Abstract

Abjectifs Définir l’histoire naturelle et les prédicteurs de résultat dans la sténose aortique (SA) légère et modérée.

Méthodes et résultats Cent soixante-seize patients consécutifs asymptomatiques (73 femmes, âge 58±19 ans) présentant une SA légère à modérée (vitesse du jet 2,5 à 3,9m/s) ont été suivis pendant 48±19 mois. La progression hémodynamique et le résultat clinique ont été analysés. La survie sans événement, avec des critères définis comme le décès (n=34) ou la chirurgie valvulaire aortique (n=33), était de 95±2%, 75±3% et 60±5% à 1, 3 et 5 ans, respectivement. La mortalité cardiaque et la mortalité non cardiaque étaient toutes deux significativement augmentées, entraînant une mortalité 1,8 fois plus élevée que prévu (P<0,005). Par analyse multivariée, la calcification modérée à sévère de la valve aortique, la coronaropathie et la vitesse de pointe du jet étaient des facteurs prédictifs indépendants de l’issue. La survie sans événement des patients présentant une calcification valvulaire modérée ou grave était de 92±4%, 61±7% et 42±7% à 1, 3 et 5 ans, contre 100%, 90±4% et 82±5% pour les patients sans calcification ou présentant une calcification légère. Les patients présentant des valves aortiques calcifiées, une maladie coronarienne ou un événement ont eu une progression hémodynamique significativement plus rapide. Sur 129 patients ayant subi un examen échocardiographique de suivi, 59 (46%) ont développé une sténose sévère au cours du suivi.

Conclusion L’issue de la SA légère et modérée est pire que ce qui est communément admis. La progression rapide et la surmortalité doivent être prises en compte. Une calcification significative de la valve, une coronaropathie et une progression rapide de la vitesse du jet aortique indiquent un mauvais résultat. Les patients présentant ces caractéristiques peuvent nécessiter un suivi plus étroit que celui généralement supposé.

1 Introduction

Les patients symptomatiques atteints de sténose aortique (SA) sévère ont un très mauvais pronostic,1 alors que l’issue est relativement favorable tant que les patients ne présentent pas de symptômes.2-4Néanmoins, un nombre considérable de ces patients développent des symptômes et nécessitent une intervention chirurgicale dans un court laps de temps. Récemment, nous avons pu démontrer que le degré de calcification de la valve aortique et la progression hémodynamique lors d’études échocardiographiques Doppler en série permettent d’identifier les patients à haut risque qui nécessitent des soins spéciaux.2 En outre, la présence d’une sclérose aortique a récemment été rapportée comme étant associée à une mortalité significativement accrue.5

Bien qu’un certain nombre d’études aient fait état de la progression hémodynamique4,6-12 et de l’issue clinique13-17 de la SA légère et modérée, elles sont limitées par le petit nombre de patients et/ou par un biais de sélection potentiel, car beaucoup de ces études datent de l’époque où seul le cathétérisme cardiaque était disponible pour évaluer ce trouble. Malgré le manque de données solides, la SA légère et modérée a été considérée comme une maladie bénigne par de nombreux médecins et les directives actuelles recommandent des intervalles de temps relativement longs pour les visites de suivi. Néanmoins, des patients présentant une progression rapide et un mauvais résultat ont été observés. Cependant, aucune donnée n’était jusqu’à présent disponible pour permettre une stratification du risque et une prise en charge individuelle appropriée des patients.

Nous avons donc suivi une grande cohorte de patients consécutifs atteints de SA légère et modérée afin d’étudier l’histoire naturelle de cette maladie et d’identifier des prédicteurs de résultat cliniquement utiles.

2 Méthodes

2.1 Population de patients

En 1994, nous avons lancé une étude prospective sur l’issue de la SA asymptomatique et hémodynamiquement sévère2.Les résultats de cette enquête ont stimulé la présente étude sur la SA légère à modérée. En conséquence, tous les patients qui ont été étudiés dans notre laboratoire d’échocardiographie entre le 1er janvier et le 31 décembre 1994 et qui présentaient une valve aortique native sténosée avec une vitesse maximale du jet aortique comprise entre 2,5 m/s et 3,9 m/s en présence d’une fonction systolique ventriculaire gauche normale définie par une fraction d’éjection ventriculaire gauche >50%, ont été identifiés et inclus dans cette étude rétrospective lorsqu’ils ne présentaient aucune autre lésion valvulaire hémodynamiquement significative (modérée à sévère ou sévère) et qu’ils se présentaient sans symptômes. Selon ces critères, 176 patients (âge, 58±19 ans ; 73 femmes ; vitesse de pointe de la valve aortique, 3,13±0,39m/s) ont été identifiés (tableau 1).

La présence d’une hypercholestérolémie (cholestérol total >220mg/dl ou patient sous traitement hypolipémiant), diabète sucré (tel qu’indiqué dans le dossier du patient), hypertension artérielle (pression artérielle ⩾140/90mmHg basée sur la moyenne de lectures répétées) et maladie coronarienne (antécédent documenté d’infarctus du myocarde ou sténose coronarienne documentée par angiographie) a été enregistrée.

2.2 Echocardiographie

L’échocardiographie a été réalisée avec des systèmes à ultrasons disponibles dans le commerce. Tous les patients ont subi un examen complet comprenant une échocardiographie en mode M, une échocardiographie bidimensionnelle, une onde continue, une onde pulsée et un Doppler couleur par un échocardiographe expérimenté.

Les enregistrements vidéo ont été examinés pour noter le degré de calcification de la valve aortique selon les critères échocardiographiques précédemment décrits.2Le degré de calcification de la valve aortique a été noté selon les critères suivants : 1-pas de calcification, 2-légèrement calcifiée (isolée, petites taches), 3-modérément calcifiée (plusieurs taches plus grandes), 4-très calcifiée (épaississement/calcification étendue de toutes les cuspides).

Pour tous les patients ayant eu deux études échocardiographiques ou plus séparées d’au moins 6 mois (n=129), la progression moyenne de la vitesse du jet aortique en m/s/an a été calculée.

2.3 Suivi

Les informations de suivi ont été obtenues à partir d’entretiens avec les patients, leurs proches et leurs médecins. Un soin particulier a été apporté pour obtenir des informations concernant le développement de symptômes cardiaques, le remplacement éventuel de la valve aortique et le décès.

Pour l’évaluation des résultats, les points finaux ont été définis comme le décès ou le remplacement de la valve aortique.

2.4 Analyse statistique

Les variables continues sont exprimées en moyenne±écart-type. Les valeurs moyennes ont été comparées à l’aide du test t de Student non apparié. Le test du chi-deux a été utilisé pour l’évaluation des différences entre les proportions. Les probabilités de survie sans événement ont été obtenues par des estimations Kaplan-Meier (y compris les erreurs standard) pour les niveaux de divers facteurs pronostiques (âge, sexe, hypercholestérolémie, diabète sucré, hypertension artérielle, coronaropathie, vitesse du jet de la valve aortique à l’entrée et degré de calcification de la valve aortique). Les effets de ces facteurs pronostiques sur la survie ont été évalués au moyen de modèles de Cox simples et multiples. Aucune sélection des facteurs pronostiques pour le modèle multiple n’a été effectuée au moyen d’analyses univariées. Aucune autre procédure de construction de modèle n’a été utilisée. L’hypothèse de risques proportionnels a été évaluée en ajoutant des interactions de tous les facteurs pronostiques avec le logarithme du temps, qui ne se sont jamais avérées significatives.

Une valeur P <0,05 a été considérée comme indiquant une signification statistique.

La survie globale (en tenant compte des décès périopératoires et du suivi postopératoire pour les patients qui ont dû être opérés) a également été quantifiée et mise en relation avec la survie de « sujets témoins » appariés en termes d’âge et de sexe, ce qui a donné lieu à des fonctions de survie relative. Les « sujets de contrôle » qui représentent la survie de la population autrichienne générale sont tirés des tables de mortalité autrichiennes de 1992, fournies par l’Office statistique autrichien. Un test approximatif de chi carré a été utilisé pour comparer séparément la mortalité cardiaque et la mortalité non cardiaque à celle de la population générale.

3 Résultats

Les informations de suivi étaient complètes pour 171 patients (97%).

3.1 Survie sans événement

Pendant un suivi médian de 55 mois (intervalle 1-76 mois), 67 points finaux ont été observés, dont 33 remplacements de valve aortique et 34 décès. La survie sans événement estimée était de 95±2% à 1 an, 75±3% à 3 ans et 60±4% à 5 ans (Fig. 1).

3.2 Chirurgie

Dans les 33 patients qui ont subi un remplacement valvulaire, la raison de la chirurgie était le développement d’une SA symptomatique sévère chez 30 patients, tandis que trois patients ont subi un pontage coronarien et ont vu leur valve aortique remplacée en même temps en raison d’une SA modérée. Ces trois patients avaient tous une vitesse maximale du jet aortique supérieure à 3,5 m/s au moment de la chirurgie.

3.3 Décès

Sur 34 décès, 15 étaient définitivement d’origine cardiaque. Tous ces 15 patients, sauf un, avaient développé des symptômes avant le décès. Une SA sévère avait été documentée avant le décès chez seulement sept de ces 15 patients. Le remplacement de la valve aortique n’a pas été effectué chez ces patients pour les raisons suivantes : décès sur la liste d’attente (deux), refus du patient (deux), âge avancé et comorbidité (deux), raisons inconnues (un). Un patient est décédé d’une cardiomyopathie ischémique, un autre d’une endocardite. Fait remarquable, cinq patients décédés n’avaient pas subi d’échocardiographie de suivi alors qu’ils avaient développé des symptômes cardiaques ou des signes d’insuffisance cardiaque congestive avant leur décès. Enfin, une mort cardiaque subite n’avait pas été précédée de symptômes.

Sept décès non cardiaques concernaient une insuffisance rénale (trois), une insuffisance respiratoire (un), une insuffisance hépatique (trois), un cancer (quatre), une mortalité péri-opératoire lors d’une chirurgie non cardiaque (quatre), un suicide (un) et une maladie de Parkinson (un). Les raisons exactes du décès sont restées inconnues chez deux patients.

3.4 Survie globale

La survie globale censurée à la fin de l’étude incluant les décès péri-opératoires et tardifs après chirurgie valvulaire aortique a été évaluée. La probabilité actuarielle de survie était de 96±1% à 1 an, 92±2% à 2 ans, 84±3% à 3 ans et 75±3% à 5 ans (Fig. 2). La survie des patients atteints de SA légère et modérée était significativement plus mauvaise que celle prévue pour des sujets témoins appariés par l’âge et le sexe, avec une mortalité globale supérieure de 80 % à celle de la population générale (P=0,004). La mortalité cardiaque (P=0,001) et la mortalité non cardiaque (P=0,001) étaient toutes deux significativement augmentées.

3.5 Prédicteurs de l’issue

Le degré de calcification de la valve aortique s’est avéré être le prédicteur le plus puissant de l’issue (Tableau 2). La survie sans événement estimée pour les patients présentant une calcification modérée à sévère de leur valve aortique était de 92±4% à 1 an, 73±6% à 2 ans, 61±7% à 3 ans et 42±7% à 5 ans, contre 100% à 1 an, 95±3% à 2 ans, 90±4% à 3 ans et 82±5% à 5 ans pour les patients ne présentant aucune calcification ou une calcification légère de leur valve aortique (P=0,0001, Fig. 3A). Le résultat était presque identique pour les patients présentant une calcification modérée et pour ceux présentant une calcification sévère.

Les patients ayant une vitesse du jet aortique plus élevée à l’entrée dans l’étude avaient également un taux d’événement significativement plus élevé. La survie estimée sans événement pour les patients présentant une vitesse du jet aortique =3m/s à l’entrée dans l’étude était de 94±2% à 1 an, 70±4% à 3 ans et 55±5% à 5 ans, contre 98±2% à 1 an, 89±4% à 3 ans et 70±7% à 5 ans pour les patients présentant des vitesses du jet aortique <3m/s (P=0,008 ; Fig. 3B). La vitesse maximale du jet aortique est restée un prédicteur indépendant significatif du résultat par analyse multivariée (P=0,034).

Parmi les variables cliniques testées, la coronaropathie était le seul prédicteur indépendant du résultat (P=0,006 par analyse multivariée). Les patients sans maladie coronarienne avaient une survie sans événement estimée à 98±1% à 1 an, 86±3% à 3 ans et 74±4% à 5 ans, contre 94±3%, 63±7% et 40±8%, respectivement, pour ceux avec une maladie coronarienne (P=0,0002).

L’âge moyen des patients qui ont eu un événement était de 67±11 ans contre 54±21 ans pour les patients sans événement (P=0,0001). L’âge moyen des patients décédés était également significativement plus élevé (68±10 ans) que celui des patients vivants à la fin du suivi (55±20 ans ; P=0,0002). En particulier, aucun des patients âgés de moins de 47 ans n’est décédé. Néanmoins, l’âge n’était un facteur prédictif du résultat que par une analyse univariée, mais pas par une analyse multivariée. Le sexe, l’hypercholestérolémie, le diabète sucré et l’hypertension artérielle ne se sont pas révélés être des prédicteurs significatifs de l’issue.

3.6 Progression hémodynamique

Pour l’ensemble du groupe de patients ayant subi plusieurs échocardiogrammes, l’augmentation moyenne de la vitesse du jet aortique était de 0,24±0,30m/s/an (Fig. 4). L’intervalle moyen entre les examens était de 46±19 mois.

Une progression hémodynamique significativement plus rapide était présente chez les patients avec un événement pendant le suivi par rapport à ceux sans événement (0,45±0,38 vs 0,14±0,18m/s/an ; P=0,0001). En outre, les patients présentant une calcification modérée à sévère de leur valve aortique ont connu une augmentation significativement plus rapide de la vitesse du jet aortique que ceux ne présentant aucune calcification ou seulement une calcification légère (0,35±0,31 vs 0,16±0,19m/s/an ; P=0,0004). La progression était également significativement plus rapide chez les patients souffrant de coronaropathie (0,34±0,42 vs 0,18±0,19m/s/an ; P=0,004) et chez les patients âgés de plus de 50 ans (0,30±0,33 vs 0,10±0.14m/s/an ; P=0,0005).

On n’a pas constaté que le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le sexe et la vitesse du jet aortique à l’entrée affectaient de manière significative la progression hémodynamique de la SA.

Une progression vers une SA sévère, définie par une vitesse du jet de la valve aortique ⩾4m/s en présence d’une fonction ventriculaire gauche normale, a été observée chez 60 des 129 (47%) patients qui ont subi des examens échocardiographiques répétés au cours du suivi. Tous les patients avaient une fonction ventriculaire gauche normale au début de l’étude. Seuls trois d’entre eux avaient développé une fonction systolique du ventricule gauche modérément à sévèrement réduite et un patient avait une fonction légèrement altérée lors du dernier suivi. Ces patients avaient développé une SA sévère selon les deux définitions, vitesse du jet aortique ⩾4m/s ainsi qu’une AVA ⩽1,0cm2(0,6 à 0,7cm2). La surface effective de l’orifice était également ⩽1,0cm2 chez tous les autres patients qui avaient évolué vers une SA sévère, définie par une vitesse maximale du jet aortique ⩾4m/s. La surface moyenne de l’orifice efficace pour tous les patients ayant développé une SA sévère était de 0,73±0,18cm2 avec une plage de 0,4 à 1,0cm2. La surface moyenne de l’orifice efficace ajustée à la BSA dans ce groupe était de 0,40±0,09cm2/m2(plage de 0,25 à 0,60cm2/m2). La vitesse du jet aortique au début de l’étude était comprise entre 2,5 et 3,0 m/s chez 15 patients, entre 3,0 et 3,5 m/s chez 27 et entre 3,5 et 3,9 m/s chez 18 de ces patients. Ainsi, une progression rapide vers une SA sévère au cours du suivi a été observée pour la SA modérée ainsi que pour la SA légère.

4 Discussion

Les directives de pratique actuelles recommandent des visites de suivi à intervalles larges pour les patients atteints de SA légère et modérée.Les résultats de la présente étude soulignent toutefois que même une SA légère ou modérée doit être considérée avec plus de prudence qu’on ne le pense actuellement et que les directives de prise en charge pourraient nécessiter une réévaluation. La mortalité chez ces patients était 1,8 fois plus élevée que celle d’une population témoin appariée selon l’âge et le sexe et 67 des 171 patients ont subi une chirurgie valvulaire ou sont décédés au cours d’un suivi moyen de 51 mois. La progression rapide d’une sténose modérée, voire légère, vers une sténose hémodynamiquement sévère est fréquente et a été observée chez 46 % des patients de la présente étude. Bien que plusieurs études antérieures se soient penchées sur le devenir des patients atteints de SA légère ou modérée, leurs résultats restent controversés. Alors que Horstkotte et al.16 et Turina et al.4 décrivent une évolution relativement bénigne de la SA modérée avec des taux de survie sans événement de 86% et de 80%, respectivement, à 4 ans, Otto et ses collègues ont rapporté un résultat plus défavorable avec un taux d’événement de 38% à 3 ans17.Notre étude, incluant un grand nombre de patients consécutifs, confirme donc les résultats d’Otto.

4.1 Mortalité

Otto et ses collaborateurs ont récemment rapporté que la présence d’une sclérose aortique est associée à une augmentation d’environ 50% du risque de décès cardiovasculaire5.Ces études indiquent que les processus dégénératifs calcifiés, qui sont également présents chez de nombreux patients atteints de SA légère ou modérée, sont associés à une mortalité accrue. Ces études indiquent que les processus dégénératifs calcifiés, qui sont également présents chez de nombreux patients atteints de SA légère ou modérée, sont associés à une mortalité accrue. Dans la présente étude, la mortalité était toutefois nettement plus élevée que ce qui est généralement admis. Bien que leur étude ait été limitée par un petit nombre de patients, la sélection des patients lors du cathétérisme cardiaque et l’inclusion de 82% de patients symptomatiques, Kennedy et al. ont précédemment rapporté un mauvais résultat de la SA modérée avec 14 décès attribués à la SA parmi 66 patients suivis pendant 35 mois.15 De plus, l’augmentation significative de la mortalité non cardiaque dans la présente étude identifie la SA légère et modérée comme un marqueur de mauvais pronostic dû à une comorbidité supplémentaire. Cependant, notre service étant un centre de référence tertiaire, une partie de la comorbidité pourrait également être attribuée à une sélection négative des patients.

Enfin, il peut être surprenant que la mortalité des patients atteints de SA sévère mais asymptomatique dans notre propre rapport précédent était légèrement mais pas significativement plus élevée que celle de la population générale.2Cette différence peut à nouveau s’expliquer en partie par une sélection négative des patients dans la présente étude. En outre, certains des patients peuvent avoir développé une SA grave au cours du suivi, qui n’a pas été diagnostiquée parce que les patients et leurs médecins sont moins conscients des risques potentiels lorsqu’une échocardiographie récente montre une SA non grave. Le suivi et le traitement appropriés sont alors retardés.

4.2 Progression de la valvulopathie aortique

Le taux moyen de progression de 0,24±0,30m/s/an dans l’étude actuelle est comparable au taux de progression observé dans les études précédentes.2,17Cependant, chez les patients individuels, une progression rapide de la SA légère ou modérée à sévère peut se produire dans un court laps de temps. Nous avons précédemment défini la progression hémodynamique rapide par une augmentation de la vitesse du jet aortique de 0,3 m/s/an ou plus.2 Dans une cohorte de patients asymptomatiques atteints de sténose aortique sévère, une telle progression rapide était un prédicteur significatif de mauvais résultats.2 Dans la présente étude, une progression plus rapide était également associée à un taux d’événements plus élevé : les patients ayant eu un événement pendant le suivi avaient un taux de progression de 0,45±0,38 m/s/an contre 0,14±0,18 m/s/an pour ceux sans événement. Des sous-groupes de patients présentant des taux de progression plus élevés ont été identifiés : les patients présentant une calcification modérée à sévère de leur valve aortique, les patients âgés de plus de 50 ans et ceux souffrant d’une maladie coronarienne.

Ces résultats confirment des études antérieures limitées par un nombre plus faible de patients et l’utilisation de techniques de cathétérisme uniquement.6,7,9-12

4.3 Prédicteurs de l’issue

Puisque l’issue varie considérablement dans la SA légère et modérée, allant du développement rapide d’une SA grave symptomatique à une survie stable et sans événement pendant de nombreuses années, une recommandation générale de suivre de près les patients atteints de cette maladie serait problématique d’un point de vue logistique et économique. Il serait donc souhaitable de disposer de prédicteurs de l’évolution de la maladie qui permettent d’évaluer le risque et de déterminer de manière plus individuelle les intervalles de suivi et les stratégies de prise en charge. La relation entre la vitesse maximale du jet aortique à l’entrée et l’issue dans la présente étude confirme les résultats d’Otto.17 Cependant, la présence d’une calcification modérée à sévère de la valve aortique semble être le prédicteur le plus puissant de l’issue dans la SA légère et modérée et devrait donc être déterminée chez tous les patients.

En outre, la coronaropathie indique un plus mauvais pronostic. L’âge en lui-même ne semble pas être un facteur de risque important, mais est plutôt associé à une probabilité plus élevée de calcification valvulaire modérée à sévère.

4.4 Remplacement valvulaire chez les patients subissant un pontage coronarien

La controverse demeure quant à savoir si le remplacement valvulaire aortique doit être effectué chez les patients atteints de SA légère ou modérée au moment du pontage coronarien ou d’une autre chirurgie cardiaque18.Le risque d’un remplacement valvulaire aortique ultérieur doit être mis en balance avec le risque accru d’un remplacement valvulaire prophylactique au moment du pontage initial. Bien qu’il soit fréquemment recommandé, Rahimtoola a calculé une surmortalité pour cette dernière approche lorsqu’elle est généralement pratiquée.20 Ainsi, la stratification du risque peut à nouveau être utile pour prendre une décision de gestion appropriée. En particulier, les patients avec des valves aortiques calcifiées et ceux avec une progression hémodynamique rapide sont plus susceptibles de bénéficier d’une chirurgie valvulaire au moment du pontage.

4.5 Limites

Une des limites de cette étude est sa nature rétrospective. Cependant, il faut souligner que tous les patients consécutifs qui remplissaient les critères d’entrée et qui ont été vus à l’Echolab dans l’année ont été inclus sans aucune sélection et que le suivi était complet dans 97%.

Les événements ont été définis comme le remplacement de la valve aortique indiqué par le développement de symptômes et le décès. Une autre approche aurait été de définir l’apparition de symptômes comme un événement en soi. Cependant, dans une étude rétrospective, cela aurait été un critère d’évaluation faible. Étant donné que tous les patients qui ont développé des symptômes n’ont pas été opérés, le nombre d’événements aurait été encore plus important si l’on avait utilisé l’apparition des symptômes comme critère d’évaluation. Ainsi, il ne devrait pas y avoir de biais pertinent, et en particulier, les conclusions ne seraient pas différentes.

Une autre limitation est que tous les patients n’ont pas eu une étude de suivi par écho. Cela peut avoir affecté l’analyse de la progression hémodynamique. Néanmoins, le taux de progression de ces patients était très similaire aux rapports précédents.

4.6 Implications cliniques

La SA légère et modérée est associée à une mortalité substantielle, qui est en partie due à des causes non cardiaques. L’évolution rapide d’une SA légère et modérée vers une SA sévère n’est pas rare.

Les patients atteints de SA légère ou modérée doivent donc être soigneusement instruits pour reconnaître les symptômes de la SA sévère. Les patients et leurs médecins doivent être conscients que la sténose peut avoir progressé jusqu’à un stade sévère lorsque de tels symptômes apparaissent, même si une échocardiographie relativement récente a pu montrer qu’elle était d’un degré moindre.

Les patients présentant un risque particulièrement élevé d’une telle progression rapide sont ceux qui, lors d’un examen échocardiographique, se sont avérés avoir des valves aortiques modérément ou sévèrement calcifiées, ceux chez qui des études en série révèlent une augmentation rapide de la vitesse du jet aortique, et ceux qui ont une maladie coronarienne associée.

Ces résultats impliquent que les patients présentant ces caractéristiques peuvent nécessiter un suivi plus étroit que celui généralement supposé.

Les efforts de recherche futurs devraient se concentrer sur le retardement de la progression de la valvulopathie aortique dégénérative. En attendant, nous devons nous attacher à éviter les risques de retards inutiles dans la reconnaissance précoce et le traitement approprié des patients qui progressent pour présenter une sténose aortique hémodynamiquement significative.

.