Discussão

A incidência de cancro da mama aumenta com a idade, atingindo um pico aos 80 anos de idade. As mulheres idosas parecem ser um subconjunto único de pacientes com câncer de mama, mas não há um consenso claro na literatura sobre a patologia do câncer de mama ou sobre o tratamento ideal para essas pacientes. De fato, há discordância sobre a definição de idoso; estudos focados em pacientes “idosos” ou “mais velhos” freqüentemente incluem mulheres com 70 anos ou mais, mas podem incluir mulheres com 65 anos ou excluir mulheres com mais de 80 anos. Além disso, pacientes idosos raramente são incluídos em ensaios clínicos randomizados .

A literatura relata que 45-80% dos pacientes idosos apresentam tumores T2 ou maiores ou palpáveis . Nossos resultados corroboram parcialmente esses relatos, pois 41% dos cânceres em nossa coorte eram palpáveis e mais de 50% dos nossos pacientes eram sintomáticos no momento do diagnóstico. Entretanto, apenas 25% dos cânceres eram T2 ou maiores. Isto é provavelmente secundário ao fato de que quase 50% dos pacientes da nossa coorte foram diagnosticados por mamografia de rastreamento, apesar da falta de recomendação para mamografia de rastreamento nesta população de pacientes. Pode-se levantar a hipótese de que a falta de diretrizes de rastreamento padrão para mulheres idosas pode se traduzir em doença avançada no momento do diagnóstico. Alguns estudos relatam que as mulheres idosas com mais de 80 anos têm uma maior probabilidade de se apresentarem com doença avançada, com um envolvimento nodal axilar até 44%, ou com cancros mamários com características de mau prognóstico. Outros estudos, entretanto, sugerem que mulheres idosas têm uma doença menos agressiva, têm menos probabilidade de apresentar envolvimento nodal e que pelo menos 74% das pacientes têm tumores positivos nos receptores hormonais. Nossos resultados são mais consistentes com estes últimos estudos, na medida em que a maioria de nossos pacientes apresentava doença em estágio inicial, apenas 25% dos cânceres invasivos encenados tinham envolvimento nodal, e 83% dos cânceres eram ER positivos. A Tabela 4 resume o estudo atual e a literatura disponível.

O estudo atual constatou que a principal causa de morte de nossas pacientes idosas foram causas de câncer não-mamária, e apenas um pequeno número de mulheres (4%) morreu secundária ao seu câncer de mama. Não observamos nenhuma diferença significativa na sobrevida de acordo com a raça da paciente, embora a baixa mortalidade específica do câncer de mama possa ter excluído qualquer comparação significativa. Estudos anteriores relataram taxas mais elevadas de mortalidade específica do câncer de mama para a população idosa. Rodriguez et al. relataram uma série de 100 pacientes com 70 anos ou mais que se submeteram a terapia cirúrgica curativa-intensiva para o câncer de mama e descobriram que o câncer de mama era a principal causa de morte, apesar de uma taxa de co-morbidade de 77%. Evron et al. identificaram igualmente o câncer de mama como a causa de morte em um terço das pacientes falecidas em sua coorte de 135 mulheres com 80 anos ou mais. Não está claro por que tão poucas mulheres em nosso estudo morreram secundariamente ao câncer de mama. Este achado é consistente com a biologia tumoral menos agressiva observada na nossa coorte. Também é possível que as co-morbidades da nossa população de pacientes tenham sido mais significativas do que as relatadas em outras séries.

A extensão do tratamento cirúrgico realizado em pacientes idosas com câncer de mama varia nos relatos anteriores. A combinação de co-morbidades concomitantes e a relativa segurança da terapia endócrina em pacientes idosos têm motivado alguns dados limitados em relação à terapia endócrina primária na ausência de tratamento cirúrgico . O ensaio GRETA randomizou as pacientes para receberem o tamoxifeno sozinhas versus a remoção cirúrgica do câncer de mama, seguido do tamoxifeno adjuvante. Embora as pacientes do grupo apenas com tamoxifen tivessem aumentado a progressão da doença local, não houve diferença na sobrevida global ou específica da doença. Em contraste, outros estudos demonstraram que a substituição da terapia cirúrgica por terapia endócrina primária em pacientes idosos está associada a uma sobrevida mais pobre. Não dispomos de dados sobre o uso da terapia endócrina primária em nosso banco de dados cirúrgicos. No entanto, descobrimos que nossos pacientes idosos submetidos ao tratamento cirúrgico do câncer de mama tinham tanta probabilidade de mastectomia quanto a mastectomia parcial. De fato, relatos anteriores também demonstram essa tendência de menores taxas de terapia de conservação da mama em mulheres idosas .

Em contraste com as tendências em procedimentos cirúrgicos de mama, as mulheres idosas têm menor probabilidade de se submeterem a procedimentos de estadiamento axilar em comparação com as mulheres mais jovens . Isto apesar de estudos anteriores terem demonstrado que o envolvimento nodal retém significado prognóstico em pacientes idosas com câncer de mama e que as decisões de tratamento adjuvante são alteradas em muitas pacientes idosas com base nos resultados do estadiamento axilar. Se a ausência de estadiamento axilar se traduz necessariamente em resultados menos favoráveis é menos claro. Martelli et al. relataram um seguimento de 5 anos em uma coorte de 219 mulheres de 65-80 anos com câncer de mama T1N0 clínico que foram aleatorizadas para ALND versus nenhuma cirurgia axilar. Duas mulheres que não tiveram cirurgia axilar desenvolveram recidiva axilar, mas não houve diferença na mortalidade geral ou específica da doença entre os dois grupos. Mandelblatt et al. descobriram que mulheres com 67 anos ou mais que foram submetidas a estadiamento axilar, seja por SLNB ou ALND, desenvolveram complicações nas extremidades superiores três vezes maiores do que as mulheres mais jovens. Essas sequelas também tiveram um impacto maior na função física e mental dos pacientes mais velhos. Os riscos dos procedimentos axilares em mulheres idosas devem ser ponderados em relação às potenciais informações prognósticas e benefícios obtidos; isto é verdade para mulheres de todas as idades, mas pode ser particularmente relevante na população idosa. Em geral, 9% dos pacientes do nosso estudo não tiveram procedimentos de estadiamento cirúrgico axilar, de acordo com a literatura. Entretanto, ficamos surpresos com as altas taxas de uso do TERMINAL em mulheres que foram clinica e patologicamente negativas. É difícil interpretar os motivos retrospectivamente, mas isso representa um potencial supertratamento cirúrgico em nossa coorte.

Nossos resultados corroboram que pacientes mais velhas recebem menos radioterapia adjuvante após procedimentos de conservação das mamas. Um relatório do Registro de Câncer da Holanda descobriu que mulheres com mais de 80 anos de idade tinham 10 vezes menos probabilidade de receber radioterapia adjuvante em comparação com mulheres com menos de 80 anos de idade . Hughes et al. randomizaram 636 mulheres com 70 anos ou mais com ER positivo, estágio I de câncer de mama que foram submetidas a mastectomia parcial para receber apenas tamoxifen ou tamoxifen mais terapia de radiação adjuvante. A taxa de recorrência locorregional foi de 1% no grupo que recebeu tanto tamoxifen como radioterapia e 4% no grupo que recebeu apenas tamoxifen (p < 0,001), mas não houve diferença na sobrevida global ou recorrência distante da doença. Em contraste, um estudo com mais de 1800 mulheres encontrou uma maior taxa de morte em pacientes que não receberam terapia de radiação adjuvante após mastectomia parcial. Este último estudo, entretanto, incluiu mulheres com 65 anos ou mais com doença dos estágios I e II. As diretrizes atuais da National Comprehensive Cancer Network afirmam que a terapia com radiação adjuvante pode ser omitida em pacientes mais velhos selecionados. Em nossa instituição, todas as mulheres com 70 anos ou mais que se submetem à mastectomia parcial são vistas pelos oncologistas de radiação e uma decisão multidisciplinar é tomada.

Quimioterapia sistêmica parece proporcionar às mulheres idosas o mesmo benefício que nas mulheres mais jovens, e resultados mais pobres têm sido relatados para pacientes em que a quimioterapia é omitida . Apesar disso, a maioria dos estudos relata que pacientes idosas recebem menos citotoxicoterapia do que as mulheres mais jovens . Poucos dos nossos pacientes receberam quimioterapia sistêmica. Em relação aos tumores com características de alto risco, apenas 36% das pacientes com câncer de mama “triplo negativo” receberam quimioterapia adjuvante, e apenas 1 paciente com um câncer Her-2neu-amplificado recebeu trastuzumabe. As razões para as baixas taxas de uso de quimioterapia sistêmica são provavelmente multifatoriais. Os regimes de quimioterapia padrão podem expor pacientes idosos ao aumento da morbidade com menos benefícios quando comparados com os seus homólogos mais jovens. O desvio das diretrizes de tratamento padrão pode ser resultado da co-morbidade e/ou preferências do paciente também . Embora tenhamos observado uma baixa taxa de uso de quimioterapia sistêmica em nossos pacientes idosos, apenas 4,5% desenvolveram doença metastática. Assim, outros fatores do paciente não prontamente evidentes nos dados disponíveis do paciente e do tumor podem ter resultado na omissão da quimioterapia sistêmica e/ou do trastuzumabe secundária à percepção de menor risco de recidiva à distância.

Limitações deste estudo incluem sua natureza retrospectiva e seu potencial de viés de seleção. Incluímos apenas pacientes que foram submetidos a terapia cirúrgica e foram registrados em nosso banco de dados cirúrgicos. Não sabemos quantos pacientes idosos com co-morbidades significativas ou potencialmente fatais não foram tratados. Também não sabemos quantos pacientes idosos podem ter sido tratados apenas com terapia endócrina. Também não temos informações para muitos pacientes sobre os motivos pelos quais várias opções de tratamento cirúrgico ou adjuvante foram realizadas e/ou omitidas. Os fatores individuais envolvidos nestes complexos processos de decisão cirúrgica não foram discerníveis nos dados existentes. Além disso, o longo período de tempo durante o qual os pacientes foram tratados poderia contribuir para os resultados, uma vez que foram observadas melhorias na quimioterapia e na terapia hormonal ao longo do tempo. Não conseguimos controlar as mudanças nas recomendações de tratamento que ocorreram durante o período de estudo, como o uso de SLNB para estadiamento axilar e de trastuzumab para tumores her-2 neu amplificados. Finalmente, isto representa uma única experiência institucional com uma coorte relativamente pequena de pacientes e os resultados são difíceis de extrapolar para outros dados populacionais.

Em resumo, há discordância na literatura em relação à biologia, história natural e tratamento ideal do câncer de mama em mulheres idosas. Nossos dados mostram que as mulheres idosas tratadas em nossa instituição apresentam doença positiva em estágio inicial, ER, mesmo quando a maioria é sintomática no diagnóstico. Para as mulheres submetidas à terapia cirúrgica, foi observada uma ressecção cirúrgica mais extensa. Embora a terapia endócrina tenha sido utilizada em quase todos os pacientes elegíveis, uma minoria de pacientes elegíveis recebeu radiação adjuvante, quimioterapia sistêmica e/ou trastuzumab. Em geral, a mortalidade específica do câncer de mama foi baixa em nossa população idosa. Pesquisas institucionais futuras focarão na padronização de algoritmos de tratamento cirúrgico para mulheres idosas com câncer de mama. Estudos randomizados controlados são necessários para determinar estratégias ótimas de tratamento multidisciplinar para mulheres de idade avançada.