He estado revisando libros de texto y guías de tratamiento, y estos cuatro estabilizadores del estado de ánimo siguen subiendo a la cima.1-6 Ninguno de ellos es perfecto, pero cada uno tiene un papel único en el trastorno bipolar:

• Litio

• Quetiapina (Seroquel)

• Lurasidona (Latuda)

• Lamotrigina (Lamictal)

Litio y quetiapina encabezan las listas para las tres fases de la enfermedad: manía, depresión y fase de mantenimiento. La lurasidona y la lamotrigina no se han probado (lurasidona) o son ineficaces (lamotrigina) en la manía, pero son herramientas esenciales para la depresión bipolar.

Litio

El litio destaca por sus efectos preventivos en el trastorno bipolar, pero también tiene importantes beneficios fuera de las listas de síntomas maníaco-depresivos. Es el único estabilizador del estado de ánimo que reduce significativamente el riesgo de suicidio, y también reduce la mortalidad de otras maneras. Aunque a menudo se evita el litio por temor a su toxicidad, en realidad reduce el riesgo de cáncer, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y enfermedades víricas.7 Todas ellas se dan con mayor frecuencia en el trastorno bipolar. La enfermedad vascular es la principal causa de muerte en el trastorno bipolar,8 y las enfermedades víricas son tanto una consecuencia (es decir, ETS) como una causa (es decir, efectos inflamatorios) de los síntomas bipolares.9

Los pacientes con trastorno bipolar clásico, de «libro de texto», tienden a responder mejor al litio. Se caracterizan por la remisión completa entre episodios, el predominio de los síntomas maníacos sobre los depresivos, el inicio de la enfermedad al final de la adolescencia y los antecedentes familiares de trastorno bipolar. También tienden a carecer de estados mixtos significativos, ciclos rápidos y comorbilidades psiquiátricas, aunque un estudio reciente descubrió que el trastorno de pánico comórbido predecía la respuesta al litio.10

Quetiapina

La quetiapina cubre un terreno que el litio no cubre. Es más eficaz contra las manías mixtas, mientras que el litio se prefiere para los subidones más puros y eufóricos. También funciona mejor en los episodios depresivos agudos. La quetiapina no puede reivindicar los beneficios médicos que tiene el litio, pero sí ayuda con dos síntomas que los pacientes encuentran especialmente preocupantes: la ansiedad y el insomnio.11,12 Aunque sus efectos adversos a largo plazo me hacen dudar, proporcionó la mejor protección contra ambos polos de la enfermedad en el análisis de Terrence Ketter de los números necesarios para tratar (NNT) para el mantenimiento a largo plazo.6

Lurasidona (Latuda) y Lamotrigina (Lamictal)

Ambos ocupan un nicho único en la depresión bipolar. La lurasidona es el más eficaz de los dos, con un número necesario para tratar (NNT) de 5 en comparación con los 12 de la lamotrigina.6 Pero la lamotrigina es la opción mejor tolerada, con pocos de los efectos adversos que más importan a los pacientes: aumento de peso, fatiga, disfunción sexual y riesgos médicos a largo plazo. La lamotrigina es mejor para prevenir la depresión que para tratarla.

Hay algunas pruebas de que la lamotrigina funciona mejor en el trastorno bipolar II, en el que predominan los ciclos frecuentes de depresión, que en el bipolar I.13 Algunos expertos la prefieren para las rápidas fluctuaciones del estado de ánimo del trastorno ciclotímico, y yo también la he encontrado útil en este caso.14 El principal riesgo de la lamotrigina es durante los tres primeros meses de tratamiento, cuando pueden producirse el síndrome de Stevens-Johnson y otras reacciones alérgicas potencialmente mortales en una proporción de aproximadamente 1:3000.

La tolerabilidad a largo plazo no es el punto fuerte de los antipsicóticos atípicos como la lurasidona, pero estos medicamentos pueden funcionar rápidamente para sacar a los pacientes de los episodios graves. Los que tratan la depresión bipolar son la cariprazina (Vraylar), la lurasidona (Latuda), el combo olanzapina-fluoxetina (Symbyax) y la quetiapina (Seroquel). Entre ellos, la lurasidona ofrece un buen equilibrio entre eficacia y tolerabilidad. Los principales problemas de la lurasidona -náuseas, acatisia, coste y falta de pruebas en la manía- son menos probables con la quetiapina, por lo que los pacientes que no toleran una suelen tolerar la otra.

El resultado final

Adecuar el estabilizador del estado de ánimo al paciente es una cuestión de equilibrar objetivos contrapuestos. Cada uno destaca a su manera, ya sea por la tolerabilidad, el tratamiento de las comorbilidades o los beneficios en la depresión, la manía o la fase de mantenimiento. Juntos, estos cuatro tratamientos cubren mucho terreno, pero también hay que saber cómo utilizarlos. Esto se tratará en la próxima entrega.

Para un contenido relacionado, vea Dosing Secrets for the Top Mood Stabilizers.

Disclosures:

El Dr. Aiken es el editor de la sección de trastornos del estado de ánimo de Psychiatric Times, el editor jefe de The Carlat Psychiatry Report y el director del Mood Treatment Center. Ha escrito varios libros sobre los trastornos del estado de ánimo, el más reciente The Depression and Bipolar Workbook. Se le puede escuchar en el podcast semanal de Carlat Psychiatry con su copresentadora Kellie Newsome, PMH-NP. El autor no acepta honorarios de empresas farmacéuticas, pero recibe regalías de PESI por The Depression and Bipolar Workbook y de W.W. Norton & Co. por Bipolar, Not So Much

1. Parker GB, Graham RK, Tavella G. ¿Existe consenso en las directrices internacionales basadas en la evidencia para el tratamiento del trastorno bipolar? Acta Psychiatr Scand. 2017;135(6):515â526.

2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97â170.

3. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. Directrices de tratamiento del Colegio Internacional de Neuropsicofarmacología (CINP) para el trastorno bipolar en adultos (CINP-BD-2017), Parte 3: Las directrices clínicas. Int J Neuropsychopharmacol. 2017;20(2):180â195.

4. Wang D, Osser DN. El proyecto de algoritmo de psicofarmacología en el programa Harvard South Shore: Una actualización de la depresión bipolar. Bipolar Disord. 2019;10.1111/bdi.12860.

5. Mohammad O, Osser DN. El proyecto de algoritmo de psicofarmacología en el Programa Harvard South Shore: un algoritmo para la manía aguda. Harv Rev Psychiatry. 2014;22(5):274â294.

6. Ketter T (2015). Avances en el tratamiento de los trastornos bipolares, 1ª edición. American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

7. Post RM. Las nuevas noticias sobre el litio: Un tratamiento infrautilizado en Estados Unidos. Neuropsicofarmacología. 2018;43(5):1174â1179.

8. Weiner M, Warren L, Fiedorowicz JG. Morbilidad y mortalidad cardiovascular en el trastorno bipolar. Ann Clin Psychiatry. 2011;23(1):40â47.

9. Tucker JD, Bertke AS. Evaluación del deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia y bipolaridad VHS-1 positivo: Revisión sistemática y meta-análisis. Schizophr Res. 2019;209:40â47.

10. Scott J, Bellivier F, Manchia M, et al. ¿Puede el análisis de redes arrojar luz sobre los predictores de la respuesta al litio en el trastorno bipolar I? Acta Psychiatr Scand. 2020;10.1111/acps.

11. Pompili M, Rihmer Z, Gonda X, Serafini G, Sher L, Girardi P. El inicio temprano de la acción y el efecto de mejora del sueño son cruciales en la disminución del riesgo de suicidio: el papel de la quetiapina XR en el tratamiento de la depresión unipolar y bipolar. Riv Psichiatr. 2012;47(6):489â497.

12. Wang Z, Kemp DE, Chan PK, et al. Comparaciones de la tolerabilidad y sensibilidad de quetiapina-XR en el tratamiento agudo de la esquizofrenia, la manía bipolar, la depresión bipolar, el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada. Int J Neuropsychopharmacol. 2011;14(1):131â142.

13. Terao T, Ishida A, Kimura T, Yarita M, Hara T. Efectos preventivos de la lamotrigina en el trastorno bipolar II frente al trastorno bipolar I. J Clin Psychiatry. 2017;78(8):e1000âe1005.

14. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Remisión sostenida con aumento de lamotrigina o monoterapia en mujeres depresivas resistentes con temperamento mixto ciclotímico-distímico. J Affect Disord. 2005;84(2-3):259â266.