Desgraciadamente, a medida que envejecemos los tejidos de nuestro cuerpo pierden su elasticidad. La superficie ocular no está exenta de este fenómeno, y uno de los signos más comunes de esta degradación es la conjuntivochalasis. En 1942, el Dr. Wendell Hughes acuñó el término conjuntivochalasis, que significa relajación de la conjuntiva.1 Sin embargo, la entidad en sí fue descrita previamente por el Dr. Anton Elschnig en 1908 como conjuntiva suelta no edematosa.2 Actualmente definimos la conjuntivochalasis como conjuntiva suelta y redundante, localizada con mayor frecuencia en el globo inferior. En este artículo, describiré las características que definen la conjuntivochalasis y revisaré las mejores formas de tratarla.
Características de diagnóstico

Aunque la conjuntivochalasis aumenta en incidencia y magnitud con la edad,3 su aspecto y localización pueden variar. En promedio, es más común ver conjuntivochalasis de la conjuntiva bulbar inferotemporal que inferonasal.4 Muchos de los síntomas de la conjuntivochalasis son similares a las quejas en la enfermedad del ojo seco, incluyendo dolor ocular, visión borrosa, epífora, sequedad y la presencia de hemorragias subconjuntivales. Si estos síntomas empeoran en la mirada baja, es más probable que se deban a la conjuntiva redundante en la conjuntivochalasis.4 Otra

Figura 1. Conjuntivochalasis leve vista con iluminación normal. Puede ser difícil ver los pliegues cuando son tan leves. Sin embargo, este paciente seguía siendo sintomático con epífora y sin tinción de la córnea.

La diferencia con la mayoría de las formas de ojo seco es que la visión borrosa y el dolor ocular en realidad empeoran con el parpadeo frecuente. Una explicación de este fenómeno es que los párpados superiores no se sumergen en el menisco lagrimal inferior, sino que sólo tocan la conjuntiva redundante y luego vuelven a su posición abierta sin extender una nueva película lagrimal sobre la superficie ocular. La combinación de un tiempo de ruptura de la lágrima más rápido4 con el compromiso de la reposición de la lágrima pone a los pacientes sintomáticos con conjuntivochalasis en una clara desventaja en lo que respecta a la comodidad de la superficie ocular.
En lo que respecta a la epífora, se hipotetiza que la conjuntivochalasis contribuye de dos maneras: En primer lugar, los pliegues reduplicados de la conjuntiva interrumpen el lago lagrimal inferior (Figuras 1 y 2) y, en segundo lugar, la propia conjuntiva puede causar un bloqueo mecánico del punctum inferior.5-6 El bloqueo del punctum inferior es más común con la conjuntivochalasis nasal o con la mirada hacia el punctum. La Dra. Yan Wang y su grupo de la universidad japonesa de Keio

Figura 2. El paciente de la figura 1 visto con tinte de fluoresceína y un filtro azul de cobalto. Los pliegues conjuntivales y su obliteración del lago lagrimal son más fácilmente identificables.

La universidad demostró que el bloqueo del drenaje lagrimal mantiene las citoquinas inflamatorias en la superficie ocular durante más tiempo, en particular la interleucina-1b y el TNF-α. El Dr. Wang planteó la hipótesis de que el contacto prolongado con estos marcadores inflamatorios puede provocar un aumento de las molestias y la activación de las MMP-1 y MMP-3 en los fibroblastos conjuntivales, provocando una ruptura adicional de la elasticidad conjuntival y favoreciendo la progresión de la conjuntivochalasis.7 Esta hipótesis contraindicaría uno de los tratamientos estándar de la enfermedad del ojo seco, que consistiría en colocar tapones lagrimales y obstruir a propósito el flujo de salida de la lágrima.
Tratamiento

Una de las cosas más frustrantes de tratar a los pacientes con molestias en la superficie ocular es que son crónicas y pueden ser refractarias a muchos tratamientos. El examen minucioso de estos pacientes puede permitir un tratamiento específico que puede iniciar al paciente en la dirección correcta en el curso de su enfermedad. Aunque no todos los pacientes con conjuntivochalasis tendrán síntomas, un paciente que se queje de ardor, irritación o sequedad en los ojos debe ser examinado de cerca para detectar la presencia de conjuntivochalasis. Utilizando las siguientes opciones, el tratamiento puede adaptarse al paciente y a su patología específica, con lo que habrá más posibilidades de éxito.
Tratamiento médico
Antes de proceder a la cirugía, es prudente intentar primero tratar médicamente los síntomas del paciente. A continuación, se explica cómo abordar las diferentes severidades de la conjuntivochalasis:
– Leve. Si los pacientes son asintomáticos, pueden ser simplemente observados. El hallazgo de conjuntivochalasis por sí solo no justifica el tratamiento.
– Moderada. Cuando los pacientes se vuelven sintomáticos, la primera línea de tratamiento es médica. El objetivo es reducir los efectos de la conjuntivochalasis, especialmente en lo que respecta a la alteración de la película lagrimal. Los lubricantes tienden a ser los medicamentos de primera línea, y aunque no ha habido estudios específicos que analicen las diferentes viscosidades y sus efectos, tiendo a utilizar la gota de gel como primer tratamiento para estos pacientes. La razón para hacerlo es que el menisco lagrimal inferior ha sido obliterado por los múltiples pliegues de la conjuntiva y no está proporcionando un suministro de lágrimas que se extienda durante el parpadeo del paciente. Las lágrimas finas seguirían siendo interrumpidas por los pliegues conjuntivales. Sin embargo, las gotas más viscosas son capaces de permanecer suspendidas en la superficie de la conjuntiva y actuar de forma similar a un lago lagrimal.

– Grave. En los casos graves en los que la conjuntivochalasis hace que la conjuntiva quede expuesta incluso cuando los párpados están cerrados, el uso de una pomada de lágrimas artificiales y la colocación de un parche en los ojos por la noche pueden ser beneficiosos.8 Estos pacientes también pueden necesitar usar la pomada durante el día si tienen una desecación significativa de la conjuntiva expuesta.
Además de los enfoques médicos descritos, debe tratarse cualquier otra condición inflamatoria conjuntival subyacente para ayudar a controlar los síntomas del paciente. Esto incluye el tratamiento de la inflamación alérgica con antihistamínicos/estabilizadores de mastocitos tópicos y, en general, el aumento de la inflamación con esteroides tópicos.8 Si los pacientes siguen siendo sintomáticos a pesar del tratamiento médico, la cirugía se convierte en una opción razonable.
Tratamiento quirúrgico

Cuando los fármacos no son suficientes, es el momento de pasar a una solución quirúrgica. Esta es la mejor manera de proceder.
El primer paso de cualquier procedimiento quirúrgico es el consentimiento informado. Sin embargo, intentar explicar exactamente qué es la conjuntivochalasis a un paciente puede ser un reto. A menudo, los pacientes piensan que la conjuntiva es la «parte blanca del ojo». Es posible que usted intente corregir esa creencia explicando que en realidad es una membrana mucosa semitransparente sobre la esclerótica, la «verdadera» parte blanca del ojo. El mero hecho de explicar la anatomía suele requerir más tiempo del que se dispone, y cuando se termina aún no se ha hablado del trastorno real ni de su tratamiento. Para ayudar en esta situación, me parece que lo más fácil es explicar al paciente utilizando la analogía de que la conjuntivochalasis es como la piel suelta del vientre. En lugar de la piel que cuelga sobre el cinturón o la banda del pantalón, la conjuntiva redundante cuelga sobre el párpado inferior. Al igual que de vez en cuando la necesidad de un «tummy-tuck», entenderán la analogía con un «conjuntivochalasis».
Hay un número de diferentes técnicas que se han descrito para corregir conjuntivochalasis. Algunas de ellas son mínimamente invasivas y pueden realizarse en la consulta, mientras que otras requieren un entorno controlado, como una sala de procedimientos o un quirófano.
– Enfoques de cauterización. La mayoría de los procedimientos en el consultorio implican algún tipo de contracción o escisión inducida térmicamente para deshacerse de los pliegues redundantes de la conjuntiva clínicamente visibles y que descansan en el párpado inferior. Un estudio describió el uso del termocauterio como una forma de extirpar el exceso de conjuntiva en la lámpara de hendidura con resultados que mostraron una mejora de más del 90 por ciento en los hallazgos subjetivos y objetivos.9 Su técnica consistió en agarrar la conjuntiva redundante con fórceps suaves y luego extirpar la porción agarrada con un cauterio manual de baja temperatura. Se observaron cicatrices en el postoperatorio en el 15% de sus pacientes, pero no quedaron secuelas.

Diana Muñoz, MD, y sus colegas de Bogotá, Colombia, describen el uso de una pinza de electrocauterio bipolar para aplicar el tratamiento directamente en el pliegue sintomático propiamente dicho, que identifican mediante una tinción positiva con verde de lisamina. El procedimiento utiliza una sutura de tracción a través del limbo inferior para girar el ojo hacia arriba, por lo que es mejor hacerlo en un entorno controlado. Tras anestesiar la zona, se eleva la porción de conjuntiva teñida y se agarra su base con las pinzas bipolares. Se aplica energía a la zona directamente a una velocidad de 30mA hasta que se consigue una «contracción completa». La ventaja de esta técnica es que se dirige a la zona exacta de la que proceden los síntomas para ese paciente concreto, ya sea nasal, inferior o temporal. El grupo del Dr. Muñoz observó que todos sus pacientes tuvieron una resolución completa de sus síntomas sin desarrollo de cicatrices.10
– Láser de argón. El láser de argón también se ha utilizado para «reducir» la conjuntiva redundante. En Corea del Sur, el Dr. Sangkyung Choi y su grupo describen el uso de un láser verde de argón de 532 nm ajustado a 500 µm y con una potencia de 600 a 1200 mW durante 0,5 segundos para tratar la conjuntiva inferior. Aplican aproximadamente 100 quemaduras durante el tratamiento utilizando la «contracción adecuada» como punto final de su procedimiento. Sus resultados mostraron una mejora estadísticamente significativa en el índice de enfermedad de la superficie ocular y en el tiempo de ruptura de la lágrima, mejorando de 9,2 segundos a 10,2 segundos. Los tratamientos tuvieron más éxito en los casos leves y moderados.11
– Enfoques incisionales/encolados. En el quirófano, la conjuntiva redundante puede eliminarse de varias formas descritas previamente en la literatura, entre ellas: escisión simple con cierre directo;6 inyección de pegamento de fibrina subconjuntival, y luego pellizcar y extirpar;12 así como una técnica en la que se realiza una peritomía limbal con incisiones relajantes radiales, lo que permite tirar de la conjuntiva suelta hacia delante y extirparla con la posterior aproximación del borde cortado de la conjuntiva al limbo.13
Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos más recomendados no sólo extirpan los pliegues redundantes de la conjuntiva o los tensan, sino que también restablecen el fórnix. Esto se debe a que si sólo se realiza la escisión, una de las posibles complicaciones es la cicatrización que conduce a un escorzo del fórnix y al posible desarrollo de un entropión cicatricial. Ahora se cree que, al intentar mejorar la función de la película lagrimal, devolver la profundidad del fórnix a su base fisiológica es tan importante como eliminar la conjuntiva redundante. El Dr. Scheffer Tseng y su grupo del Bascom Palmer demostraron que el depósito lagrimal del fórnix inferior repone rápidamente el menisco lagrimal en pacientes normales, pero que este proceso se ve bloqueado por la conjuntiva redundante adicional en el fórnix de los pacientes con conjuntivochalasis.14 El grupo demostró que la reparación quirúrgica y la profundización del fórnix inferior restablecen la función normal del depósito y, por lo tanto, proporcionan una mejor resolución de los síntomas de sequedad ocular y de incomodidad de la superficie ocular que la escisión sola.

El Dr. Tseng describe que puede normalizar el fórnix durante la escisión de la conjuntiva realizando una escisión semilunar de la conjuntiva bulbar inferior suelta, comenzando con una peritomía aproximadamente 2 mm posterior al limbo. Extirpa todo el tejido conjuntival suelto y delgado, permitiendo que la conjuntiva restante se repliegue en el fórnix. A continuación, el defecto escleral desnudo se cubre con una membrana amniótica criopreservada y se ancla mediante suturas15 o pegamento de fibrina16 . En una revisión retrospectiva realizada por el grupo del Dr. Tseng, se observó una mejora significativa de los síntomas de ojo seco y de los resultados clínicos. Una ventaja añadida fue que el 56% de sus pacientes que tenían un diagnóstico previo de ojo seco con deficiencia acuosa, que denominaron deficiencia de lágrima acuosa, se habían normalizado en sus pruebas de aclaramiento de fluoresceína.17 Tienen la hipótesis de que la conjuntivochalasis causó tanta alteración y bloqueo en el fórnix que había creado un estado de deficiencia acuosa.
Las molestias de la superficie ocular son una condición común y a menudo frustrante tanto para los pacientes como para los médicos. Es importante examinar toda la superficie ocular para diagnosticar y tratar adecuadamente los síntomas de un paciente. Con un tratamiento específico, hay muchas más posibilidades de éxito. A tal efecto, no hay que pasar por alto lo mucho que contribuye la conjuntivochalasis a estos síntomas. Después de intentar un manejo conservador con medicamentos tópicos, si un paciente sigue siendo sintomático, entonces es beneficioso llevarlo a la sala de operaciones. Mientras que todos los procedimientos quirúrgicos discutidos aquí producen grandes resultados, yo recomendaría la escisión de la conjuntiva redundante y suelta con el intento de restablecer el contorno normal del fórnix inferior. Al devolver quirúrgicamente la superficie ocular a un estado más normal, ayudamos a crear un entorno en el que es más fácil para el cuerpo mantener la homeostasis. REVISIÓN
El Dr. Bert es profesor adjunto de Ciencias de la Salud en los Institutos Oculares Doheny y Stein de la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA. No tiene intereses financieros en ningún producto mencionado.
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