Diskussion

Die Inzidenz von Brustkrebs nimmt mit dem Alter zu und erreicht im Alter von 80 Jahren ihren Höhepunkt. Ältere Frauen scheinen eine besondere Gruppe von Brustkrebspatientinnen zu sein, aber in der Literatur gibt es keinen klaren Konsens über die Pathologie des Brustkrebses oder die optimale Behandlung für diese Patientinnen. Tatsächlich herrscht Uneinigkeit über die Definition des Begriffs „ältere Menschen“; Studien, die sich auf „ältere“ oder „ältere“ Patientinnen konzentrieren, schließen häufig Frauen ab 70 Jahren ein, können aber auch Frauen ab 65 Jahren umfassen oder Frauen über 80 Jahren ausschließen. Darüber hinaus werden ältere Patienten nur selten in randomisierte klinische Studien einbezogen.

In der Literatur wird berichtet, dass 45-80% der älteren Patienten T2 oder mehr oder tastbare Tumore aufweisen. Unsere Ergebnisse bestätigen diese Berichte teilweise, da 41 % der Tumoren in unserer Kohorte tastbar waren und über 50 % unserer Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose symptomatisch waren. Allerdings waren nur 25 % der Karzinome T2 oder größer. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass bei fast 50 % der Patientinnen in unserer Kohorte eine Screening-Mammographie durchgeführt wurde, obwohl für diese Patientengruppe eine Screening-Mammographie nicht empfohlen wird. Man könnte vermuten, dass das Fehlen von Standard-Screening-Leitlinien für ältere Frauen zu einer fortgeschrittenen Erkrankung bei der Diagnose führt. Einige Studien berichten, dass ältere Frauen über 80 Jahre mit höherer Wahrscheinlichkeit eine fortgeschrittene Erkrankung mit bis zu 44 % Axillarknotenbefall oder Brustkrebs mit schlechten prognostischen Eigenschaften aufweisen. Andere Studien deuten jedoch darauf hin, dass ältere Frauen weniger aggressiv erkrankt sind, dass die Wahrscheinlichkeit einer Knotenbeteiligung geringer ist und dass mindestens 74 % der Patientinnen einen Hormonrezeptor-positiven Tumor haben. Unsere Ergebnisse stimmen eher mit den letztgenannten Studien überein, da die Mehrheit unserer Patientinnen in einem frühen Stadium erkrankt war, nur 25 % der invasiven Krebsarten eine Nodalbeteiligung aufwiesen und 83 % der Krebsarten ER-positiv waren. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die aktuelle Studie und die verfügbare Literatur.

Die aktuelle Studie ergab, dass die Haupttodesursache unserer älteren Patientinnen nicht auf Brustkrebs zurückzuführen war, und nur eine kleine Anzahl von Frauen (4 %) starb sekundär an ihrem Brustkrebs. Wir konnten keinen signifikanten Unterschied in der Überlebensrate je nach Rasse der Patientinnen feststellen, obwohl die niedrige brustkrebsspezifische Mortalität einen aussagekräftigen Vergleich unmöglich gemacht haben könnte. Frühere Studien haben über höhere brustkrebsspezifische Sterblichkeitsraten in der älteren Bevölkerung berichtet. Rodriguez et al. berichteten über eine Serie von 100 Patientinnen im Alter von 70 Jahren und älter, die sich einer kurativen chirurgischen Behandlung von Brustkrebs unterzogen, und stellten fest, dass Brustkrebs die Haupttodesursache war, trotz einer Komorbiditätsrate von 77 %. Evron et al. ermittelten in ähnlicher Weise bei einem Drittel der verstorbenen Patientinnen in ihrer Kohorte von 135 Frauen im Alter von 80 Jahren und älter Brustkrebs als Todesursache. Es ist unklar, warum in unserer Studie so wenige Frauen an den Folgen von Brustkrebs starben. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit der weniger aggressiven Tumorbiologie, die in unserer Kohorte beobachtet wurde. Es ist auch möglich, dass die Komorbiditäten unserer Patientenpopulation bedeutender waren als die in anderen Serien berichteten.

Das Ausmaß der chirurgischen Behandlung, die bei älteren Brustkrebspatientinnen durchgeführt wird, variiert in früheren Berichten. Die Kombination aus begleitenden Komorbiditäten und der relativen Sicherheit der endokrinen Therapie bei älteren Patientinnen hat zu einigen begrenzten Daten über die primäre endokrine Therapie ohne chirurgische Behandlung geführt. In der GRETA-Studie wurden die Patientinnen nach dem Zufallsprinzip einer alleinigen Tamoxifen-Therapie und einer chirurgischen Entfernung des Brustkrebses mit anschließender Tamoxifen-Behandlung zugeteilt. Obwohl bei den Patientinnen in der Gruppe mit Tamoxifen allein ein häufigeres lokales Fortschreiten der Erkrankung auftrat, gab es keinen Unterschied beim Gesamt- oder krankheitsspezifischen Überleben. Im Gegensatz dazu haben andere Studien gezeigt, dass der Ersatz einer chirurgischen Therapie durch eine primäre endokrine Therapie bei älteren Patientinnen mit einem schlechteren Überleben verbunden ist. Wir haben in unserer chirurgischen Datenbank keine Daten über den Einsatz einer primären endokrinen Therapie. Wir haben jedoch festgestellt, dass bei unseren älteren Patientinnen, die sich einer chirurgischen Behandlung ihres Brustkrebses unterzogen, die Wahrscheinlichkeit einer Mastektomie ebenso hoch war wie die einer partiellen Mastektomie. In der Tat zeigen frühere Berichte auch diesen Trend zu niedrigeren Raten brusterhaltender Therapie bei älteren Frauen.

Im Gegensatz zu den Trends bei den brustchirurgischen Verfahren unterziehen sich ältere Frauen im Vergleich zu jüngeren Frauen seltener einem axillären Staging-Verfahren. Und das, obwohl frühere Studien gezeigt haben, dass die Nodalbeteiligung bei älteren Brustkrebspatientinnen eine prognostische Bedeutung hat und dass die Entscheidung über eine adjuvante Behandlung bei vielen älteren Patientinnen auf der Grundlage der Ergebnisse des axillären Stagings geändert wird. Ob das Fehlen eines axillären Stagings zwangsläufig zu schlechteren Ergebnissen führt, ist weniger klar. Martelli et al. berichteten über die 5-Jahres-Nachbeobachtung einer Kohorte von 219 Frauen im Alter von 65 bis 80 Jahren mit klinischem T1N0-Brustkrebs, die nach dem Zufallsprinzip in eine ALND und keine axilläre Operation eingeteilt wurden. Zwei Frauen, bei denen keine axilläre Operation durchgeführt wurde, entwickelten ein axilläres Rezidiv, aber es gab keinen Unterschied in der Gesamt- oder krankheitsspezifischen Sterblichkeit zwischen den beiden Gruppen. Mandelblatt et al. fanden heraus, dass Frauen im Alter von 67 Jahren und älter, die sich einem axillären Staging unterzogen, entweder durch SLNB oder ALND, dreimal so häufig Komplikationen an den oberen Extremitäten entwickelten wie jüngere Frauen. Diese Folgeerscheinungen hatten bei den älteren Patientinnen auch größere Auswirkungen auf die körperliche und geistige Funktion. Die Risiken axillärer Eingriffe bei älteren Frauen müssen gegen die potenziellen prognostischen Informationen und die erzielten Vorteile abgewogen werden; dies gilt für Frauen aller Altersgruppen, kann aber für die ältere Bevölkerung besonders relevant sein. Insgesamt wurden bei 9 % der Patientinnen in unserer Studie keine axillären chirurgischen Staging-Verfahren durchgeführt, was mit der Literatur übereinstimmt. Wir waren jedoch überrascht über die hohen Raten von ALND bei Frauen, die klinisch und pathologisch knotennegativ waren. Es ist schwierig, die Gründe dafür retrospektiv zu interpretieren, aber dies stellt eine mögliche chirurgische Überbehandlung in unserer Kohorte dar.

Unsere Ergebnisse bestätigen, dass ältere Patientinnen nach brusterhaltenden Eingriffen weniger adjuvante Strahlentherapie erhalten. Ein Bericht des niederländischen Krebsregisters ergab, dass Frauen über 80 Jahre im Vergleich zu Frauen unter 80 Jahren 10-mal seltener eine adjuvante Strahlentherapie erhielten. Hughes et al. randomisierten 636 Frauen im Alter von 70 Jahren und älter mit ER-positivem Brustkrebs im Stadium I, die sich einer partiellen Mastektomie unterzogen, um Tamoxifen allein oder Tamoxifen plus adjuvante Strahlentherapie zu erhalten. Die lokoregionale Rezidivrate betrug 1 % in der Gruppe, die sowohl Tamoxifen als auch eine Strahlentherapie erhielt, und 4 % in der Gruppe, die nur Tamoxifen erhielt (p < 0,001), aber es gab keinen Unterschied beim Gesamtüberleben oder beim Wiederauftreten von Fernerkrankungen. Im Gegensatz dazu wurde in einer Studie mit über 1800 Frauen eine höhere Sterblichkeitsrate bei Patientinnen festgestellt, die nach einer partiellen Mastektomie keine adjuvante Strahlentherapie erhielten. Die letztgenannte Studie umfasste jedoch Frauen im Alter von 65 Jahren und älter mit Erkrankungen im Stadium I und II. In den aktuellen Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network heißt es, dass bei ausgewählten älteren Patientinnen auf eine adjuvante Strahlentherapie verzichtet werden kann. In unserer Einrichtung werden alle Frauen im Alter von 70 Jahren und älter, die sich einer partiellen Mastektomie unterziehen, von den Strahlenonkologen untersucht, und es wird eine multidisziplinäre Entscheidung getroffen.

Die systemische Chemotherapie scheint älteren Frauen den gleichen Nutzen zu bringen wie jüngeren Frauen, und es wurde über schlechtere Ergebnisse bei Patientinnen berichtet, bei denen die Chemotherapie weggelassen wird. Dennoch berichten die meisten Studien, dass ältere Patientinnen weniger zytotoxische Therapien erhalten als jüngere Frauen. Nur wenige unserer Patientinnen erhielten eine systemische Chemotherapie. Bei Tumoren mit Hochrisikomerkmalen erhielten nur 36 % der Patientinnen mit „dreifach negativem“ Brustkrebs eine adjuvante Chemotherapie, und nur eine Patientin mit einem Her-2neu-amplifizierten Krebs erhielt Trastuzumab. Die Gründe für die niedrigen Raten der systemischen Chemotherapie sind wahrscheinlich multifaktoriell. Standard-Chemotherapieschemata können bei älteren Patienten zu einer erhöhten Morbidität führen, während der Nutzen im Vergleich zu jüngeren Patienten geringer ist. Die Abweichung von den Standardbehandlungsrichtlinien kann auch auf Komorbidität und/oder Präferenzen der Patienten zurückzuführen sein. Obwohl wir bei unseren älteren Patienten eine niedrige Rate an systemischer Chemotherapie beobachteten, entwickelten nur 4,5 % eine metastatische Erkrankung. Somit könnten andere Patientenfaktoren, die aus den verfügbaren Patienten- und Tumordaten nicht ohne weiteres ersichtlich sind, dazu geführt haben, dass eine systemische Chemotherapie und/oder Trastuzumab aufgrund des vermeintlich geringeren Risikos eines Fernrezidivs unterlassen wurde.

Zu den Einschränkungen dieser Studie gehören ihr retrospektiver Charakter und das Potenzial für Selektionsverzerrungen. Wir haben nur Patientinnen einbezogen, die sich einer chirurgischen Therapie unterzogen haben und in unserer chirurgischen Datenbank erfasst waren. Wir wissen nicht, wie viele ältere Patienten mit schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen Komorbiditäten nicht behandelt wurden. Wir wissen auch nicht, wie viele ältere Patienten möglicherweise nur mit einer endokrinen Therapie behandelt worden sind. Bei vielen Patienten liegen uns auch keine Informationen über die Gründe vor, aus denen verschiedene chirurgische oder adjuvante Behandlungsoptionen durchgeführt und/oder ausgelassen wurden. Die einzelnen Faktoren, die bei diesen komplexen chirurgischen Entscheidungsprozessen eine Rolle spielen, waren in den vorliegenden Daten nicht zu erkennen. Darüber hinaus könnte der lange Zeitraum, über den die Patientinnen behandelt wurden, zu den Ergebnissen beitragen, da im Laufe der Zeit Verbesserungen bei der Chemo- und Hormontherapie beobachtet wurden. Wir waren nicht in der Lage, Änderungen in den Behandlungsempfehlungen zu berücksichtigen, die während des Studienzeitraums auftraten, wie z. B. die Verwendung von SLNB für das axilläre Staging und Trastuzumab bei Her-2 neu amplifizierten Tumoren. Schließlich handelt es sich um eine einzige institutionelle Erfahrung mit einer relativ kleinen Patientenkohorte, und die Ergebnisse lassen sich nur schwer auf andere bevölkerungsbasierte Daten extrapolieren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in der Literatur Uneinigkeit über die Biologie, den natürlichen Verlauf und die optimale Behandlung von Brustkrebs bei älteren Frauen herrscht. Unsere Daten zeigen, dass ältere Frauen, die in unserer Einrichtung behandelt werden, eine ER-positive Erkrankung im Frühstadium aufweisen, auch wenn die meisten zum Zeitpunkt der Diagnose symptomatisch sind. Bei Frauen, die sich einer chirurgischen Therapie unterzogen, wurde eine größere chirurgische Resektion beobachtet. Obwohl bei fast allen in Frage kommenden Patientinnen eine endokrine Therapie durchgeführt wurde, erhielt eine Minderheit der in Frage kommenden Patientinnen eine adjuvante Bestrahlung, systemische Chemotherapie und/oder Trastuzumab. Insgesamt war die brustkrebsspezifische Sterblichkeit in unserer älteren Population gering. Die künftige institutionelle Forschung wird sich auf die Standardisierung der chirurgischen Behandlungsalgorithmen für ältere Frauen mit Brustkrebs konzentrieren. Randomisierte kontrollierte Studien sind notwendig, um optimale multidisziplinäre Behandlungsstrategien für Frauen im fortgeschrittenen Alter zu ermitteln.