Ud over den grove ubalance af stammen forårsaget af skoliosen er den betydelige lokale ubalance af kroppen også den primære årsag til, at patienten søger behandling. Behandlingen af skoliose er blevet væsentligt forbedret i løbet af de seneste år på grund af fremskridt inden for spinal instrumentering og kirurgiske procedurer. Og den største bekymring i forbindelse med behandlingen er stadig, hvordan man i øjeblikket opnår bruttobalance i stammerne, men de lokale kropslige ubalancer som f.eks. ubalance i skulderen skal også være genstand for opmærksomhed fra rygkirurgens side. Selv om kirurgen opnår en fremragende bruttobalance i form af radiologisk vurdering, kan der stadig være ubalance i skulderen, selv om kirurgen opnår en fremragende bruttobalance. Asymmetrisk skulder er mere sandsynlig at finde i det kosmetiske udseende end barberryggen, når patienten er klædt på, hvilket kan forværre den samlede patienttilfredshed betydeligt. Vi mente, at operationen til korrektion af rygdeformitet ikke kun bør fokusere på simpel rygfusion, men også bør søge at rekonstruere det æstetiske udseende af skoliosepatienten. Det er vores erfaring, at der bør opnås tre æstetiske balancer efter korrektionsoperationen: skulderbalance, rygbalance og bækkenbalance. Begrebet med de tre æstetiske balancer, som vores afdeling har foreslået, betyder, at der ikke skal være nogen synlige forhøjede skuldre, barberblade i ryggen og et skævt bækken efter en deformitetsoperation, hvorved man opnår det bedste æstetiske udseende for skoliosepatienter. Derfor er det af stor betydning for patienter med ubalancerede skuldre efter rygdeformitetskirurgi at opnå skulderbalance. Der er imidlertid begrænset forskning med fokus på den resterende ubalance af skulderen på verdensplan lige nu. Korrektion af forhøjede skuldre er stadig primært koncentreret om patienter med med medfødt Sprengel-deformitet. Den kosmetiske misdannelse og forringelse af skulderabduktion er de to største problemer hos patienter med Sprengel-deformitet, som skyldes hypoplastisk skulderblad. I øjeblikket har konservativ behandling vist sig at være ineffektiv i forbindelse med denne deformitet. Derfor er der blevet udviklet flere kirurgiske procedurer for at løse disse problemer, herunder Woodward-proceduren og Green-proceduren, som er de to klassiske kirurgiske teknikker til behandling af Sprengels deformitet . Ulemperne ved Greens kirurgiske procedure er bl.a. det store traume, den skade på plexus brachialis, der kan opstå som følge af overdreven strækning under operationen, og den begrænsede rækkevidde af skulderbevægelsen, der kan opstå som følge af løsrivelse af musklerne. Selv om Woodwards kliniske effektivitet er bedre end Green’s procedure, er der stadig nogle ulemper som f.eks. krav om ekstra ekstern fiksering postoperativt og korrektionstab over tid . Derfor er det nødvendigt at søge en ny procedure med mindre traumer, enkel operation, pålidelig korrektionseffekt og uden forringelse af skulderens bevægelsesfunktion for at løse den resterende ubalance i skulderen efter korrektionskirurgi.

I den scapuloplastikprocedure, der foreslås af vores afdeling, mobiliseres den forhøjede scapula distalt til omtrent samme niveau som den kontralaterale scapulær rygsøjle og fikseres på samme side af titanstangen med normal sutur af senerne. Fordelene ved denne operation er bl.a. kort operationstid, mindre blødning, intet behov for særligt udstyr og begrænsede skader på musklerne omkring scapula. Vi syede den nederste mediale vinkel af skulderbladets muskelskede, som hovedsageligt består af musculus subscapularis og musculus infraspinatus, fast til titanstangen for at fastholde skulderbladets nye position. Den subscapulære muskel, der ligger under skulderbladet, er innerveret af subscapulære nerver og bidrager hovedsagelig til skulderleddets adduktion, indre rotation og posteriore ekstension. Infraspinatus-musklen, som optager den største del af den infraspinøse fossa, er innerveret af nervus suprascapularis og virker hovedsagelig på abduktion og ekstern rotation af skulderleddet. Adduktion, intern rotation, extension og ekstern rotation af skulderleddet påvirkes dog også af teres major og teres minor. Derfor har fastgørelse af muskelskeden af den delvise subscapulære muskel og infraspinatusmusklen distalt til titanstangen kun en ringe virkning på skulderleddets bevægelsesfunktion. Falla og Kibler et al. rapporterede, at trapezius, rhomboiderne og levator scapulae spiller en vigtig rolle i den scapulære bevægelighed og opretholder dens stabilitet. Vores procedure forringede heller ikke trapezius, rhomboiderne eller levator scapulae. Der er derfor ingen negativ virkning på scapulaens fleksion, ekstension, adduktion og abduktion. Vores resultater viste også, at der ikke er nogen signifikant forringelse af skulderens bevægelsesomfang med hensyn til fleksion, ekstension, abduktion og adduktion i løbet af 2 års opfølgning.

Der er stadig uenighed om kriterierne for skulderbalance. Skulderhøjdeforskellen større end 1 cm defineres for det meste som skulderubalance, mens skulderhøjdeforskellen > 2 cm anses for at være åbenlyst ubalanceret . Akel et al. fandt, at skulderhøjdeforskellen ≤ 1,5 cm kunne forekomme hos normale unge . Desuden foreslog nogle forskere, at den asymmetriske skulderhøjde kunne bemærkes visuelt, når højdeforskellen er større end 0,5 cm . De mente derfor, at forskellen i skulderhøjde bør ligge inden for 0,5 cm for at opnå den ideelle skulderbalance. I den foreliggende undersøgelse viste vi, at den scapuloplastik, der anvendes i vores afdeling, kan reducere SVD betydeligt og forbedre det kosmetiske udseende hos alle patienterne. SVD blev kontrolleret inden for 1 cm postoperativt og ved den sidste opfølgning. Desuden havde 66,7 % (14/21) af patienterne en SVD på mindre end 0,5 cm ved den sidste opfølgning, hvilket opnåede det bedste æstetiske kosmetiske udseende.

Begrebet proximal thorakal kurve blev først foreslået af Ponseti et al. i 1950. Indikationerne for proximal thorakal kurvefusion og valget af den øverste instrumenterede ryghvirvel er dog stadig kontroversielle, mens korrektion af hovedkrumningen er omstridt. I øjeblikket mener man, at ubalancen i skulderen er tæt forbundet med den proximale thorakale kurve, og valget af den øverste fusionshvirvel i denne region har en direkte indvirkning på skulderbalancen og det kosmetiske udseende hos de patienter, der har gennemgået en deformitetskorrektionskirurgi. Suk et al. rapporterede, at idiopatisk thorakal skoliose med en proximal thorakal kurve på mere end 25° og en vandret eller hævet venstre skulder bør behandles med fusion af den øvre thorakale kurve; ellers kan det føre til postoperativ ubalance i skulderen. Nogle undersøgelser har imidlertid vist, at selv om kirurgen kan opnå en vellykket korrektion af den proximale thorakale krumning, kan der stadig være ubalance i skulderen uanset omfanget af Cobb-vinkelkorrektionen, hvilket kan forværre resultatet af operationen betydeligt . Qiu et al. påpegede også, at der var en høj risiko for postoperativ ubalance i skulderen, når patienten havde en hævet venstre skulder, lav fleksibilitet i den øvre thorakale kurve og stor Cobb-vinkel i hovedkrumningen før operationen. Ifølge vores undersøgelse kan scapuloplastikoperation endelig opnå skulderbalance hos patienter, der stadig har ubalance i skulderen efter fusion af den øvre thorakale kurve, hvilket ville forbedre det kosmetiske udseende og patienttilfredsheden.

Den alvorligste komplikation ved scapuloplastik er den brachiale plexusskade som følge af inferiør forskydning af scapula. Nogle forskere fandt, at børn, der er 8 år og ældre, er mere tilbøjelige til at få en brachialplexusskade på grund af den meget begrænsede elasticitet af anatomien. Alle 21 patienter (> 8 år) i vores undersøgelse havde imidlertid ingen brachialplexusskade, hvilket hovedsagelig skyldes, at vi gradvist mobiliserede scapula distalt med en blid kraft og anvendte intraoperativ somatosensorisk fremkaldt potentialeovervågning under traktionsprocessen .

Denne undersøgelse har også begrænsninger. Prøvestørrelsen var relativt lille og fra et enkelt center. Desuden lider retrospektive undersøgelser af en række iboende begrænsninger som f.eks. udvælgelsesbias. Desuden kan scapuloplastikoperationen have en “loftseffekt”, hvilket betyder, at den forhøjede scapula kun kunne mobiliseres maksimalt 5 cm for at opnå skulderbalance i vores erfaring. Derfor er patienter med en skulderforskel på mere end 5 cm (Cavendish-score 4 point) ikke indiceret til scapuloplastikoperation. Vi ville finde ud af en anden metode til at behandle sådanne patienter i fremtiden.