Neben der groben Rumpfdysbalance, die durch die Skoliose verursacht wird, ist auch die erhebliche lokale Körperdysbalance der Hauptgrund für den Patienten, eine Behandlung zu suchen. Die Behandlung der Skoliose hat sich in den letzten Jahren aufgrund von Fortschritten bei den Wirbelsäuleninstrumenten und den chirurgischen Verfahren erheblich verbessert. Das Hauptaugenmerk bei der Behandlung liegt jedoch nach wie vor auf der Erreichung des groben Rumpfgleichgewichts, aber auch die lokalen Körperungleichgewichte, wie z. B. das Schulterungleichgewicht, müssen vom Wirbelsäulenchirurgen berücksichtigt werden. Und selbst wenn der Chirurg bei der radiologischen Beurteilung ein ausgezeichnetes grobes Körpergleichgewicht erreicht, kann eine Schulterdysbalance bestehen bleiben. Eine asymmetrische Schulter wird eher kosmetisch wahrgenommen als der schiefe Rücken, wenn der Patient angezogen ist, was die Gesamtzufriedenheit des Patienten erheblich verschlechtern kann. Wir waren der Meinung, dass sich die Operation zur Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten nicht nur auf eine einfache Wirbelsäulenversteifung konzentrieren sollte, sondern auch das ästhetische Erscheinungsbild des Skoliosepatienten wiederherstellen sollte. Unserer Erfahrung nach gibt es drei ästhetische Gleichgewichte, die nach einer Korrekturoperation erreicht werden sollten: Schultergleichgewicht, Rückengleichgewicht und Beckengleichgewicht. Das von unserer Abteilung vorgeschlagene Konzept der drei Gleichgewichte des ästhetischen Erscheinungsbildes bedeutet, dass nach einer Deformationsoperation keine sichtbare Schultererhöhung, kein schiefer Rücken und kein gekipptes Becken zu sehen sind, wodurch das beste ästhetische Erscheinungsbild von Skoliosepatienten erreicht wird. Daher ist es für Patienten mit unausgeglichenen Schultern nach einer Wirbelsäulendeformitätschirurgie von großer Bedeutung, die Schulterbalance zu erreichen. Allerdings gibt es derzeit weltweit nur wenige Untersuchungen, die sich mit dem verbleibenden Schulterungleichgewicht befassen. Die Korrektur von hochgezogenen Schultern konzentriert sich nach wie vor hauptsächlich auf Patienten mit angeborener Sprengel-Deformität. Die kosmetische Fehlbildung und die Beeinträchtigung der Schulterabduktion sind die beiden Hauptprobleme bei Patienten mit Sprengeldeformität, die durch eine hypoplastische Scapula verursacht werden. Derzeit hat sich die konservative Behandlung dieser Deformität als unwirksam erwiesen. Daher wurden mehrere chirurgische Verfahren entwickelt, um diese Probleme zu lösen, darunter das Woodward-Verfahren und das Green-Verfahren, die beiden klassischen chirurgischen Techniken zur Behandlung der Sprengel-Deformität. Zu den Nachteilen des chirurgischen Verfahrens nach Green gehören das große Trauma, die Verletzung des Plexus brachialis durch übermäßige Dehnung während des Eingriffs und die eingeschränkte Bewegungsfreiheit der Schulter, die sich aus der Ablösung der Muskeln ergeben kann. Obwohl die klinische Wirksamkeit des Woodward-Verfahrens besser ist als die des Green-Verfahrens, gibt es immer noch einige Nachteile wie die Notwendigkeit einer zusätzlichen externen Fixierung nach der Operation und den Verlust der Korrektur mit der Zeit. Daher ist es notwendig, ein neues Verfahren mit weniger Trauma, einfacher Operation, zuverlässigem Korrektureffekt und ohne Beeinträchtigung der Schulterbewegungsfunktion zu suchen, um die verbleibende Schulterdysbalance nach der Korrekturoperation zu beheben.
Bei dem von unserer Abteilung vorgeschlagenen Skapuloplastik-Verfahren wird das angehobene Schulterblatt distal auf ungefähr die gleiche Höhe der kontralateralen Schulterblatt-Wirbelsäule mobilisiert und auf der gleichen Seite des Titanstabs mit einer normalen Sehnennaht fixiert. Zu den Vorteilen dieses Eingriffs gehören eine kurze Operationszeit, weniger Blutungen, keine Notwendigkeit von Spezialgeräten und eine geringe Beeinträchtigung der Muskeln um das Schulterblatt. Wir nähten den unteren medialen Winkel der Muskelscheide des Schulterblatts, die hauptsächlich aus dem Musculus subscapularis und dem Musculus infraspinatus besteht, an den Titanstab an, um die neue Position des Schulterblatts fest zu halten. Der unter dem Schulterblatt liegende Subscapularis-Muskel wird von den Subscapularis-Nerven innerviert und trägt hauptsächlich zur Adduktion, Innenrotation und hinteren Streckung des Schultergelenks bei. Der Musculus infraspinatus, der den größten Teil der Fossa infraspinata einnimmt, wird vom Nervus suprascapularis innerviert und wirkt hauptsächlich auf die Abduktion und Außenrotation des Schultergelenks ein. Aber auch die Adduktion, Innenrotation, Extension und Außenrotation des Schultergelenks werden durch den großen und den kleinen Schulterblattmuskel beeinflusst. Daher hat die distale Fixierung der Muskelscheide des partiellen Musculus subscapularis und des Musculus infraspinatus am Titanstab wenig Einfluss auf die Bewegungsfunktion des Schultergelenks. Falla und Kibler et al. berichteten, dass der Trapezius, die Rhomboiden und der Levator scapulae eine wichtige Rolle bei der Beweglichkeit des Schultergelenks spielen und dessen Stabilität aufrechterhalten. Auch bei unserem Verfahren wurden Trapezius, Rhomboideus und Levator scapulae nicht beeinträchtigt. Daher gibt es keine negativen Auswirkungen auf die Flexion, Extension, Adduktion und Abduktion der Scapula. Unsere Ergebnisse zeigen auch, dass es keine signifikante Verschlechterung des Bewegungsumfangs der Schulter in Bezug auf Flexion, Extension, Abduktion und Adduktion über einen Zeitraum von 2 Jahren nach der Operation gibt.
Die Kriterien für das Schultergleichgewicht sind nach wie vor umstritten. Ein Schulterhöhenunterschied von mehr als 1 cm wird meist als Schulterungleichgewicht definiert, während ein Schulterhöhenunterschied von > 2 cm als offensichtlich unausgewogen gilt. Akel et al. stellten fest, dass der Schulterhöhenunterschied ≤ 1,5 cm bei normalen Jugendlichen bestehen kann. Darüber hinaus schlugen einige Forscher vor, dass die asymmetrischen Schulterhöhen visuell wahrgenommen werden können, wenn der Höhenunterschied größer als 0,5 cm ist. Daher waren sie der Meinung, dass die Schulterhöhendifferenz innerhalb von 0,5 cm liegen sollte, um eine ideale Schulterbalance zu erreichen. In der vorliegenden Studie konnten wir zeigen, dass die in unserer Abteilung angewandte Skapuloplastik den SVD deutlich verringern und das kosmetische Erscheinungsbild aller Patienten verbessern kann. Der SVD wurde postoperativ und bei der letzten Nachuntersuchung innerhalb von 1 cm kontrolliert. Außerdem wiesen 66,7 % (14/21) der Patienten bei der letzten Nachuntersuchung eine SVD von weniger als 0,5 cm auf und erreichten damit das beste ästhetisch-kosmetische Erscheinungsbild.
Das Konzept der proximalen thorakalen Krümmung wurde erstmals 1950 von Ponseti et al. vorgeschlagen. Dennoch sind die Indikationen für die Fusion der proximalen Thoraxkrümmung und die Auswahl des oberen instrumentierten Wirbels bei der Korrektur der Hauptkrümmung immer noch umstritten. Gegenwärtig geht man davon aus, dass die Schulterdysbalance eng mit der proximalen Thoraxkrümmung zusammenhängt und dass die Wahl des oberen Fusionswirbels in dieser Region einen direkten Einfluss auf die Schulterbalance und das kosmetische Erscheinungsbild der Patienten hat, die sich einer Korrektur der Deformität unterziehen. Suk et al. berichteten, dass eine idiopathische Thoraxskoliose mit einer proximalen Thoraxkrümmung von mehr als 25° und einer flachen oder hochgezogenen linken Schulter mit einer Fusion der oberen Thoraxkrümmung behandelt werden sollte, da es sonst zu postoperativen Schulterdysbalancen kommen kann. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass, auch wenn der Chirurg eine erfolgreiche Korrektur der proximalen Thoraxkrümmung erreichen kann, unabhängig vom Ausmaß der Cobb-Winkel-Korrektur ein Schulterungleichgewicht bestehen bleiben kann, was das Ergebnis der Operation erheblich verschlechtern kann. Qiu et al. wiesen auch darauf hin, dass ein hohes Risiko einer postoperativen Schulterdysbalance besteht, wenn der Patient vor der Operation eine hochgezogene linke Schulter, eine geringe Flexibilität der oberen Brustkorbkrümmung und einen großen Cobb-Winkel der Hauptkrümmung aufwies. Unserer Studie zufolge kann die Scapuloplastik bei Patienten, die nach der Fusion der oberen Brustkorbkrümmung immer noch ein Schulterungleichgewicht aufweisen, endlich ein Gleichgewicht herstellen, was das kosmetische Erscheinungsbild und die Patientenzufriedenheit verbessern würde.
Die schwerwiegendste Komplikation der Scapuloplastik ist die Verletzung des Plexus brachialis, die durch die inferiore Verschiebung des Schulterblatts entsteht. Einige Forscher fanden heraus, dass bei Kindern ab 8 Jahren die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des Plexus brachialis aufgrund der sehr begrenzten Elastizität der Anatomie höher ist. Bei allen 21 Patienten (> 8 Jahre alt) in unserer Studie kam es jedoch nicht zu einer Verletzung des Plexus brachialis, was vor allem darauf zurückzuführen ist, dass wir die Scapula allmählich mit einer sanften Kraft nach distal mobilisierten und während des Zugvorgangs eine intraoperative Überwachung des somatosensorisch evozierten Potenzials durchführten.
Die vorliegende Studie hat auch Einschränkungen. Die Stichprobengröße war relativ klein und stammte aus einem einzigen Zentrum. Außerdem unterliegen retrospektive Studien einer Reihe von inhärenten Einschränkungen wie z. B. Selektionsverzerrungen. Darüber hinaus könnte die Scapuloplastik einen „Deckeneffekt“ haben, was bedeutet, dass die angehobene Scapula unserer Erfahrung nach nur maximal 5 cm mobilisiert werden konnte, um ein Schultergleichgewicht zu erreichen. Daher sind Patienten mit einer Schulterdifferenz von mehr als 5 cm (Cavendish-Score 4 Punkte) nicht für die Scapuloplastik geeignet. Wir würden in Zukunft eine andere Methode für solche Patienten finden.