L’embolie pulmonaire sous-segmentaire (EPSS) affecte la 4e division et les branches artérielles pulmonaires plus distales. La classification supplémentaire de la SSPE varie dans la littérature et la standardisation est restée un défi. L’EPSS peut être isolée ou affecter plusieurs sous-segments, être symptomatique ou fortuite (insoupçonnée) et peut être associée ou non à une thrombose veineuse profonde (TVP). La PESP fortuite survient lorsque l’imagerie est réalisée pour des raisons altérables, principalement la stadification du cancer, les traumatismes et l’évaluation postopératoire. La classification et le sous-typage de la PESS sont aggravés par les complexités entourant le diagnostic.

Le symptôme le plus fréquent dans la PESS est la douleur thoracique, par rapport à l’essoufflement dans l’embolie pulmonaire plus centrale. Il est intéressant de noter que même des patients apparemment asymptomatiques présentant une embolie pulmonaire fortuite (EPI) peuvent présenter des symptômes évocateurs lors d’un examen plus approfondi. La charge embolique plus faible dans l’EIPS est associée à moins d’hypoxie, moins d’instabilité hémodynamique, moins de D-dimères plasmatiques, de peptide natriurétique N-terminal de type b (NT-proBNP), de troponine et moins de TVP proximale concomitante. Par conséquent, les règles de prédiction clinique pré-test de l’embolie pulmonaire (par exemple, le score de Wells) sont moins sensibles dans la SSPE. Les symptômes, les scores de risque clinique et les biomarqueurs étant moins sensibles, la SSPE est confirmée par l’imagerie radiologique, principalement l’angiographie pulmonaire tomographique (CTPA) ou la scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q). La CTPA moderne est largement utilisée pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire en raison de sa disponibilité, de sa sensibilité et de sa capacité à détecter des résultats supplémentaires et alternatifs. L’utilisation des CTPA a été multipliée par 14 entre 2001 et 2008, tandis que la V/Q a diminué de 52 % au cours de la même période. Les EPSS peuvent être difficiles à diagnostiquer par CTPA, ce qui se traduit par une fiabilité intra-observateur plus faible que pour les embolies pulmonaires plus proximales. Dans une série rétrospective, lorsqu’un groupe d’experts en radiologie thoracique a examiné le diagnostic de l’EPSS, 59 % ont été considérés comme des faux positifs. Cela est dû à des facteurs techniques, notamment le mouvement respiratoire et l’artefact de durcissement du faisceau, ainsi qu’à la spécialisation et à l’expérience du radiologue rapporteur.

À l’heure actuelle, il n’y a pas de différences connues dans l’étiologie ou les mécanismes pathobiologiques entre la SSPE et l’embolie pulmonaire plus centrale. En outre, la littérature actuelle ne permet pas de savoir si certaines EPSS isolées (sans présence de TVP) peuvent représenter une thrombose in situ dans les artères pulmonaires.

L’incidence de l’embolie pulmonaire a augmenté de façon spectaculaire après l’introduction généralisée de la CTPA. Dans une étude américaine, on a constaté une augmentation de 81 % (de 62 à 112 cas pour 100000) entre 1998 et 2006 qui a coïncidé avec leur introduction. L’augmentation de l’incidence des embolies pulmonaires a été partiellement attribuée à la détection accrue d’EP de plus petite taille, y compris l’EPSS. La proportion d’embolies pulmonaires sous-segmentaires est passée de 4,7 % (IC95 % : 2,5 %-7,6 %) avec les CTPA monodétecteurs à 15,0 % (IC95 % : 7,7 %-24,1 %) avec les CTPA multidétecteurs à 64 coupes. Une revue systématique et une méta-analyse de 14 études réalisées en 2018 par Bariteau et al ont rapporté une prévalence groupée plus modeste pour l’EPI, soit 4,6 % (IC95 : 1,8 %-8,5 %) de toutes les embolies pulmonaires. L’incidence des EPI dans le cancer est de 1 % à 5 %, et la proportion qui sont des EPSS est de 8,5 %. Cependant, une comparaison avec l’incidence des EPSS symptomatiques est difficile car le diagnostic d’EPI se fait fréquemment à l’aide d’une tomodensitométrie améliorée par contraste plutôt que par une CTPA formelle.

Une revue Cochrane de 2016 a conclu qu’il n’y avait pas d’essais contrôlés randomisés pour guider l’efficacité du traitement anticoagulant pour les EPSS isolées ou incidentes. En 2014, les lignes directrices sur l’embolie pulmonaire de la Société européenne des cardiologues (ESC) ont proposé une évaluation individualisée du risque pour guider la nécessité d’une anticoagulation en cas d’EPSS isolé. Cette approche a été étendue par les récentes lignes directrices de 2016 de l’American College of Chest Physicians (ACCP), qui préconisent la surveillance clinique des EPSS sans TVP proximale et avec un faible risque de récidive de préférence à l’anticoagulation. Par conséquent, un SSPE isolé à faible risque sans TVP concomitante peut ne pas nécessiter de traitement par anticoagulation. Cependant, cette recommandation a été jugée faible sur la base de preuves de faible qualité, ce qui souligne le besoin urgent d’essais dans ce domaine. En pratique, les enquêtes internationales auprès des médecins ont mis en évidence que la majorité des EPSS sont traités par anticoagulation en raison de l’incertitude quant à l’histoire naturelle de la maladie et aux conséquences de l’absence de traitement. L’anticoagulation n’est pas sans risque et est associée à des saignements chez 8,1 % (IC95 % : 2,8 %-15,8 %) des patients atteints de PESS. Les risques d’hémorragie chez les patients atteints de PESS qui ne reçoivent pas d’anticoagulation sont inconnus, mais dans d’autres cohortes de patients atteints de thromboembolie veineuse (TEV) non traités, les taux d’hémorragie majeure sont de 0,6 % par année-patient. Les définitions des saignements varient d’une étude à l’autre de la SSPE et il est donc difficile de les comparer avec d’autres distributions d’embolies pulmonaires et avec les taux de saignement globaux des embolies pulmonaires. Dans une méta-analyse de van der Hulle et al portant sur des patients atteints de TEV traités par anticoagulants oraux directs (DOAC) (n = 12153), 1 % des patients ont présenté une hémorragie majeure et 6,6 % une hémorragie non majeure cliniquement pertinente lorsque des définitions standardisées ont été appliquées.

Les résultats après une PESP ont principalement porté sur la récidive de la TEV, les complications hémorragiques et la mortalité. Dans la méta-analyse de Bariteau et al, la TEV s’est reproduite chez 5,3 % (IC95 % : 1,6 %-10,9 %) des patients atteints de PESS traités par anticoagulation (n = 589) contre 3,9 % (IC95 % : 4,8 %-13,4 %) des patients non traités (n = 126) dans un délai de 90 jours. Un taux élevé de D-dimères et une TVP proximale concomitante sont tous deux associés à une mortalité accrue en cas d’embolie pulmonaire. Étant donné que les D-dimères sont plus faibles dans les ETS et que la TVP proximale est moins fréquente, on peut s’attendre à ce que la survie soit plus favorable dans les ETS que dans les embolies pulmonaires plus centrales. Alors que certaines études ont rapporté une mortalité plus élevée dans les embolies pulmonaires centrales par rapport aux embolies pulmonaires plus distales, d’autres ont suggéré que la survie dans la PESS n’est pas différente. Dans la méta-analyse de Bariteau et al, la mortalité toutes causes confondues est survenue chez 2,1 % (IC95 % : 0,3 %-5,2 %) des patients atteints de PESS traités par anticoagulation et chez 3,0 % (IC95 % : 2,8 %-8,6 %) des patients non traités. Ces chiffres sont à comparer aux 2,4 % de la méta-analyse sur les TEV traitées par DOAC. Cependant, l’analyse de la méta-analyse sur la PESE est limitée par la prépondérance des études rétrospectives et l’hétérogénéité significative entre les études. D’autres résultats de la SSPE, y compris l’évaluation qualitative des risques/bénéfices, les résultats rapportés par les patients, l’utilisation des soins de santé et les analyses économiques de la santé restent à explorer pleinement.

Il est intéressant de noter que le taux de létalité (proportion de personnes atteintes d’EP qui en meurent) a diminué d’un tiers (de 12,1% à 7,8%) après l’introduction des CTPA, tandis que la mortalité globale par embolie pulmonaire est restée raisonnablement stable (de 12,3 à 11,9 pour 100000) dans une étude américaine. L’augmentation de l’incidence de l’embolie pulmonaire, associée à une diminution du taux de létalité et à un changement minime de la mortalité, a suscité des inquiétudes quant au surdiagnostic, dû au diagnostic d’embolies pulmonaires de plus petite taille. Dans un essai randomisé de non-infériorité, l’embolie pulmonaire a été identifiée dans un nombre significativement plus élevé de CTPA que de scanners VQ (19,2% contre 14,2%). Il n’y a pas eu de différence dans la récurrence des TEV symptomatiques (0,4 % contre 1,0 %) ou la mortalité entre les deux cohortes, ce qui suggère que les embolies pulmonaires diagnostiquées en plus dans le groupe CTPA peuvent ne pas être cliniquement pertinentes.

Il reste plusieurs questions sans réponse concernant le diagnostic et la gestion optimaux de l’EPSS. La faible fiabilité intra-observateur de la SSPE par CTPA pourrait être améliorée par un diagnostic assisté par ordinateur. La reconnaissance d’images et l’apprentissage automatique pourraient également contribuer à standardiser la classification radiologique de l’embolie pulmonaire pour les essais de recherche. Alors que l’embolie pulmonaire est souvent classée en sous-types anatomiques distincts (par exemple, segmentaire, sous-segmentaire), le système vasculaire pulmonaire est une structure continue. L’amélioration du phénotypage radiologique permettrait de standardiser le diagnostic et d’identifier des résultats variés avec des phénotypes gradués et précis. Deuxièmement, il n’y a actuellement pas assez de preuves pour le traitement optimal de la SPPE. La plupart des études explorant la prise en charge du SPPE ont été monocentriques, rétrospectives et manquent de définitions solides des résultats, notamment en ce qui concerne les risques d’hémorragie. Par conséquent, les méta-analyses et les revues systématiques des PESP sont limitées par une hétérogénéité significative entre les études. Ces limites devraient être abordées par un essai contrôlé randomisé (ECR) de l’anticoagulation par rapport à l’absence de traitement des PESS. Les facteurs importants contribuant aux résultats des EPSS, notamment la complexité du diagnostic radiologique et de la classification, les faux positifs, la fiabilité intra-observateur, la TVP concomitante et le cancer, pourraient être étudiés et contrôlés dans le cadre d’un ECR.