死亡原因は乳がん以外の原因であり、乳がんに続発して死亡した女性はごく少数（4%）であることが判明した。 乳癌特異的死亡率が低いため，意味のある比較はできなかったかもしれないが，患者の人種による生存率の有意差は観察されなかった。 これまでの研究で、高齢者層では乳癌特異的死亡率が高いことが報告されている。 Rodriguez 氏らは、乳癌に対して治癒を目的とした外科的治療を受けた 70 歳以上の患者 100 例について報告し、合併症の割合が 77%であるにもかかわらず、乳癌が主な死因であることを明らかにし た。 Evronらは、80歳以上の女性135人のコホートにおいて、同様に死亡した患者の3分の1が乳癌を死因としたことを明らかにした。 我々の研究において、なぜ乳癌による二次的な死亡が少ないのかは不明である。 この所見は、我々のコホートで観察されたあまり攻撃的でない腫瘍生物学と一致している。 また、我々の患者集団の併存疾患が他のシリーズで報告されたものよりも重大であった可能性もある。

高齢乳癌患者に行われた外科的治療の範囲は、これまでの報告で様々であった。 高齢の乳がん患者における内分泌療法の安全性と合併症の組み合わせから、外科的治療を行わない場合の一次内分泌療法に関する限られたデータがある。 GRETA試験では、タモキシフェン単独投与と、乳癌を外科的に切除した後にタモキシフェンを補助的に投与する群に患者を無作為に割り付けた。 タモキシフェン単独投与群では局所病勢進行が増加したが、全生存期間と疾患特異的生存期間に差はなかった。 一方、他の研究では、高齢者において外科療法を一次内分泌療法に置き換えることは、生存率の低下と関連することが示されています . 私たちの手術データベースには、一次内分泌療法の使用に関するデータはない。 しかし、高齢の患者さんが乳癌の外科的治療を受ける場合、乳房切除術と乳房部分切除術は同じ割合で行われていることがわかりました。 実際、これまでの報告でも、高齢女性では乳房温存療法の実施率が低いという傾向が示されている。

乳房外科手術の傾向とは対照的に、高齢女性は若い女性に比べ、腋窩病期切除術を受ける可能性が低くなっている。 これは、高齢の乳癌患者でも結節病変は予後的に重要であり、多くの高齢患者では腋窩病期の結果に基づいてアジュバント治療の決定が変更されることを示した過去の研究にもかかわらず、である。 腋窩病期がないことが必ずしも予後不良につながるかどうかは、あまり明らかではない。 Martelliらは、臨床的T1N0乳癌の65～80歳の女性219人のコホートについて、ALNDと腋窩手術なしに無作為に割り付けられた5年間の追跡調査を報告した。 腋窩手術なしの女性 2 例に腋窩再発が認められましたが、全死亡率および疾患特異的死亡率に は両群間に差はありませんでした…。 Mandelblattらは、SLNBまたはALNDによる腋窩病期診断を受けた67歳以上の女性では、上肢の合併症が若い女性の3倍発生することを明らかにした。 これらの後遺症はまた、高齢の患者の身体的・精神的機能に大きな影響を及ぼした 。 高齢女性における腋窩手術のリスクは、得られる可能性のある予後情報や利益と比較検討されなければならない。これはすべての年齢の女性に当てはまるが、特に高齢者集団に関連すると思われる。 全体として、我々の研究の患者の9％は腋窩の外科的病期分類の処置を受けておらず、これは文献と一致している。 しかし、臨床的、病理学的にリンパ節転移陰性の女性でALNDの使用率が高いことには驚かされ た。 その理由を遡及的に解釈することは困難であるが、これは我々のコホートにおける外科的過剰治療の可能性を示している。

我々の結果は、高齢患者が乳房温存術後の補助放射線療法をより少なく受けることを裏付けている。 オランダ癌登録の報告によると、80歳以上の女性は80歳未満の女性に比べ、術後補助放射線療法を受ける可能性が10倍低いことがわかった。 Hughes らは、乳房部分切除術を受けた ER 陽性のステージ I 乳癌の 70 歳以上の女性 636 名を、タモキシフェン単独またはタモキシフェン＋アジュバント 放射線療法に無作為に割り付けました。 局所領域再発率は、タモキシフェンと放射線療法の両方を受けた群では1％、タモキシフェンのみを受けた群では4％（p＜8004＞0.001）でしたが、全生存期間や遠隔疾患再発に差はありませんでした。 一方、1800人以上の女性を対象とした研究では、乳房部分切除術後に補助放射線療法を受けなかった患者の死亡率が高いことが明らかになった 。 しかし、この後者の研究は、65歳以上の女性で、病期がIおよびIIの女性を対象としています。 現在のNational Comprehensive Cancer Networkのガイドラインでは、一部の高齢の患者には術後補助放射線療法を省略することができるとされている。

全身化学療法は、高齢女性にも若年女性と同様の効果をもたらすと思われ、化学療法を省略した患者の転帰はより悪いと報告されている 。 にもかかわらず、ほとんどの研究では、高齢の患者は若い女性よりも細胞毒性治療が少ないと報告されている。 我々の患者には、全身化学療法を受けた者はほとんどいなかった。 高リスクの腫瘍に関しては、トリプルネガティブ乳癌患者の36％しかアジュバント化学療法を受けておらず、Her-2neu増幅癌患者の1人だけがトラスツズマブを投与されていた。 全身化学療法の使用率が低い理由は、多因子性であると考えられる。 標準的な化学療法レジメンは、高齢の患者を、若い患者と比較して、より少ない利益でより多くの病的状態にさらすかもしれない。 標準的な治療ガイドラインからの逸脱は、患者の併存疾患や嗜好の結果である可能性もある。 我々は、高齢者患者において全身化学療法の使用率が低いことを観察したが、転移性疾患を発症したのはわずか4.5％であった。 したがって、利用可能な患者および腫瘍のデータでは容易に明らかにならない他の患者要因が、遠隔再発のリスクが低いと認識されるために、二次的に全身化学療法および/またはトラスツズマブを省略する結果になった可能性がある。 我々は、外科治療を受け、外科データベースに記録された患者のみを対象とした。 重大な，あるいは生命を脅かすような併存疾患を持つ高齢の患者のうち，どれだけの患者が治療を受けなかったかはわからない。 また、内分泌療法のみで治療された高齢の患者さんが何人いたかもわからない。 また、多くの患者さんについて、様々な外科的治療や補助的治療が行われた、あるいは省略された理由についての情報もない。 このような複雑な手術の意思決定過程に関与する個々の要因は、既存のデータでは識別できない。 さらに、化学療法とホルモン療法は時間の経過とともに改善されているため、患者を治療した期間が長かったことが結果に寄与している可能性がある。 また、腋窩病期判定におけるSLNBの使用やHer-2 neu増幅腫瘍に対するトラスツズマブの使用など、研究期間中に発生した治療推奨の変更を制御することはできませんでした。 最後に、これは比較的少数の患者コホートによる単一施設の経験であり、結果を他の集団ベースのデータに外挿することは困難である

要約すると、高齢女性における乳癌の生物学、自然史、最適治療に関しては、文献内で意見の相違がある。 我々のデータは、我々の施設で治療を受けた高齢女性は、大部分が診断時に症状を呈している場合でも、早期のER陽性疾患を呈していることを示している。 外科的治療を受けた女性では、より広範な外科的切除が観察された。 内分泌療法はほぼ全ての症例に適用されたが、少数の症例では補助放射線療法、全身化学療法、トラスツズマブなどの治療が行われた。 全体として、我々の高齢者集団における乳癌特異的死亡率は低いものであった。 今後は、高齢女性乳癌患者の外科的治療アルゴリズムの標準化に焦点を当てた施設研究が必要である。 高齢女性に対する最適な集学的治療戦略を決定するために、無作為化比較試験が必要である

。