Skolioosin aiheuttaman törkeän runko-osien epätasapainon lisäksi merkittävä paikallinen vartalon epätasapainon häiriö on myös ensisijainen syy, jonka vuoksi potilas hakeutuu hoitoon. Skolioosin hoito on parantunut huomattavasti viime vuosina selkärangan instrumenttien ja kirurgisten toimenpiteiden kehittymisen ansiosta. Hoidon päähuolenaiheena on edelleen se, miten tällä hetkellä saavutetaan karkea runkotasapaino, mutta selkärankakirurgin on kiinnitettävä huomiota myös kehon paikalliseen epätasapainoon, kuten olkapään epätasapainoon. Vaikka kirurgi saavuttaisikin erinomaisen bruttovartalotasapainon radiologisen arvioinnin perusteella, olkapään epätasapaino voi silti säilyä. Epäsymmetrinen olkapää näkyy todennäköisemmin kosmeettisessa ulkonäössä kuin partaveitsi selässä, kun potilas pukeutuu, mikä voi huonontaa merkittävästi potilastyytyväisyyttä. Uskoimme, että selkärangan epämuodostuman korjausleikkauksessa ei pitäisi keskittyä vain yksinkertaiseen selkärangan fuusioon, vaan olisi myös pyrittävä palauttamaan skolioosipotilaan esteettinen ulkonäkö. Kokemuksemme mukaan korjausleikkauksen jälkeen olisi saavutettava kolme esteettisen ulkonäön tasapainoa: olkapäiden tasapaino, selän tasapaino ja lantion tasapaino. Osastomme ehdottama kolmen esteettisen ulkonäön tasapainon käsite tarkoittaa, että deformiteettileikkauksen jälkeen ei olisi näkyvää kohonnutta olkapäätä, partaveitsenterävää selkää eikä kallistunutta lantiota, jolloin skolioosipotilaiden paras esteettinen ulkonäkö saavutettaisiin. Siksi olkapäiden tasapainon saavuttamisella on suuri merkitys potilaille, joilla on epätasapainoiset olkapäät selkärangan epämuodostumaleikkauksen jälkeen. Maailmanlaajuisesti on kuitenkin tällä hetkellä vain vähän tutkimuksia, joissa keskitytään jäljellä olevaan hartioiden epätasapainoon. Koholla olevien olkapäiden korjaaminen keskittyy edelleen pääasiassa potilaisiin, joilla on synnynnäinen Sprengelin epämuodostuma. Kosmeettinen epämuodostuma ja olkapään abduktion heikkeneminen ovat kaksi tärkeintä ongelmaa Sprengelin epämuodostumapotilailla, jotka johtuvat hypoplastisesta lapaluussa. Tällä hetkellä konservatiivinen hoito on osoittautunut tehottomaksi tämän epämuodostuman suhteen. Siksi näiden ongelmien ratkaisemiseksi on kehitetty useita kirurgisia menetelmiä, kuten Woodwardin ja Greenin kirurgiset toimenpiteet, jotka ovat kaksi klassista leikkaustekniikkaa Sprengelin epämuodostuman hoidossa. Greenin kirurgisen toimenpiteen haittapuolia ovat suuri trauma, leikkauksen aikana tapahtuvan liiallisen venytyksen aiheuttama plexus brachialis -vamma ja hartian liikelaajuuden rajoittuneisuus, joka voi johtua lihasten irtoamisesta. Vaikka Woodwardin menetelmän kliininen tehokkuus on parempi kuin Greenin menetelmän, siihen liittyy silti joitakin haittoja, kuten ylimääräisen ulkoisen kiinnityksen tarve leikkauksen jälkeen ja korjauksen häviäminen ajan myötä. Siksi on tarpeen etsiä uusi menettely, jossa on vähemmän traumoja, yksinkertainen operaatio, luotettava korjausvaikutus ja joka ei heikennä olkapään liikkeen toimintaa, jotta olkapään jäännösepätasapaino voidaan korjata korjausleikkauksen jälkeen.

Osastomme ehdottamassa scapuloplastiassa koholla oleva lapaluu mobilisoidaan distaalisesti suunnilleen samalle tasolle kuin kontralateraalinen lapaluun selkäranka, ja se kiinnitetään titaanitangon samalle puolelle tavallisella jänneompeleella. Tämän leikkauksen etuja ovat lyhyt leikkausaika, vähäisempi verenvuoto, ei tarvita erikoisvälineitä ja lapaluuta ympäröivien lihasten vajaatoiminta on vähäistä. Ompelimme lapaluun lihastupen inferiorisen mediaalisen kulman, joka koostuu pääasiassa subscapulaarilihaksesta ja infraspinatus-lihaksesta, kiinni titaanisauvaan, jotta lapaluun uusi asento säilyisi tukevasti. Lapaluun alapuolella olevaa lanneselkälihasta hermottavat lanneselkälihashermot, ja se vaikuttaa pääasiassa olkanivelen adduktioon, sisärotaatioon ja posterioriseen ekstensioon. Infraspinatus-lihas, joka sijaitsee infraspinous fossan pääosassa ja jota hermottaa suprascapularishermo, vaikuttaa pääasiassa olkanivelen abduktioon ja ulkokiertoon. Teres major ja teres minor vaikuttavat kuitenkin myös olkanivelen adduktioon, sisäkiertoon, ekstensioon ja ulkokiertoon. Näin ollen osittaisen subscapularis-lihaksen ja infraspinatus-lihaksen lihastupen kiinnittämisellä distaalisesti titaanisauvaan on vain vähän vaikutusta olkanivelen liikkeen toimintaan. Falla ja Kibler ym. raportoivat, että trapeziuksella, rhomboideuksella ja levator scapulae -lihaksella on merkittävä rooli lapaluun liikkuvuudessa ja että ne ylläpitävät sen vakautta. Meidän toimenpiteemme ei myöskään heikentänyt trapeziuksen, rhomboidien tai levator scapulan toimintaa. Näin ollen lapaluun fleksioon, ekstensioon, adduktioon ja abduktioon ei ole negatiivista vaikutusta. Tuloksemme osoittivat myös, että olkapään liikelaajuus ei ole merkittävästi heikentynyt fleksion, ekstensioon, abduktioon ja adduktioon nähden kahden vuoden seurannassa.

Olkapään tasapainon kriteereistä on edelleen kiistaa. Yli 1 cm:n olkapään korkeusero määritellään useimmiten olkapään epätasapainoksi, kun taas > 2 cm:n olkapään korkeuseron katsotaan olevan selvästi epätasapainossa . Akel et al. havaitsivat, että olkapään korkeusero ≤ 1,5 cm voi esiintyä normaaleilla nuorilla . Lisäksi jotkut tutkijat ehdottivat, että epäsymmetrinen olkapään korkeus voitaisiin havaita visuaalisesti, kun korkeusero on yli 0,5 cm. Siksi he uskoivat, että olkapäiden korkeuseron tulisi olla 0,5 cm:n sisällä, jotta olkapäiden tasapaino olisi ihanteellinen. Tässä tutkimuksessa osoitimme, että osastollamme käytetyllä scapuloplastialla voidaan merkittävästi vähentää SVD:tä ja parantaa kaikkien potilaiden kosmeettista ulkonäköä. SVD oli hallinnassa 1 cm:n sisällä postoperatiivisesti ja viimeisessä seurannassa. Lisäksi 66,7 %:lla (14/21) potilaista SVD oli viimeisessä seurannassa alle 0,5 cm, jolloin saavutettiin paras esteettinen kosmeettinen ulkonäkö.

Proksimaalisen rintakehän käyrän käsitettä ehdottivat ensimmäisen kerran Ponseti et al. vuonna 1950. Silti proksimaalisen rintakehän kaarteen fuusion indikaatiot ja ylemmän instrumentoitavan nikaman valinta ovat edelleen kiistanalaisia pääkaarteen korjauksen yhteydessä. Tällä hetkellä uskotaan, että olkapään epätasapaino liittyy läheisesti rintakehän proksimaaliseen kaarevuuteen, ja ylemmän fuusionikaman valinnalla tällä alueella on suora vaikutus olkapään tasapainoon ja epämuodostuman korjausleikkauksen läpikäyneiden potilaiden kosmeettiseen ulkonäköön. Suk ym. raportoivat, että idiopaattinen rintakehän skolioosi, jonka proksimaalinen rintakehän käyrä on yli 25° ja jossa vasen olkapää on tasainen tai koholla, olisi hoidettava fuusioimalla ylempi rintakehän käyrä; muutoin se voi johtaa leikkauksen jälkeiseen olkapään epätasapainoon. Jotkin tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että vaikka kirurgi saisi onnistuneesti korjattua rintakehän proksimaalisen kaarevuuden, olkapään epätasapaino voi silti säilyä riippumatta Cobbin kulman korjauksen määrästä, mikä voi huonontaa merkittävästi leikkauksen lopputulosta. Qiu ym. huomauttivat myös, että leikkauksen jälkeisen olkapään epätasapainon riski on suuri, kun potilaan vasen olkapää on koholla, rintakehän yläosan kaarevuus on heikko ja pääkaarteen Cobb-kulma on suuri ennen leikkausta. Tutkimuksemme mukaan lapaluunleikkauksella voidaan lopulta saavuttaa olkapään tasapaino potilailla, joilla on edelleen olkapään epätasapaino rintakehän yläkaaren fuusion jälkeen, mikä parantaisi kosmeettista ulkonäköä ja potilastyytyväisyyttä.

Lapaluunleikkauksen vakavin komplikaatio on lapaluun inferiorisiirtymästä johtuva plexus brachialis -vamma. Jotkut tutkijat havaitsivat, että 8-vuotiaat ja sitä vanhemmat lapset kärsivät todennäköisemmin plexus brachialis -vammasta, koska anatomian elastisuus on hyvin rajallinen. Kaikilla tutkimuksemme 21 potilaalla (> 8-vuotiaat) ei kuitenkaan ollut brachial plexus -vammaa, mikä johtui pääasiassa siitä, että mobilisoimme lapaluuta asteittain distaalisesti lempeällä voimalla ja käytimme intraoperatiivista somatosensorisen evokoidun potentiaalin seurantaa vetoprosessin aikana.

Tässä tutkimuksessa on myös rajoituksia. Otoskoko oli suhteellisen pieni ja yhdestä keskuksesta. Myös retrospektiiviset tutkimukset kärsivät useista luontaisista rajoituksista, kuten valintaharhasta. Lisäksi lapaluunleikkauksella saattaa olla ”kattovaikutus”, mikä tarkoittaa, että koholla olevaa lapaluuta voitiin kokemuksemme mukaan mobilisoida maksimissaan vain 5 cm olkapään tasapainon saavuttamiseksi. Sen vuoksi potilaat, joiden olkapääero on yli 5 cm (Cavendishin pistemäärä 4 pistettä), eivät ole oikeutettuja lapaluunleikkaukseen. Keksimme tulevaisuudessa toisen menetelmän tällaisten potilaiden hoitamiseksi.