Leider verlieren die Gewebe unseres Körpers mit zunehmendem Alter ihre Elastizität. Die Augenoberfläche ist von diesem Phänomen nicht ausgenommen, und eines der häufigsten Anzeichen dieses Abbaus ist die Konjunktivochalasis. Im Jahr 1942 prägte Wendell Hughes, MD, den Begriff Konjunktivochalasis, was so viel wie Erschlaffung der Bindehaut bedeutet.1 Die Entität selbst wurde jedoch bereits 1908 von Anton Elschnig, MD, als lockere, nicht ödematöse Bindehaut beschrieben.2 Wir definieren die Konjunktivochalasis heute als lockere, überflüssige Bindehaut, die sich am häufigsten am unteren Augapfel befindet. In diesem Artikel beschreibe ich die definierenden Merkmale der Konjunktivochalasis und gehe auf die besten Behandlungsmöglichkeiten ein.
Diagnostische Merkmale

Während die Häufigkeit und das Ausmaß der Konjunktivochalasis mit dem Alter zunehmen,3 können ihr Aussehen und ihre Lokalisation variieren. Im Durchschnitt tritt eine Konjunktivochalasis der inferotemporalen bulbären Bindehaut häufiger auf als inferonasal.4 Viele der Symptome der Konjunktivochalasis ähneln den Beschwerden bei der Erkrankung des trockenen Auges, einschließlich Augenschmerzen, verschwommenes Sehen, Epiphora, Trockenheit und subkonjunktivale Blutungen. Wenn sich diese Symptome bei Abwärtsblick verschlimmern, ist es wahrscheinlicher, dass sie auf die überflüssige Bindehaut bei Konjunktivochalasis zurückzuführen sind.4 Eine weitere

Abbildung 1. Leichte Konjunktivochalasis, gesehen bei normaler Beleuchtung. Es kann schwierig sein, die Falten zu sehen, wenn sie so schwach ausgeprägt sind. Dieser Patient zeigte jedoch immer noch Symptome wie Epiphora und kein Corneal Staining.

Der Unterschied zu den meisten Formen des trockenen Auges besteht darin, dass sich das verschwommene Sehen und die Augenschmerzen bei häufigem Blinzeln sogar noch verschlimmern. Eine Erklärung für dieses Phänomen ist, dass die oberen Augenlider nicht in den unteren Tränenmeniskus eintauchen, sondern nur die überflüssige Bindehaut berühren und dann in ihre offene Position zurückkehren, ohne einen neuen Tränenfilm auf der Augenoberfläche zu verteilen. Die Kombination einer schnelleren Tränenabbruchzeit4 mit einer beeinträchtigten Tränenregeneration stellt für Patienten mit symptomatischer Konjunktivochalasis einen deutlichen Nachteil dar, wenn es um den Komfort der Augenoberfläche geht.
In Bezug auf Epiphora wird angenommen, dass die Konjunktivochalasis auf zwei Arten dazu beiträgt: Erstens stören die verdoppelten Falten der Bindehaut den unteren Tränensee (Abbildungen 1 und 2) und zweitens kann die Bindehaut selbst eine mechanische Blockade des unteren Punctums verursachen.5-6 Eine Blockade des unteren Punctums tritt häufiger bei nasaler Konjunktivochalasis oder beim Blick auf das Punctum auf. Dr. Yan Wang und ihre Gruppe an der japanischen Keio-Universität

Abbildung 2. Der Patient aus Abbildung 1 mit Fluorescein-Farbstoff und Kobaltblau-Filter. Die Bindehautfalten und ihre Verödung des Tränensees sind besser zu erkennen.

Die Universität hat gezeigt, dass durch die Blockierung des Tränenabflusses Entzündungszytokine länger auf der Augenoberfläche verbleiben, insbesondere Interleukin-1b und TNF-α. Dr. Wang stellte die Hypothese auf, dass der verlängerte Kontakt mit diesen Entzündungsmarkern zu verstärktem Unbehagen und zur Aktivierung von MMP-1 und MMP-3 in den Fibroblasten der Bindehaut führen kann, was einen zusätzlichen Abbau der Elastizität der Bindehaut zur Folge hat und das Fortschreiten der Konjunktivochalasis fördert.7 Diese Hypothese würde gegen eine der Standardbehandlungen des trockenen Auges sprechen, nämlich das Einsetzen von Punktionspfropfen und die gezielte Behinderung des Tränenabflusses.
Behandlung

Eines der frustrierendsten Dinge bei der Behandlung von Patienten mit Augenoberflächenbeschwerden ist, dass sie chronisch sind und auf viele Behandlungen nicht ansprechen können. Eine genaue Untersuchung dieser Patienten kann eine gezielte Behandlung ermöglichen, die bereits in einem frühen Stadium des Krankheitsverlaufs in die richtige Richtung gehen kann. Auch wenn nicht alle Patienten mit Konjunktivochalasis Symptome haben, sollte ein Patient, der über brennende, gereizte oder trockene Augen klagt, genau auf das Vorhandensein einer Konjunktivochalasis untersucht werden. Mit den folgenden Optionen kann die Behandlung auf den Patienten und seine spezifische Pathologie zugeschnitten werden, was die Erfolgsaussichten erhöht.
Medizinische Behandlung
Bevor eine Operation durchgeführt wird, ist es ratsam, zunächst zu versuchen, die Symptome des Patienten medizinisch zu behandeln. Die verschiedenen Schweregrade der Konjunktivochalasis werden wie folgt behandelt:
– Mild. Wenn die Patienten keine Symptome haben, können sie einfach beobachtet werden. Der Befund einer Konjunktivochalasis allein rechtfertigt keine Behandlung.
– Mäßig. Wenn Patienten symptomatisch werden, ist die erste Behandlungslinie die medizinische. Ziel ist es, die Auswirkungen der Konjunktivochalasis zu verringern, insbesondere im Hinblick auf die Unterbrechung des Tränenfilms. Gleitmittel sind in der Regel die Medikamente der ersten Wahl, und obwohl es keine spezifischen Studien gibt, in denen verschiedene Viskositäten und ihre Auswirkungen untersucht wurden, verwende ich für diese Patienten in der Regel Gel-Tropfen als Erstbehandlung. Der Grund dafür ist, dass der untere Tränenmeniskus durch die zahlreichen Falten der Bindehaut verödet ist und keinen Tränenvorrat liefert, der beim Blinzeln des Patienten verteilt werden kann. Dünne Tränen würden weiterhin durch die Bindehautfalten unterbrochen werden. Dickflüssigere Tropfen können jedoch an der Oberfläche der Bindehaut haften bleiben und wirken ähnlich wie ein Tränensee.

– Schwer. In schweren Fällen, in denen die Konjunktivochalasis dazu führt, dass die Bindehaut auch bei geschlossenen Augenlidern freiliegt, kann die Verwendung von künstlicher Tränensalbe und das Abdecken der Augen in der Nacht hilfreich sein.8 Diese Patienten müssen die Salbe möglicherweise auch tagsüber verwenden, wenn die freiliegende Bindehaut stark ausgetrocknet ist.
Zusätzlich zu den beschriebenen medizinischen Ansätzen sollten alle anderen entzündlichen Bindehauterkrankungen behandelt werden, um die Symptome des Patienten zu kontrollieren. Dazu gehört die Behandlung allergischer Entzündungen mit topischen Antihistaminika/Mastzellenstabilisatoren und allgemein erhöhter Entzündungen mit topischen Steroiden.8 Bleiben die Patienten trotz medizinischer Behandlung symptomatisch, ist ein chirurgischer Eingriff eine sinnvolle Option.
Chirurgische Behandlung

Wenn Medikamente nicht ausreichen, ist es Zeit, zu einer chirurgischen Lösung überzugehen. Hier ist die beste Vorgehensweise.
Der erste Schritt eines jeden chirurgischen Eingriffs ist die Einwilligung nach Aufklärung. Es kann jedoch schwierig sein, einem Patienten genau zu erklären, was eine Konjunktivochalasis ist. Oft denken die Patienten, die Bindehaut sei der „weiße Teil des Auges“. Sie werden versuchen, diese Vorstellung zu korrigieren, indem Sie ihnen erklären, dass es sich um eine halbtransparente Schleimhaut über der Sklera, dem „echten“ weißen Teil des Auges, handelt. Allein für die Erklärung der Anatomie wird in der Regel mehr Zeit benötigt, als zur Verfügung steht, und wenn Sie fertig sind, haben Sie noch nicht einmal über die eigentliche Erkrankung oder ihre Behandlung gesprochen. In dieser Situation ist es meiner Meinung nach am einfachsten, dem Patienten zu erklären, dass die Konjunktivochalasis mit einer losen Bauchhaut vergleichbar ist. Statt der Haut, die über den Gürtel oder das Hosenband hängt, hängt die überflüssige Bindehaut über das Unterlid. So wie gelegentlich eine „Bauchstraffung“ notwendig ist, werden sie die Analogie zu einer „Bindehautstraffung“ verstehen.
Es gibt eine Reihe verschiedener Techniken, die zur Korrektur der Konjunktivochalasis beschrieben wurden. Einige davon sind minimalinvasiv und können in der Praxis durchgeführt werden, während andere eine kontrollierte Umgebung, wie einen Behandlungsraum oder einen Operationssaal, erfordern.
– Kauterverfahren. Die meisten der in der Praxis durchgeführten Verfahren beinhalten eine Art von thermisch induzierter Schrumpfung oder Exzision, um die überflüssigen Falten der Bindehaut, die klinisch sichtbar sind und auf dem Unterlid aufliegen, zu entfernen. In einer Studie wurde beschrieben, wie die überschüssige Bindehaut an der Spaltlampe mit Hilfe der Thermokauterisation entfernt werden kann. Die Ergebnisse zeigten eine über 90-prozentige Verbesserung sowohl der subjektiven als auch der objektiven Befunde.9 Die Technik bestand darin, die überflüssige Bindehaut mit einer glatten Pinzette zu fassen und dann den gefassten Teil mit einem handgeführten Niedertemperatur-Kauter zu entfernen. Bei 15 Prozent ihrer Patienten wurde postoperativ eine Narbenbildung festgestellt, die jedoch keine Folgeerscheinungen aufwies.

Diana Muñoz, MD, und ihre Kollegen in Bogota, Kolumbien, beschreiben die Verwendung einer bipolaren Elektrokauterisationszange, um die Behandlung direkt auf die symptomatische Falte selbst anzuwenden, die sie durch eine positive Lissamingrün-Färbung identifizieren. Bei dem Verfahren wird eine Zugnaht durch den unteren Limbus gezogen, um das Auge nach oben zu drehen, so dass dies am besten in einer kontrollierten Umgebung durchgeführt werden kann. Nach der Betäubung des Bereichs wird der angefärbte Teil der Bindehaut angehoben und mit der bipolaren Pinzette an der Basis gegriffen. Der Bereich wird direkt mit einer Stromstärke von 30 mA bestrahlt, bis eine „vollständige Schrumpfung“ erreicht ist. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass man genau den Bereich anvisiert, von dem die Symptome bei dem jeweiligen Patienten ausgehen, sei es nasal, inferior oder temporal. Die Gruppe von Dr. Muñoz stellte fest, dass bei allen ihren Patienten die Symptome vollständig verschwunden sind, ohne dass sich Narben gebildet haben.10
– Argonlaser. Der Argonlaser wurde auch zum „Schrumpfen“ der überflüssigen Bindehaut eingesetzt. In Südkorea beschreiben Sangkyung Choi, MD, und seine Gruppe die Verwendung eines grünen Argonlasers mit einer Wellenlänge von 532 nm bei 500 µm und einer Leistung von 600 bis 1200 mW für eine Dauer von 0,5 Sekunden zur Behandlung der unteren Bindehaut. Während der Behandlung führen sie etwa 100 Verbrennungen durch, wobei sie als Endpunkt ihres Verfahrens die „richtige Schrumpfung“ angaben. Ihre Ergebnisse zeigten eine statistisch signifikante Verbesserung des Ocular Surface Disease Index und der Tränenaufrisszeit, die sich von 9,2 Sekunden auf 10,2 Sekunden verbesserte. Die Behandlungen waren bei leichten und mittelschweren Fällen erfolgreicher.11
– Inzisions-/Klebeverfahren. Im Operationssaal kann die überflüssige Bindehaut auf verschiedene Arten entfernt werden, die in der Literatur bereits beschrieben wurden: einfache Exzision mit direktem Verschluss;6 Injektion von Fibrinkleber unter die Bindehaut, dann Abklemmen und Exzision;12 sowie eine Technik, bei der eine limbale Peritomie mit radialen entspannenden Inzisionen vorgenommen wird, so dass die lose Bindehaut nach vorne gezogen und exzidiert werden kann, mit anschließender Annäherung der Schnittkante der Bindehaut an den Limbus.13
Die am meisten empfohlenen chirurgischen Verfahren schneiden jedoch nicht nur die überflüssigen Falten der Bindehaut heraus oder straffen sie, sondern stellen auch die Fornix wieder her. Denn bei einer alleinigen Exzision besteht eine der möglichen Komplikationen in der Narbenbildung, die zu einer Verkürzung der Fornix und der möglichen Entwicklung eines Narbenentropiums führt. Man geht heute davon aus, dass es bei dem Versuch, die Funktion des Tränenfilms zu verbessern, ebenso wichtig ist, die Tiefe des Fornix auf den physiologischen Ausgangswert zurückzuführen wie die überflüssige Bindehaut zu entfernen. Dr. Scheffer Tseng und seine Gruppe an der Bascom Palmer University zeigten, dass das Tränenreservoir in der unteren Fornix den Tränenmeniskus bei normalen Patienten schnell wieder auffüllt, dass dieser Prozess jedoch durch die zusätzliche überflüssige Bindehaut in der Fornix von Patienten mit Bindehautentzündung blockiert wird.14 Die Gruppe zeigte, dass eine chirurgische Reparatur und Vertiefung der unteren Fornix die normale Funktion des Reservoirs wiederherstellt und somit eine bessere Lösung für die Symptome des trockenen Auges und der Augenoberfläche bietet als eine alleinige Exzision.

Dr. Tseng beschreibt, dass er die Fornix während der Exzision der Bindehaut normalisieren kann, indem er eine halbmondförmige Exzision der losen unteren bulbären Bindehaut vornimmt, die mit einer Peritomie etwa 2 mm hinter dem Limbus beginnt. Er schneidet das gesamte lockere und dünne Bindehautgewebe heraus und lässt die verbleibende Bindehaut in die Fornix zurücktreten. Der nackte Skleradefekt wird dann mit kryokonservierter Amnionmembran abgedeckt und entweder mit Nähten15 oder Fibrinkleber verankert.16 Der Kleber hat sich aufgrund der geringeren Entzündung und des besseren Patientenkomforts durchgesetzt. In einer retrospektiven Untersuchung der Gruppe von Dr. Tseng wurde eine deutliche Verbesserung der Symptome des trockenen Auges und der klinischen Befunde festgestellt. Ein zusätzlicher Vorteil war, dass sich bei 56 Prozent ihrer Patienten, bei denen zuvor ein Mangel an wässrigen Tränenflüssigkeiten diagnostiziert worden war, die Fluoreszein-Clearance-Tests normalisiert hatten.17 Sie stellen die Hypothese auf, dass die Konjunktivochalasis so viele Störungen und Blockaden in der Fornix verursacht hat, dass es zu einem Mangel an wässrigen Tränenflüssigkeiten gekommen ist.
Beschwerden an der Augenoberfläche sind ein häufiges und oft frustrierendes Problem sowohl für Patienten als auch für Ärzte. Um die Symptome eines Patienten zu diagnostizieren und angemessen zu behandeln, ist es wichtig, die gesamte Augenoberfläche zu betrachten. Mit einer gezielten Behandlung sind die Erfolgsaussichten wesentlich besser. Dabei darf nicht übersehen werden, wie sehr die Konjunktivochalasis zu diesen Symptomen beiträgt. Wenn ein Patient nach dem Versuch einer konservativen Behandlung mit topischen Medikamenten immer noch symptomatisch ist, ist es sinnvoll, ihn in den Operationssaal zu bringen. Während alle hier besprochenen chirurgischen Verfahren gute Ergebnisse liefern, würde ich die Exzision der überflüssigen und losen Bindehaut mit dem Versuch empfehlen, die normale Kontur des unteren Fornix wiederherzustellen. Indem wir die Augenoberfläche chirurgisch wieder in einen normaleren Zustand versetzen, tragen wir dazu bei, ein Umfeld zu schaffen, in dem es dem Körper leichter fällt, die Homöostase aufrechtzuerhalten. REVIEW
Dr. Bert ist Assistenzprofessor für Gesundheitswissenschaften am Doheny und Stein Eye Institute, David Geffen School of Medicine, UCLA. Er hat kein finanzielles Interesse an einem der genannten Produkte.
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