Jag har läst igenom läroböcker och behandlingsriktlinjer, och dessa fyra stämningsstabiliserare fortsätter att vara de bästa.1-6 Ingen av dem är perfekt, men alla har en unik roll vid bipolär sjukdom:

• Litium

• Quetiapin (Seroquel)

• Lurasidon (Latuda)

• Lamotrigin (Lamictal)

Litium och quetiapin toppar listorna för alla tre sjukdomsfaserna: Mani, depression och underhållsfasen. Lurasidon och lamotrigin är antingen obeprövade (lurasidon) eller ineffektiva (lamotrigin) vid mani, men de är viktiga verktyg vid bipolär depression.

Lithium

Lithium utmärker sig för sina förebyggande effekter vid bipolär sjukdom, men har också viktiga fördelar utanför listorna över manodepressiva symptom. Det är det enda stämningsstabiliserande medel som signifikant minskar risken för självmord, och det minskar dödligheten även på andra sätt. Även om litium ofta undviks på grund av oro för toxicitet, minskar det faktiskt risken för cancer, hjärtsjukdomar, stroke och virussjukdomar.7 Alla dessa förekommer i högre frekvens vid bipolär sjukdom. Kärlsjukdomar är den främsta dödsorsaken vid bipolär sjukdom,8 och virussjukdomar är både en konsekvens (dvs. könssjukdomar) och en orsak (dvs. inflammatoriska effekter) till bipolära symtom.9

Patienter med klassisk, ”läroboks”, bipolär sjukdom tenderar att svara bäst på litium. De kännetecknas av fullständig remission mellan episoderna, dominans av maniska över depressiva symtom, sjukdomsdebut i sena tonåren och en familjehistoria av bipolär sjukdom. De tenderar också att sakna betydande blandtillstånd, snabba cykler och psykiatriska komorbiditeter, även om en nyligen genomförd studie visade att komorbid panikstörning förutsade litiumrespons.10

Quetiapin

Quetiapin täcker mark som litium inte gör. Det är mer effektivt mot blandade manier, medan litium är att föredra för de renare, euforiska topparna. Det fungerar också bättre vid akuta depressiva episoder. Quetiapin kan inte göra anspråk på de medicinska fördelar som litium gör, men det hjälper till med två symtom som patienterna finner särskilt bekymmersamma: ångest och sömnlöshet.11,12 Även om dess biverkningar på lång sikt ger mig betänkligheter, gav det det bästa skyddet mot sjukdomens båda poler i Terrence Ketters analys av antalet som behövs för att behandla (NNT) för långsiktigt underhåll.6

Lurasidon (Latuda) och Lamotrigin (Lamictal)

Båda dessa upptar en unik nisch i bipolär depression. Lurasidon är den mest effektiva av de två, med ett antal som behövs för att behandla (NNT) på 5 jämfört med 12 för lamotrigin.6 Men lamotrigin är det bättre tolererade alternativet, med få av de biverkningar som är viktigast för patienterna: viktökning, trötthet, sexuell dysfunktion och långsiktiga medicinska risker. Lamotrigin är bättre på att förebygga depression än att behandla den.

Det finns vissa bevis för att lamotrigin fungerar bättre vid bipolär II-syndrom, där frekventa depressionscykler dominerar, än vid bipolär I.13 Vissa experter förordar det vid de snabba humörfluktuationerna vid cyklotymisk sjukdom, och jag har funnit det användbart även där.14 Den största risken med lamotrigin är under de tre första månaderna av behandlingen, då Stevens-Johnsons syndrom och andra livshotande allergiska reaktioner kan förekomma i en frekvens på cirka 1:3000.

Långsiktig tolerabilitet är inte den starkaste egenskapen hos atypiska antipsykotika som lurasidon, men dessa läkemedel kan fungera snabbt för att få patienterna ur svåra episoder. De som behandlar bipolär depression är kariprazin (Vraylar), lurasidon (Latuda), kombinationen olanzapin-fluoxetin (Symbyax) och quetiapin (Seroquel). Bland dem erbjuder lurasidon en bra balans mellan effekt och tolerabilitet. Lurasidons största problem â illamående, akathisia, kostnad och brist på evidens vid mani â är mindre sannolika att uppstå med quetiapin, så patienter som inte kan tolerera det ena kommer ofta att tolerera det andra.

Slutsatsen

Att matcha stämningsstabilisatorn till patienten är en fråga om att väga konkurrerande mål mot varandra. Var och en utmärker sig på sitt eget sätt, oavsett om det gäller tolerabilitet, behandling av komorbiditeter eller fördelar vid depression, mani eller underhållsfasen. Tillsammans täcker dessa fyra behandlingar mycket mark, men du måste också veta hur du ska använda dem. Det tas upp i nästa avsnitt.

För relaterat innehåll, se Dosing Secrets for the Top Mood Stabilizers.

Offentliggöranden:

Dr Aiken är redaktör för Mood Disorders Section Editor för Psychiatric Times, chefredaktör för The Carlat Psychiatry Report och chef för Mood Treatment Center. Han har skrivit flera böcker om humörstörningar, senast The Depression and Bipolar Workbook. Han kan höras i den veckovisa Carlat Psychiatry Podcast tillsammans med sin medarrangör Kellie Newsome, PMH-NP. Författaren tar inte emot arvoden från läkemedelsföretag men får royalties från PESI för The Depression and Bipolar Workbook och från W.W. Norton & Co. för Bipolar, Not So Much

1. Parker GB, Graham RK, Tavella G. Finns det samförstånd mellan internationella evidensbaserade riktlinjer för behandling av bipolär sjukdom? Acta Psychiatr Scand. 2017;135(6):515â526.

2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97â170.

3. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2017;20(2):180â195.

4. Wang D, Osser DN. Psykofarmakologiskt algoritmprojekt vid Harvard South Shore Program: En uppdatering om bipolär depression. Bipolar Disord. 2019;10.1111/bdi.12860.

5. Mohammad O, Osser DN. Det psykofarmakologiska algoritmprojektet vid Harvard South Shore Program: En algoritm för akut mani. Harv Rev Psychiatry. 2014;22(5):274â294.

6. Ketter T (2015). Advances in Treatment of Bipolar Disorders, 1st Edition. American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

7. Post RM. De nya nyheterna om litium: En underutnyttjad behandling i USA. Neuropsychopharmacology. 2018;43(5):1174â1179.

8. Weiner M, Warren L, Fiedorowicz JG. Kardiovaskulär morbiditet och mortalitet vid bipolär sjukdom. Ann Clin Psychiatry. 2011;23(1):40â47.

9. Tucker JD, Bertke AS. Bedömning av kognitiv försämring hos HSV-1-positiva schizofrena och bipolära patienter: Systematisk genomgång och metaanalys. Schizophr Res. 2019;209:40â47.

10. Scott J, Bellivier F, Manchia M, et al. Kan nätverksanalys belysa prediktorer för litiumrespons vid bipolär I-syndrom? Acta Psychiatr Scand. 2020;10.1111/acps.

11. Pompili M, Rihmer Z, Gonda X, Serafini G, Sher L, Girardi P. Early onset of action and sleep-improving effect are crucial in decreasing suicide risk: the role of quetiapine XR in the treatment of unipolar and bipolar depression. Riv Psichiatr. 2012;47(6):489â497.

12. Wang Z, Kemp DE, Chan PK, et al. Jämförelser av quetiapin-XR:s tolerabilitet och känslighet vid akut behandling av schizofreni, bipolär mani, bipolär depression, major depressiv sjukdom och generaliserat ångestsyndrom. Int J Neuropsychopharmacol. 2011;14(1):131â142.

13. Terao T, Ishida A, Kimura T, Yarita M, Hara T. Preventiva effekter av lamotrigin vid bipolär II jämfört med bipolär I-syndrom. J Clin Psychiatry. 2017;78(8):e1000âe1005.

14. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Sustained remission with lamotrigine augmentation or monotherapy in female resistant depressives with mixed cyclothymic-dysthymic temperament. J Affect Disord. 2005;84(2-3):259â266.