Tenho estado a verter sobre livros de texto e directrizes de tratamento, e estes quatro estabilizadores de humor continuam a subir para o topo.1-6 Nenhum deles é perfeito, mas cada um tem um papel único na desordem bipolar:

Lítio

Quetiapina (Seroquel)

• Lurasidona (Latuda)

• Lamotrigina (Lamictal)

Lítio e quetiapina encabeçam as listas para as três fases da doença: mania, depressão, e a fase de manutenção. Lurasidona e lamotrigina não são testadas (lurasidona) ou são ineficazes (lamotrigina) na mania, mas são ferramentas essenciais para a depressão bipolar.

Lithium

Lithium destaca-se pelos seus efeitos preventivos no distúrbio bipolar, mas também tem benefícios importantes fora das listas de sintomas maníaco-depressivos. É o único estabilizador do humor que reduz significativamente o risco de suicídio, e reduz a mortalidade também de outras formas. Embora o lítio seja muitas vezes evitado por preocupações de toxicidade, na verdade reduz o risco de câncer, doença cardíaca, acidente vascular cerebral e doenças virais.7 Todos estes ocorrem com maior frequência na desordem bipolar. A doença vascular é a principal causa de morte na doença bipolar,8 e as doenças virais são uma consequência (isto é, DST) e causa (isto é, efeitos inflamatórios) de sintomas bipolares.9

As doentes com doença bipolar clássica, “livro-texto”, tendem a responder melhor ao lítio. Caracterizam-se pela remissão completa entre episódios, predominância de sintomas maníacos sobre depressivos, início da doença no final da adolescência e história familiar de distúrbio bipolar. Também tendem a carecer de estados mistos significativos, ciclismo rápido e comorbidades psiquiátricas, embora um estudo recente tenha encontrado que o distúrbio de pânico comórbido previu a resposta do lítio.10

Quetiapina

Quetiapina cobre o solo que o lítio não cobre. É mais eficaz contra as manias mistas, enquanto o lítio é preferido para os altos mais puros e eufóricos. Também funciona melhor em episódios depressivos agudos. A quetiapina não pode reivindicar os benefícios médicos que o lítio traz, mas ajuda em dois sintomas que os pacientes acham particularmente preocupantes: ansiedade e insônia.11,12 Apesar de seus efeitos adversos a longo prazo me darem uma pausa, ela proporcionou a melhor proteção contra ambos os pólos da doença na análise de Terrence Ketter dos números necessários para tratar (NNT) para manutenção a longo prazo.6

Lurasidona (Latuda) e Lamotrigina (Lamictal)

ambos estes ocupam um nicho único em depressão bipolar. A Lurasidona é a mais eficaz das duas, com um número necessário para tratar (NNT) de 5 em comparação com a lamotrigina 12.6 Mas a lamotrigina é a melhor opção tolerada, com poucos dos efeitos adversos que mais importam aos pacientes: ganho de peso, fadiga, disfunção sexual e riscos médicos a longo prazo. A lamotrigina é melhor na prevenção da depressão do que no tratamento.

Existem algumas evidências de que a lamotrigina funciona melhor no distúrbio bipolar II, onde predominam ciclos frequentes de depressão, do que no bipolar I.13 Alguns especialistas a favorecem para as rápidas flutuações de humor do distúrbio ciclotímico, e eu a achei útil também nesse caso.14 O principal risco de lamotrigina é durante os primeiros três meses de tratamento, quando a síndrome de Stevens-Johnson e outras reações alérgicas que ameaçam a vida podem ocorrer a uma taxa de cerca de 1:3000.

A tolerabilidade a longo prazo não é o forte forte argumento dos antipsicóticos atípicos como a lurasidona, mas esses medicamentos podem funcionar rapidamente para tirar os pacientes de episódios graves. Os que tratam a depressão bipolar são a cariprazina (Vraylar), a lurasidona (Latuda), a combinação olanzapinafluoxetina (Symbyax), e a quetiapina (Seroquel). Entre elas, a lurasidona oferece um bom equilíbrio de eficácia e tolerabilidade. Os principais problemas da lurasidona – náusea, acatisia, custo e falta de evidência na mania – são menos prováveis de ocorrer com a quetiapina, assim os pacientes que não podem tolerar uma toleram frequentemente a outra.

O resultado final

Coordenar o estabilizador de humor com o paciente é uma questão de equilibrar os objectivos concorrentes. Cada um se destaca à sua maneira, seja pela tolerabilidade, tratamento de comorbidades ou benefícios na depressão, mania ou na fase de manutenção. Juntos, estes quatro tratamentos cobrem muito terreno, mas você também precisa saber como usá-los. Isso é coberto na próxima parcela.

Para conteúdo relacionado, veja Dosing Secrets for the Top Mood Stabilizers.

Disclosures:

Dr Aiken é o Editor da Seção de Distúrbios de Humor do Psychiatric Times, o Editor Chefe do The Carlat Psychiatry Report, e o Diretor do Centro de Tratamento do Humor. Escreveu vários livros sobre distúrbios de humor, mais recentemente The Depression and Bipolar Workbook. Ele pode ser ouvido no podcast semanal Carlat Psychiatry com a sua co-apresentadora Kellie Newsome, PMH-NP. O autor não aceita honorários de empresas farmacêuticas mas recebe royalties de PESI por The Depression and Bipolar Workbook e de W.W. Norton & Co. para Bipolar, Not So Much

1. Parker GB, Graham RK, Tavella G. Existe consenso entre as diretrizes internacionais baseadas em evidências para a gestão da desordem bipolar? Escândalo Acta Psiquiatra. 2017;135(6):515â526.

2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Perturbação Bipolar. 2018;20(2):97â170.

3. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines. Int J Neuropsicofarmacol. 2017;20(2):180â195.

4. Wang D, Osser DN. O Projeto Algoritmo de Psicofarmacologia no Programa Harvard South Shore: Uma actualização sobre a depressão bipolar. A Disordem Bipolar. 2019;10.1111/bdi.12860.

5. Mohammad O, Osser DN. O projeto do algoritmo de psicofarmacologia no Harvard South Shore Program: um algoritmo para mania aguda. Harv Rev Psiquiatria. 2014;22(5):274â294.

6. Ketter T (2015). Avanços no Tratamento dos Transtornos Bipolares, 1ª Edição. American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

7. Post RM. As novas notícias sobre o lítio: Um tratamento subutilizado nos Estados Unidos. Neuropsicofarmacologia. 2018;43(5):1174â1179.

8. Weiner M, Warren L, Fiedorowicz JG. Morbidade e mortalidade cardiovascular em transtorno bipolar. Ann Clin Psychiatry. 2011;23(1):40â47.

9. Tucker JD, Bertke AS. Avaliação do comprometimento cognitivo em HSV-1 esquizofrenia positiva e em pacientes bipolares: Revisão sistemática e meta-análise. Res. esquizofrênica 2019;209:40â47.

10. Scott J, Bellivier F, Manchia M, et al. A análise em rede pode lançar luz sobre os preditores de resposta de lítio na desordem bipolar I? Escândalo Acta Psiquiátrico. 2020;10.1111/acps.

11. Pompili M, Rihmer Z, Gonda X, Serafini G, Sher L, Girardi P. O início precoce da ação e o efeito de melhora do sono são cruciais na diminuição do risco de suicídio: o papel da quetiapina XR no tratamento da depressão unipolar e bipolar. Riv Psichiatr. 2012;47(6):489â497.

12. Wang Z, Kemp DE, Chan PK, et al. Comparações da tolerabilidade e sensibilidade da quetiapina-XR no tratamento da esquizofrenia, mania bipolar, depressão bipolar, transtorno depressivo maior, e transtorno de ansiedade generalizada. Int J Neuropsicofarmacol. 2011;14(1):131â142.

13. Terao T, Ishida A, Kimura T, Yarita M, Hara T. Efeitos preventivos da lamotrigina no transtorno bipolar II versus transtorno bipolar I. J Clin Psychiatry. 2017;78(8):e1000âe1005.

14. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Remissão sustentada com aumento de lamotrigina ou monoterapia em depressivos femininos resistentes com temperamento misto ciclotiméico-dissímico. J Desordem de Afeto. 2005;84(2-3):259â266.