側弯症による総幹部のアンバランスに加えて、著しい局所体のアンバランスも患者が治療を受ける最大の理由であります。 脊柱側弯症の治療は、脊椎器具や外科手術の進歩により、ここ数年でかなり改善されました。 しかし、肩のアンバランスのような局所的な体のアンバランスも、脊椎外科医にとって注意を払う必要があります。 さらに、たとえ外科医がX線評価の面で優れた総体的なバランスを達成したとしても、肩のアンバランスは依然として残る可能性があります。 肩の非対称性は、着衣時の背中のカミソリ負けよりも美容上の見栄えが悪くなり、患者全体の満足度を著しく低下させる可能性があります。 私たちは、脊椎変形矯正手術は単純な脊椎固定術に焦点を当てるだけでなく、脊柱側弯症患者の美的外観を再構築することを目指すべきだと考えています。 私たちの経験では、矯正手術後に達成すべき美的外観のバランスは、肩のバランス、背中のバランス、骨盤のバランスの3つであると考えます。 当科が提唱する3つの美的外観バランスとは、変形手術後に肩の盛り上がり、背中のカミソリ負け、骨盤の傾きが見られず、側弯症患者の最高の美的外観を達成することを意味します。 したがって、脊柱変形手術後に肩のバランスが崩れた患者さんにとって、肩のバランスを整えることは大きな意義があります。 しかし、今現在、世界的に見ても残存する肩のアンバランスに焦点を当てた研究は限られています。 また、挙上肩の矯正は、主に先天性Sprengel奇形患者に集中しているのが現状です。 肩甲骨の低形成に起因するSprengel奇形では、美容上の奇形と肩の外転障害が2大問題とされており、肩甲骨の低形成に起因するSprengel奇形では、美容上の奇形と肩の外転障害が2大問題とされています。 現在、この変形には保存的治療が有効でないことが証明されています。 そこで、これらの問題を解決するために、Sprengel変形に対する古典的な手術法であるWoodward手術とGreen手術を含むいくつかの手術法が開発されました。 Green手術法の欠点は、大きな外傷、手術中の過度の伸展による腕神経叢損傷、筋の剥離による肩の可動域の制限などが挙げられます。 Woodwardの臨床効果はGreenの術式より優れていますが、術後の追加外固定が必要であったり、経年的に矯正力が低下するなどのデメリットもあります。

当科が提案する肩甲骨形成術は、挙上した肩甲骨を遠位で対側の肩甲棘とほぼ同じ高さまで移動させ、チタンロッドの同じ側で通常の腱縫合により固定する方法です。 この手術の利点は、手術時間が短いこと、出血が少ないこと、特別な器具を必要としないこと、肩甲骨周囲の筋肉の障害が限定的であることです。 肩甲骨の新しい位置をしっかり固定するために、肩甲下筋と棘下筋を主体とした肩甲骨の筋鞘の下内角をチタンロッドに縫合しました。 肩甲骨の下にある肩甲下筋は、肩甲下神経に支配され、主に肩関節の内転、内旋、後伸展に寄与しています。 棘下筋は棘下窩の主要部を占め、肩甲上神経によって支配され、主に肩関節の外転と外旋に作用する。 しかし、肩関節の内転、内旋、伸展、外旋は、大腿骨と小腿骨の影響も受けます。 したがって、肩甲下筋と棘下筋の一部の筋鞘を遠位でチタンロッドに固定しても、肩関節の運動機能にはほとんど影響がない。 Falla、Kiblerらは僧帽筋、菱形筋、肩甲挙筋が肩甲骨の運動に大きな役割を果たし、その安定性を保っていると報告しています。 我々の施術でも僧帽筋、菱形筋、肩甲挙筋は損なわれていない。 したがって、肩甲骨の屈曲、伸展、内転、外転に悪影響を及ぼすことはない。 また、2年間の追跡調査においても、屈曲、伸展、外転、内転の肩関節可動域に有意な悪化は見られなかった。

肩のバランスの基準については、まだ論争があるようである。 肩の高さの差が1cm以上であれば、ほとんどが肩のバランスが悪いと定義され、肩の高さの差が2cm未満であれば、明らかにバランスが悪いと考えられている 。 アケルらは、肩の高さの差≦1.5cmは正常な青年に存在する可能性があることを発見した 。 また、肩の高さが0.5cmを超えると視覚的に非対称であることがわかるとする研究者もいる。 そのため，理想的な肩のバランスを保つためには，肩の高さの差は 0.5cm 以内であるべきであると考えられている。 本研究では、当科で採用している肩甲骨形成術により、全患者のSVDを有意に減少させ、美容的外観を向上させることができることを示した。 SVDは術後および最終フォローアップ時に1cm以内にコントロールされていた。 さらに、66.7%(14/21)の患者は最終フォローアップ時にSVDが0.5cm以下となり、最高の美容的外観を達成した。

胸郭近位曲線の概念は、1950年にPonsetiらによって初めて提唱された。 しかし、胸郭近位部曲線の固定術の適応や、器具を装着する上位椎骨の選択については、主曲線の矯正を行う一方で、未だに議論の余地がある。 現在、肩のアンバランスは胸郭近位曲線と密接な関係があり、この領域の上部固定椎骨の選択は変形矯正手術を受けた患者の肩のバランスと美容的外観に直接影響を及ぼすと考えられています。 Sukらは、特発性胸部脊柱管狭窄症で近位胸椎カーブが25°以上あり、左肩が水平または隆起している場合は、上部胸椎カーブの固定術を行うべきである、さもなければ、術後の肩のアンバランスを招く恐れがあると報告しています。 しかし、いくつかの研究では、胸椎近位部湾曲の矯正が成功しても、Cobb角の矯正量に関係なく肩のアンバランスが残り、手術成績が著しく悪化することが示されている 。 Qiuらも、術前に左肩が上がっている、上部胸椎曲線の柔軟性が低い、主曲線のCobb角が大きいなどの症例では、術後の肩のアンバランスのリスクが高いことを指摘している。 肩甲骨形成術の最も深刻な合併症は、肩甲骨の下方変位による腕神経叢の損傷です。 一部の研究者は、8歳以上の子供は解剖学的弾力性が非常に限られているため、腕神経叢損傷になる可能性が高いことを発見しました。 しかし、本研究では21名（8歳未満）全員に腕神経叢損傷を認めなかった。これは主に、肩甲骨を遠位に優しい力で徐々に移動させ、牽引過程では術中の体性感覚誘発電位モニタリングを行ったためである

本研究にも限界がある。 サンプルサイズは比較的小さく、単一施設からのものであった。 また，レトロスペクティブな研究は，選択バイアスのような多くの固有の限界に悩まされる。 さらに、肩甲骨形成術には「天井効果」があるかもしれない。つまり、私たちの経験では、肩のバランスを取るために、高くなった肩甲骨は最大で5cmしか動かせなかったのだ。 したがって、肩甲骨の差が5cm以上ある患者さん（Cavendishスコア4点）は、肩甲骨形成術の適応にはなりません。 今後、このような患者さんには別の方法を考えていきたいと思います

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