US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) afectan aproximadamente a entre el 2,4% y el 2,8% de los niños cada año en Estados Unidos y suponen cerca de 1,1 millones de visitas a la consulta anualmente.1 Los costes hospitalarios de los pacientes pediátricos con pielonefritis (infección renal) ascienden a más de 180 millones de dólares al año en Estados Unidos.1 El diagnóstico de una ITU puede ser difícil porque los niños pequeños suelen presentar síntomas inespecíficos como fiebre, escasa ingesta oral, vómitos o irritabilidad. A diferencia de los adultos, los niños pueden desarrollar cicatrices renales e hipertensión secundaria a una infección aguda. La identificación y el tratamiento rápidos de una primera infección o de una infección recurrente desempeñan un papel importante en la prevención de las secuelas. Muchos pacientes pueden ser tratados con antibióticos orales; sin embargo, los bebés pequeños, los enfermos graves o los que no toleran la medicación oral deben ser evaluados para un tratamiento antibiótico intravenoso.

Epidemiología

La verdadera incidencia de la ITU pediátrica ha sido difícil de determinar porque el diagnóstico está influenciado por la selección de pacientes, el método de recogida de orina y las pruebas de laboratorio utilizadas. Las variables más importantes que influyen en la prevalencia son la edad y el sexo del paciente. Los bebés prematuros y de bajo peso al nacer tienen mayores tasas de ITU en comparación con los bebés nacidos a término. Durante los primeros 6 meses de vida, los niños no circuncidados tienen entre 10 y 12 veces más probabilidades de infectarse; sin embargo, las niñas son más propensas a padecer una ITU en todos los demás grupos de edad.2,3 Los niños de 1 a 5 años son los más propensos a experimentar su primera infección sintomática, y la incidencia para las niñas de este grupo de edad oscila entre el 1% y el 3%. Las niñas de 6 a 16 años tienen 10 veces más probabilidades de padecer una ITU que los niños, y a medida que las niñas llegan a la edad adulta la incidencia aumenta hasta aproximadamente el 10%.2,3 Cabe destacar que las niñas afroamericanas tienen una tasa más baja de ITU en relación con las de otras razas.2

La ITU recurrente en las niñas es común, y el mayor riesgo se produce en los primeros meses después de una infección. Aproximadamente el 75% de las niñas caucásicas y el 50% de las afroamericanas en edad escolar experimentarán una recurrencia de una ITU en los primeros 3 años de su infección inicial, en comparación con un tercio de todos los varones.4

Patógenos

El patógeno más frecuente que causa ITU en los niños es Escherichia coli, al que se atribuye casi el 80% en general y el >90% de las primeras infecciones en pacientes ambulatorios.5 Se sabe que otros patógenos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp y Enterococcus sp causan ITU. Entre los pacientes con anomalías del tracto urinario o sistemas inmunitarios deteriorados, pueden ser responsables organismos menos virulentos como Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae y estreptococos del grupo B. La ITU por hongos está causada con mayor frecuencia por Candida albicans, especialmente en aquellos pacientes con instrumentación reciente del tracto urinario.6 La mayoría de las ITU en mujeres sexualmente activas están causadas por E coli o Staphylococcus saprophyticus. Los patógenos nosocomiales más comunes son E coli, C albicans y P aeruginosa.7 La recuperación de Staphylococcus aureus en la orina normalmente sugiere una propagación hematógena de la infección, como un absceso renal, una osteomielitis o una bacteriemia.

Factores de riesgo

La capacidad de vaciar la vejiga es el mecanismo más importante contra una infección; por lo tanto, la obstrucción del flujo normal de orina predispone a los niños a una ITU. Los niños con vejiga neurógena, disnergia del detrusor-esfínter y otras anomalías del tracto urinario tienen un mayor riesgo de desarrollar una ITU. La diabetes mellitus, las relaciones sexuales frecuentes, el embarazo o un sistema inmunitario comprometido también predisponen a las personas a padecer una ITU. Además, los estudios muestran que un historial reciente de uso de antibióticos, la presencia de un catéter permanente o un historial familiar de ITU recurrente pueden aumentar el riesgo. Los factores de riesgo que predisponen a los varones a padecer una ITU son la edad <8 meses y no estar circuncidado. Se ha demostrado que la circuncisión disminuye la frecuencia de las ITU en casi 10 veces.8 El reflujo vesicoureteral (RVU), el reflujo de la orina desde la vejiga hacia el uréter, puede causar pielonefritis y cicatrices renales debido a la introducción de orina infectada en el riñón.7

Clasificación

La clasificación funcional clasifica una infección como primera o recurrente. Las infecciones recurrentes pueden clasificarse además como bacteriuria no resuelta (todos los cultivos positivos para el mismo organismo), persistencia bacteriana (cultivos positivos y negativos constantes del mismo organismo) y reinfección (cultivos positivos y negativos de diferentes organismos). La mayoría de las ITU en niños se resuelven; sin embargo, una terapia antibiótica inadecuada, la falta de adherencia, la malabsorción y los organismos resistentes pueden dar lugar a una bacteriuria no resuelta. La persistencia bacteriana se observa a menudo en pacientes con anomalías anatómicas o cuerpos extraños, ya que el tratamiento esterilizará la orina, pero los cultivos posteriores seguirán siendo del mismo organismo. La reinfección puede ser causada por la colonización periuretral o el desarrollo de una fístula entre el tracto urinario y el tracto gastrointestinal. En ocasiones, la extracción del cuerpo extraño o la intervención quirúrgica para corregir una anomalía son necesarias para resolver la persistencia bacteriana o las reinfecciones.7

Presentación clínica

Una ITU es la presencia de un patógeno en el riñón, el uréter, la vejiga y/o la uretra. Los pacientes con cistitis presentan síntomas del tracto urinario inferior (urgencia, disuria y polaquiuria) causados por la inflamación de la mucosa de la vejiga. Los pacientes con pielonefritis presentan síntomas del tracto urinario superior (fiebre alta, dolor abdominal y/o en el costado) causados por la inflamación del parénquima renal.7

Los niños con una ITU suelen presentarse sin los signos y síntomas clásicos que se observan a menudo en los adultos, y éstos variarán en función de la edad del paciente. Los bebés de <3 meses de edad suelen presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, dificultad para alimentarse, vómitos, irritabilidad, letargo, orina maloliente e ictericia.9-11 Sin embargo, los niños de 3 meses a 2 años suelen presentar síntomas más específicos del tracto urinario, como orina turbia o maloliente, aumento de la frecuencia urinaria o hematuria, con síntomas inespecíficos como fiebre, vómitos, anorexia y retraso en el desarrollo.7 Los niños de 2 a 5 años suelen presentar dolor abdominal y fiebre. Los niños >5 años son más propensos a presentar síntomas como disuria, aumento de la frecuencia urinaria y urgencia.12

Diagnóstico

El aislamiento de un patógeno a partir de un cultivo de orina es esencial para el diagnóstico definitivo de una ITU.13 El cultivo de orina debe obtenerse antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Una muestra de orina puede recogerse por muchos métodos, entre ellos la recogida en el flujo medio, la aspiración suprapúbica, el cateterismo uretral y la bolsa de orina. Aunque el método menos traumático es la obtención de orina a través de la bolsa de orina, es importante tener en cuenta la elevada tasa de falsos positivos asociada a esta prueba.11 El cateterismo uretral se utiliza en los niños más pequeños, mientras que el chorro limpio del chorro medio es el más utilizado en los niños mayores. Aunque la sonda urinaria es más sensible que el método de captura limpia o la bolsa de orina, su colocación es invasiva y puede introducir organismos en el tracto urinario. Para evitar el riesgo de contaminación por organismos periuretrales, la porción inicial de orina debe desecharse. Un cultivo de orina obtenido por sondaje uretral con un recuento de colonias >105 indica una probabilidad de infección del 95%. Un único cultivo de orina obtenido por captura limpia de una paciente femenina con un recuento de colonias de ³105 indica una probabilidad de infección del 80%.11

Desgraciadamente, los resultados de los cultivos no suelen estar disponibles en menos de 24 horas; por lo tanto, son necesarios métodos de prueba alternativos para guiar la terapia antimicrobiana empírica mientras se incuba el cultivo de orina. Los resultados del análisis de orina o de la microscopía de orina suelen utilizarse para dirigir el tratamiento inicial. Los marcadores serológicos como la esterasa leucocitaria, los nitritos y la presencia de glóbulos blancos (WBC) ayudarán a identificar una infección. Los leucocitos activados producen esterasa leucocitaria; sin embargo, la producción depende de los glóbulos blancos, que pueden no estar presentes durante una ITU. Algunas bacterias, en concreto los organismos gramnegativos, reducen los nitratos a nitritos. La sensibilidad y la especificidad de estas pruebas varían, siendo la esterasa leucocitaria la más sensible (83%) y el nitrito el más específico (98%).11 Aunque un análisis de orina puede ayudar en la terapia, un cultivo de orina es imperativo en el diagnóstico de una ITU definitiva.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de una ITU aguda son erradicar la infección, prevenir la urosepsis y reducir la probabilidad de daño renal.11 El inicio de un antibiótico empírico se basa en el patógeno más probable y se ajusta tras los resultados de un urocultivo y la susceptibilidad. Los pacientes con una anomalía subyacente del tracto urinario o con una historia complicada de ITU recurrente, patógenos inusuales o inmunodeficiencia pueden requerir un régimen antibiótico más amplio.

Tratamiento ambulatorio: Los antibióticos orales son eficaces para el tratamiento ambulatorio de la ITU, incluyendo la cistitis y la pielonefritis aguda (TABLA 1). El tratamiento oportuno de la pielonefritis aguda, especialmente en los niños más pequeños, es imprescindible para prevenir la lesión renal y la posible cicatrización. El uso de cefalosporinas orales puede ser un agente apropiado; sin embargo, el clínico debe reconocer su ineficacia para una infección enterocócica. El uso empírico de amoxicilina y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX) tiene un uso limitado debido a la potencial resistencia de E coli. La FDA ha aprobado recientemente la ciprofloxacina para la ITU complicada y la pielonefritis en niños.14 La ciprofloxacina no es un agente de primera línea en pediatría debido al aumento de los acontecimientos adversos relacionados con las articulaciones y los tejidos circundantes.

No se ha identificado la duración óptima de la terapia oral para el tratamiento de la ITU. Los estudios han demostrado que la recurrencia de la ITU es mayor en un régimen de dosis única o de 1 día en comparación con un régimen de 3 a 4 días.15 Se recomienda un total de al menos 10 días de terapia antibiótica para los niños con presunta pielonefritis, RVU u otras anomalías del tracto urinario.11

Tratamiento hospitalario: La hospitalización para la administración de terapia antibiótica intravenosa puede estar indicada para los niños con sospecha de ITU en función de la gravedad de sus síntomas (TABLA 2). Los niños muy pequeños, los que presentan un aspecto tóxico, la deshidratación grave, los vómitos o la intolerancia a la medicación oral deben ser considerados para la hospitalización. Un estudio reciente en el que se evaluó la duración de la terapia intravenosa para la ITU en pacientes hospitalizados de <6 meses de edad concluyó que no había diferencias en los fracasos del tratamiento en aquellos que habían recibido £3 días frente a ³4 días.16 La administración de antibióticos intravenosos debe continuarse durante un mínimo de 3 días hasta que los resultados de los hemocultivos sean negativos o durante un mínimo de 24 horas tras la resolución de los síntomas. La mayoría de los pacientes mejorarán en un plazo de 24 a 48 horas de tratamiento en el que se puede cambiar a un antibiótico oral para completar un ciclo de 7 a 14 días.16

El tratamiento eficaz de la ITU es esencial para prevenir complicaciones a largo plazo porque la ITU aguda en niños puede provocar cicatrices renales. La cicatrización renal es una causa conocida de hipertensión en los niños; por lo tanto, se justifican las medidas preventivas en los pacientes de alto riesgo, específicamente en los de sexo femenino y con antecedentes de RVU grave.17 Se recomiendan estudios radiográficos como una ecografía de la vejiga renal o una cistouretrografía miccional después de la resolución de una infección o de la primera ITU febril del paciente para evaluar el grado de cicatrización renal y descartar anomalías del tracto urinario.

Profilaxis

El tratamiento antimicrobiano profiláctico de una ITU tiene como objetivo esterilizar la orina para prevenir el daño y la cicatrización renal. La dosis profiláctica de antimicrobianos es de una cuarta parte a la mitad de la dosis terapéutica para una infección aguda (TABLA 3).7 El agente óptimo se administra por vía oral y alcanzará una concentración terapéutica del fármaco en la orina al tiempo que mantiene bajas concentraciones del fármaco en el intestino para evitar el desarrollo de flora fecal resistente. La selección óptima de un agente profiláctico debe basarse en los patrones locales de resistencia antimicrobiana.

El tratamiento profiláctico debe considerarse en los niños con antecedentes de ITU recurrente, RVU, inmunosupresión u obstrucción urinaria parcial y continuarse hasta la resolución de la predisposición subyacente.18 No existen pruebas definitivas de la superioridad de un único antibiótico en la prevención de una ITU; sin embargo, las cefalosporinas no deben utilizarse para la profilaxis en pacientes con RVU. Un estudio reciente muestra que los niños que reciben profilaxis con cefalosporinas tienen más probabilidades de sufrir una ITU por una bacteria productora de betalactamasas de espectro extendido o un uropatógeno multirresistente.19 Se prefiere el TMP-SMX para la profilaxis en pacientes con RVU. Por último, los antibióticos utilizados en el tratamiento de la primera ITU de los lactantes y neonatos no deben utilizarse como profilaxis.

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