US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.
Infektionen der ableitenden Harnwege (UTI) betreffen jedes Jahr etwa 2,4 % bis 2,8 % der Kinder in den Vereinigten Staaten und sind für fast 1,1 Millionen Arztbesuche pro Jahr verantwortlich.1 Die Krankenhauskosten für pädiatrische Patienten mit Pyelonephritis (Niereninfektion) belaufen sich in den USA auf mehr als 180 Millionen US-Dollar pro Jahr.1 Die Diagnose einer UTI kann schwierig sein, da kleine Kinder oft mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, schlechter Mundaufnahme, Erbrechen oder Reizbarkeit auftreten. Im Gegensatz zu Erwachsenen können Kinder als Folge einer akuten Infektion Nierenvernarbungen und Bluthochdruck entwickeln. Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung einer ersten oder wiederkehrenden Infektion spielt eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von Folgeerkrankungen. Viele Patienten können mit oralen Antibiotika behandelt werden; bei Kleinkindern, Schwerkranken oder solchen, die orale Medikamente nicht vertragen, sollte jedoch eine intravenöse Antibiotikabehandlung in Betracht gezogen werden.
Epidemiologie
Die tatsächliche Inzidenz pädiatrischer Harnwegsinfektionen ist schwer zu bestimmen, da die Diagnose durch die Auswahl der Patienten, die Methode der Urinsammlung und die verwendeten Labortests beeinflusst wird. Zu den wichtigsten Variablen, die die Prävalenz beeinflussen, gehören das Alter und das Geschlecht des Patienten. Frühgeborene und Säuglinge mit geringem Geburtsgewicht weisen eine höhere Rate an Harnwegsinfektionen auf als ausgewachsene Säuglinge. In den ersten sechs Lebensmonaten ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion bei unbeschnittenen Jungen 10- bis 12-mal höher; in allen anderen Altersgruppen sind Mädchen jedoch anfälliger für eine Harnwegsinfektion.2,3 Bei Kindern im Alter von 1 bis 5 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit einer ersten symptomatischen Infektion am größten, wobei die Inzidenz bei Mädchen in dieser Altersgruppe zwischen 1 und 3 % liegt. Bei Mädchen im Alter von 6 bis 16 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit einer Harnwegsinfektion zehnmal höher als bei Jungen, und im Erwachsenenalter steigt die Häufigkeit auf etwa 10 %.2,3 Bemerkenswert ist, dass afroamerikanische Mädchen im Vergleich zu Mädchen anderer Rassen eine niedrigere Rate an Harnwegsinfektionen aufweisen.2
Wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei jungen Mädchen sind häufig, wobei das größte Risiko innerhalb der ersten Monate nach einer Infektion besteht. Etwa 75 % der kaukasischen und 50 % der afroamerikanischen Mädchen im Schulalter erleiden innerhalb der ersten drei Jahre nach ihrer Erstinfektion ein erneutes Auftreten einer Harnwegsinfektion, verglichen mit einem Drittel aller männlichen Jugendlichen.4
Erreger
Der häufigste Erreger von Harnwegsinfektionen bei Kindern ist Escherichia coli, der für fast 80 % der Gesamtinfektionen und >90 % der Erstinfektionen bei ambulanten Patienten verantwortlich gemacht wird.5 Es ist bekannt, dass weitere Erreger wie Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp und Enterococcus sp Harnwegsinfektionen verursachen. Bei Patienten mit Anomalien der Harnwege oder einem geschwächten Immunsystem können auch weniger virulente Organismen wie Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae und Streptokokken der Gruppe B die Ursache sein. Pilzbedingte Harnwegsinfektionen werden am häufigsten durch Candida albicans verursacht, insbesondere bei Patienten, bei denen vor kurzem Instrumente in den Harnwegen eingesetzt wurden.6 Die meisten Harnwegsinfektionen bei sexuell aktiven Frauen werden durch E. coli oder Staphylococcus saprophyticus verursacht. Zu den häufigsten nosokomialen Erregern gehören E. coli, C. albicans und P. aeruginosa.7 Die Wiederherstellung von Staphylococcus aureus aus dem Urin deutet normalerweise auf eine hämatogene Ausbreitung der Infektion hin, z. B. einen Nierenabszess, eine Osteomyelitis oder eine Bakteriämie.
Risikofaktoren
Die Fähigkeit, die Blase zu entleeren, ist der wichtigste Mechanismus gegen eine Infektion; daher ist eine Behinderung des normalen Urinflusses bei Kindern prädisponiert für eine Harnwegsinfektion. Kinder mit neurogener Blase, Detrusor-Sphinkter-Dyssnergie und anderen Harnwegsanomalien haben ein erhöhtes Risiko, eine Harnwegsinfektion zu entwickeln. Auch Diabetes mellitus, häufiger Geschlechtsverkehr, Schwangerschaft oder ein geschwächtes Immunsystem prädisponieren für eine Harnwegsinfektion. Darüber hinaus zeigen Studien, dass eine kürzlich erfolgte Einnahme von Antibiotika, das Vorhandensein eines Dauerkatheters oder eine familiäre Vorgeschichte mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen das Risiko erhöhen kann. Zu den Risikofaktoren, die Männer für eine Harnwegsinfektion prädisponieren, gehören ein Alter von <8 Monaten und die Unbeschnittenheit. Die Beschneidung verringert die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen nachweislich um das fast 10-fache.8 Der vesikoureterale Reflux (VUR), der Rückfluss von Urin aus der Blase in den Harnleiter, kann durch das Eindringen von infiziertem Urin in die Niere zu Pyelonephritis und Nierenvernarbung führen.7
Klassifikation
Die funktionelle Klassifikation teilt eine Infektion in eine erste und eine wiederkehrende ein. Wiederkehrende Infektionen können weiter unterteilt werden in nicht behobene Bakteriurie (alle Kulturen sind positiv für denselben Organismus), bakterielle Persistenz (gleichbleibend positive und negative Kulturen von demselben Organismus) und Reinfektion (positive und negative Kulturen von verschiedenen Organismen). Die meisten Harnwegsinfektionen bei Kindern klingen ab; eine unangemessene Antibiotikatherapie, mangelnde Compliance, Malabsorption und resistente Organismen können jedoch zu einer unbehandelten Bakteriurie führen. Eine bakterielle Persistenz ist häufig bei Patienten mit anatomischen Anomalien oder Fremdkörpern zu beobachten, da der Urin durch die Behandlung zwar sterilisiert wird, die nachfolgenden Kulturen jedoch weiterhin vom selben Organismus stammen. Eine Reinfektion kann durch eine periurethrale Besiedlung oder die Entwicklung einer Fistel zwischen Harntrakt und Magen-Darm-Trakt verursacht werden. Gelegentlich ist die Entfernung des Fremdkörpers oder ein chirurgischer Eingriff zur Korrektur einer Anomalie erforderlich, um eine bakterielle Persistenz oder Reinfektionen zu beheben.7
Klinische Darstellung
Eine Harnwegsinfektion ist das Vorhandensein eines Krankheitserregers in Niere, Harnleiter, Blase und/oder Harnröhre. Patienten mit einer Zystitis weisen Symptome des unteren Harntrakts (Harndrang, Dysurie und Häufigkeit) auf, die durch eine Entzündung der Blasenschleimhaut verursacht werden. Patienten mit Pyelonephritis zeigen Symptome des oberen Harntrakts (hohes Fieber, Bauch- und/oder Flankenschmerzen), die durch eine Entzündung des Nierenparenchyms verursacht werden.7
Kinder mit einer Harnwegsinfektion zeigen in der Regel nicht die klassischen Anzeichen und Symptome, die bei Erwachsenen häufig auftreten, und diese variieren je nach Alter des Patienten. Säuglinge im Alter von <3 Monaten zeigen häufig unspezifische Symptome wie Fieber, Schwierigkeiten beim Füttern, Erbrechen, Reizbarkeit, Lethargie, übelriechenden Urin und Gelbsucht.9-11 Kinder im Alter von 3 Monaten bis 2 Jahren weisen jedoch häufig Symptome auf, die sich eher auf die Harnwege beziehen, wie z. B. trüber oder übelriechender Urin, erhöhte Harnfrequenz oder Hämaturie, mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Erbrechen, Anorexie und Gedeihstörung.7 Kinder im Alter von 2 bis 5 Jahren zeigen am häufigsten Bauchschmerzen und Fieber. Bei Kindern >5 Jahren treten eher Symptome wie Dysurie, erhöhte Harnfrequenz und Harndrang auf.12
Diagnose
Die Isolierung eines Erregers aus einer Urinkultur ist für die endgültige Diagnose einer Harnwegsinfektion unerlässlich.13 Die Urinkultur sollte vor der Einleitung einer antimikrobiellen Therapie durchgeführt werden. Eine Urinprobe kann mit verschiedenen Methoden gewonnen werden, z. B. durch eine saubere Entnahme aus dem Mittelstrahl, eine suprapubische Aspiration, einen Harnröhrenkatheter oder einen Urinbeutel. Die am wenigsten traumatische Methode ist die Uringewinnung über einen Urinbeutel, aber es ist wichtig, die hohe Rate falsch-positiver Ergebnisse zu beachten, die mit diesem Test verbunden ist.11 Die Harnröhrenkatheterisierung wird bei jüngeren Kindern angewandt, während ein sauberer Mittelstrahlkatheter bei älteren Kindern am häufigsten verwendet wird. Ein Harnkatheter ist zwar empfindlicher als die Clean-Catch- oder Urinbeutel-Methode, aber seine Platzierung ist invasiv und kann Organismen in die Harnwege einbringen. Um das Risiko einer Kontamination durch periurethrale Organismen zu vermeiden, sollte die erste Urinportion verworfen werden. Eine durch Harnröhrenkatheterisierung gewonnene Urinkultur mit einer Koloniezahl >105 zeigt eine 95%ige Wahrscheinlichkeit einer Infektion an. Eine einzelne Urinkultur, die durch Clean-Catch bei einer weiblichen Patientin mit einer Koloniezahl von ³105 gewonnen wurde, deutet auf eine 80 %ige Wahrscheinlichkeit einer Infektion hin.11
Leider liegen die Kulturergebnisse in der Regel nicht innerhalb von 24 Stunden vor; daher sind alternative Testmethoden erforderlich, um eine empirische antimikrobielle Therapie einzuleiten, während die Urinkultur inkubiert. Die Ergebnisse der Urinanalyse oder der Urinmikroskopie werden häufig zur Steuerung der Erstbehandlung verwendet. Serologische Marker wie Leukozytenesterase, Nitrite und das Vorhandensein von weißen Blutkörperchen (WBC) helfen bei der Identifizierung einer Infektion. Aktivierte Leukozyten produzieren Leukozytenesterase; die Produktion ist jedoch von weißen Blutkörperchen abhängig, die bei einer Harnwegsinfektion möglicherweise nicht vorhanden sind. Bestimmte Bakterien, insbesondere gramnegative Organismen, reduzieren Nitrate zu Nitriten. Empfindlichkeit und Spezifität dieser Tests sind unterschiedlich, wobei die Leukozytenesterase am empfindlichsten (83 %) und Nitrit am spezifischsten (98 %) ist.11 Obwohl eine Urinanalyse die Therapie unterstützen kann, ist eine Urinkultur für die Diagnose einer definitiven Harnwegsinfektion unerlässlich.
Behandlung
Die Ziele der Behandlung einer akuten Harnwegsinfektion sind die Eradikation der Infektion, die Verhinderung einer Urosepsis und die Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Nierenschädigung.11 Die Einführung eines empirischen Antibiotikums basiert auf dem wahrscheinlichsten Erreger und wird nach Vorliegen der Ergebnisse einer Urinkultur und der Empfindlichkeit angepasst. Patienten mit einer zugrundeliegenden Anomalie der Harnwege oder einer komplizierten Vorgeschichte mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen, ungewöhnlichen Erregern oder Immunschwäche benötigen möglicherweise ein breiteres Antibiotikaregime.
Ambulante Behandlung: Orale Antibiotika sind für die ambulante Behandlung von Harnwegsinfektionen, einschließlich Blasenentzündung und akuter Pyelonephritis, wirksam (TABELLE 1). Eine rechtzeitige Behandlung der akuten Pyelonephritis, insbesondere bei jüngeren Kindern, ist unbedingt erforderlich, um eine Nierenschädigung und mögliche Narbenbildung zu verhindern. Die Verwendung von oralen Cephalosporinen kann ein geeignetes Mittel sein; der Arzt sollte sich jedoch darüber im Klaren sein, dass diese bei einer Enterokokkeninfektion unwirksam sind. Der empirische Einsatz von Amoxicillin und Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP-SMX) ist wegen der möglichen Resistenz von E. coli nur begrenzt möglich. Die FDA hat kürzlich Ciprofloxacin für komplizierte Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis bei Kindern zugelassen.14 Ciprofloxacin ist kein Mittel der ersten Wahl in der Pädiatrie, da es vermehrt zu unerwünschten Wirkungen auf Gelenke und umliegendes Gewebe kommt.
Die optimale Dauer einer oralen Therapie zur Behandlung von Harnwegsinfektionen ist nicht bekannt. Studien haben gezeigt, dass das Wiederauftreten von Harnwegsinfektionen bei einer Einzeldosis- oder 1-Tages-Therapie höher ist als bei einer 3- bis 4-Tages-Therapie.15 Bei Kindern mit vermuteter Pyelonephritis, VUR oder anderen Harnwegsanomalien wird eine Antibiotikatherapie von insgesamt mindestens 10 Tagen empfohlen.11
Stationäre Behandlung: Bei Kindern mit Verdacht auf eine Harnwegsinfektion kann je nach Schweregrad der Symptome eine stationäre Behandlung zur Verabreichung einer intravenösen Antibiotikatherapie angezeigt sein (TABELLE 2). Sehr junge Säuglinge, Kinder mit toxischem Erscheinungsbild, schwerer Dehydratation, Erbrechen oder Unverträglichkeiten gegenüber oralen Medikamenten sollten für eine stationäre Behandlung in Betracht gezogen werden. Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der die Dauer der IV-Therapie bei Harnwegsinfektionen bei hospitalisierten Patienten im Alter von <6 Monaten untersucht wurde, kam zu dem Schluss, dass es keinen Unterschied in Bezug auf Behandlungsfehler bei denjenigen gab, die £3 Tage im Vergleich zu ³4 Tagen erhalten hatten.16 Die Verabreichung von IV-Antibiotika sollte mindestens drei Tage lang fortgesetzt werden, bis die Ergebnisse der Blutkulturen negativ sind, oder mindestens 24 Stunden lang nach Abklingen der Symptome. Bei den meisten Patienten tritt innerhalb von 24 bis 48 Stunden eine Besserung ein, so dass die Behandlung auf ein orales Antibiotikum umgestellt werden kann, um eine 7- bis 14-tägige Behandlung abzuschließen.16
Eine wirksame Behandlung von Harnwegsinfektionen ist wichtig, um langfristige Komplikationen zu verhindern, da akute Harnwegsinfektionen bei Kindern zu Nierenvernarbungen führen können. Nierenvernarbung ist eine bekannte Ursache für Bluthochdruck bei Kindern; daher sind vorbeugende Maßnahmen bei Hochrisikopatienten, insbesondere bei weiblichem Geschlecht und mit einer Vorgeschichte von schwerem VUR, gerechtfertigt.17 Röntgenuntersuchungen wie ein Ultraschall der Nierenblase oder eine Blasenentleerungsuntersuchung werden nach Abklingen einer Infektion oder der ersten fiebrigen Harnwegsinfektion eines Patienten empfohlen, um das Ausmaß der Nierenvernarbung zu beurteilen und Anomalien der Harnwege auszuschließen.
Prophylaxe
Die prophylaktische antimikrobielle Therapie bei einer Harnwegsinfektion zielt darauf ab, den Urin zu sterilisieren, um Nierenschäden und Narbenbildung zu verhindern. Die prophylaktische Dosis von antimikrobiellen Mitteln beträgt ein Viertel bis die Hälfte der therapeutischen Dosis für eine akute Infektion (TABELLE 3).7 Der optimale Wirkstoff wird oral verabreicht und erreicht eine therapeutische Wirkstoffkonzentration im Urin, während im Darm niedrige Wirkstoffkonzentrationen aufrechterhalten werden, um die Entwicklung einer resistenten fäkalen Flora zu verhindern. Die optimale Auswahl eines prophylaktischen Mittels sollte auf der Grundlage lokaler antimikrobieller Resistenzmuster erfolgen.
Eine prophylaktische Therapie sollte bei Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfekten, VUR, Immunsuppression oder teilweiser Harnwegsobstruktion in der Vorgeschichte in Betracht gezogen und bis zur Beseitigung der zugrunde liegenden Prädisposition fortgesetzt werden.18 Es gibt keine endgültigen Beweise für die Überlegenheit eines einzelnen Antibiotikums bei der Vorbeugung von Harnwegsinfekten; Cephalosporine sollten jedoch nicht zur Prophylaxe bei Patienten mit VUR verwendet werden. Eine aktuelle Studie zeigt, dass bei Kindern, die eine Cephalosporin-Prophylaxe erhalten, die Wahrscheinlichkeit eines Harnwegsinfekts durch ein Extended-Spectrum-Beta-Lactamase-produzierendes Bakterium oder einen multiresistenten Erreger größer ist.19 TMP-SMX wird zur Prophylaxe bei Patienten mit VUR bevorzugt. Schließlich sollten Antibiotika, die zur Behandlung von Säuglingen und Neugeborenen bei ihrer ersten Harnwegsinfektion verwendet werden, nicht zur Prophylaxe eingesetzt werden.
1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: trends in resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiologie von Harnwegsinfektionen: Inzidenz, Morbidität und wirtschaftliche Kosten. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiologie der symptomatischen Harnwegsinfektionen im Kindesalter. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Epidemiologie und natürlicher Verlauf von Harnwegsinfektionen bei Kindern im Schulalter. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prävalenz von Candida-Arten bei im Krankenhaus erworbenen Harnwegsinfektionen auf einer neonatalen Intensivstation. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Harnwegsinfektionen und vesikoureteraler Reflux bei Säuglingen und Kindern. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bakteriämische Harnwegsinfektion bei Kindern. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Gelbsucht als frühes diagnostisches Zeichen einer Harnwegsinfektion im Säuglingsalter. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement: Subcommittee on Urinary Tract Infection. Praxisparameter: Diagnose, Behandlung und Bewertung der ersten Harnwegsinfektion bei fiebrigen Säuglingen und Kleinkindern. Pediatrics. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Klinische und radiologische Merkmale von Harnwegsinfektionen im Kindesalter. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnose von symptomatischen Harnwegsinfektionen bei Säuglingen durch Katheterurinkultur. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (Ciprofloxacin) package insert. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; Oktober 2008.
15. Shapiro ED. Kurzzeitige antimikrobielle Behandlung von Harnwegsinfektionen bei Kindern: eine kritische Analyse. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Dauer der stationären intravenösen Antibiotikatherapie und Behandlungsversagen bei Kleinkindern, die mit Harnwegsinfektionen hospitalisiert wurden. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Risk factor for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Antibiotikaresistenzmuster von gemeinschaftlich erworbenen Harnwegsinfektionen bei Kindern mit vesikourteralem Reflux unter prophylaktischer Antibiotikatherapie. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Urinary tract infections in childhood. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Children’s Medical Center. Pädiatrisches Dosierungshandbuch. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.