Purtroppo, con l’età i tessuti del nostro corpo perdono elasticità. La superficie oculare non è esente da questo fenomeno, e uno dei segni più comuni di questa degradazione è la congiuntivochalasi. Nel 1942, Wendell Hughes, MD, ha coniato il termine congiuntivochalasi, che significa rilassamento della congiuntiva.1 Tuttavia, l’entità stessa è stata descritta in precedenza da Anton Elschnig, MD, nel 1908 come congiuntiva lenta, non edematosa.2 Attualmente definiamo la congiuntivochalasi come congiuntiva lenta e ridondante, più spesso situata sul globo inferiore. In questo articolo, descriverò le caratteristiche che definiscono la congiuntivochalasi e passerò in rassegna i modi migliori per trattarla.
Caratteristiche diagnostiche

Mentre la congiuntivochalasi aumenta in incidenza ed entità con l’età,3 il suo aspetto e la sua posizione possono variare. In media, è più comune vedere la congiuntivochalasi della congiuntiva bulbare inferotemporale che quella inferonasale.4 Molti dei sintomi della congiuntivochalasi sono simili ai disturbi della malattia dell’occhio secco, tra cui dolore oculare, visione offuscata, epifora, secchezza e presenza di emorragie subcongiuntivali. Se questi sintomi peggiorano nel downgaze, è più probabile che siano dovuti alla congiuntiva ridondante nella congiuntivochalasi.4 Un altro

Figura 1. Lieve congiuntivochalasi vista con illuminazione normale. Può essere difficile vedere le pieghe quando sono così lievi. Tuttavia, questo paziente era ancora sintomatico con epifora e nessuna colorazione corneale.

La differenza rispetto alla maggior parte delle forme di occhio secco è che la visione offuscata e il dolore oculare in realtà peggiorano con l’ammiccamento frequente. Una spiegazione per questo fenomeno è che le palpebre superiori non si immergono nel menisco lacrimale inferiore, ma toccano solo la congiuntiva ridondante e poi ritornano alla loro posizione aperta senza spargere un nuovo film lacrimale sulla superficie oculare. La combinazione di un tempo di rottura lacrimale più veloce4 e di una ricostituzione lacrimale compromessa mette i pazienti sintomatici con congiuntivochalasi in un netto svantaggio per quanto riguarda il comfort della superficie oculare.
Per quanto riguarda l’epifora, si ipotizza che la congiuntivochalasi contribuisca in due modi: In primo luogo, le pieghe reduplicate della congiuntiva disturbano il lago lacrimale inferiore (Figure 1 e 2) e, in secondo luogo, la congiuntiva stessa può causare un blocco meccanico del punctum inferiore.5-6 Il blocco del punctum inferiore è più comune con la congiuntivochalasi nasale o con lo sguardo verso il punctum. La dottoressa Yan Wang e il suo gruppo al Keio in Giappone

Figura 2. Il paziente della Figura 1 visto con colorante fluoresceina e un filtro blu cobalto. Le pieghe congiuntivali e la loro obliterazione del lago lacrimale sono più facilmente identificabili.

L’università ha dimostrato che il blocco del drenaggio lacrimale mantiene più a lungo le citochine infiammatorie sulla superficie oculare, in particolare interleuchina-1b e TNF-α. La dottoressa Wang ha ipotizzato che il contatto prolungato con questi marcatori infiammatori può portare a un maggiore disagio e all’attivazione delle MMP-1 e MMP-3 nei fibroblasti congiuntivali, causando un’ulteriore rottura dell’elasticità congiuntivale e favorendo la progressione della congiuntivochalasi.7 Questa ipotesi controindicherebbe uno dei trattamenti standard della malattia dell’occhio secco, che consisterebbe nel posizionare dei tappi punteggianti e nell’ostruire intenzionalmente il flusso lacrimale.
Trattamento

Una delle cose più frustranti nel trattare i pazienti con disturbi della superficie oculare è che sono cronici e possono essere refrattari a molti trattamenti. Esaminare attentamente questi pazienti può consentire un trattamento mirato che può avviare il paziente nella giusta direzione all’inizio del decorso della malattia. Anche se non tutti i pazienti con congiuntivochalasi avranno sintomi, un paziente che si lamenta di bruciore, irritazione o secchezza degli occhi dovrebbe essere esaminato attentamente per la presenza di congiuntivochalasi. Utilizzando le seguenti opzioni, il trattamento può essere adattato al paziente e alla sua patologia specifica, ottenendo una migliore possibilità di successo.
Trattamento medico
Prima di procedere alla chirurgia, è prudente cercare di trattare prima medicalmente i sintomi del paziente. Ecco come affrontare le diverse gravità della congiuntivochalasi:
– Lieve. Se i pazienti sono asintomatici, possono essere semplicemente osservati. Il solo ritrovamento della congiuntivochalasi non giustifica il trattamento.
– Moderato. Quando i pazienti diventano sintomatici, la prima linea di trattamento è medica. L’obiettivo è quello di ridurre gli effetti della congiuntivochalasi, soprattutto per quanto riguarda la rottura del film lacrimale. I lubrificanti tendono ad essere i farmaci di prima linea, e mentre non ci sono stati studi specifici che hanno esaminato le diverse viscosità e i loro effetti, tendo ad utilizzare il gel drop come primo trattamento per questi pazienti. Il motivo di questa scelta è che il menisco lacrimale inferiore è stato obliterato dalle pieghe multiple della congiuntiva e non fornisce un apporto di lacrime da diffondere durante l’ammiccamento del paziente. Le lacrime sottili continuerebbero ad essere interrotte dalle pieghe congiuntivali. Tuttavia, le gocce più viscose sono in grado di rimanere sospese sulla superficie della congiuntiva e agire in modo simile a un lago lacrimale.

– Grave. Nei casi gravi in cui la congiuntivochalasi fa sì che la congiuntiva sia esposta anche quando le palpebre sono chiuse, l’uso di una pomata per lacrime artificiali e la copertura degli occhi durante la notte può essere utile.8 Questi pazienti possono anche aver bisogno di usare la pomata durante il giorno se hanno una significativa disidratazione della congiuntiva esposta.
In aggiunta agli approcci medici descritti, qualsiasi altra condizione congiuntivale infiammatoria sottostante dovrebbe essere trattata per aiutare a controllare i sintomi del paziente. Questo include il trattamento dell’infiammazione allergica con antistaminici topici/stabilizzatori delle cellule dei peli, e l’infiammazione generalmente aumentata con steroidi topici.8 Se i pazienti rimangono sintomatici nonostante il trattamento medico, allora la chirurgia diventa un’opzione ragionevole.
Trattamento chirurgico

Quando i farmaci non sono sufficienti, è il momento di passare ad una soluzione chirurgica. Ecco il modo migliore di procedere.
Il primo passo di qualsiasi procedura chirurgica è il consenso informato. Tuttavia, cercare di spiegare esattamente cos’è la congiuntivochalasi a un paziente può essere difficile. Spesso i pazienti pensano alla congiuntiva come alla “parte bianca dell’occhio”. Ci si può trovare a cercare di correggere questa convinzione spiegando che in realtà si tratta di una membrana mucosa semitrasparente sopra la sclera, la “vera” parte bianca dell’occhio. Solo spiegare l’anatomia richiede tipicamente più tempo di quello disponibile, e quando hai finito non hai ancora discusso il disturbo reale o il suo trattamento. Per aiutare in questa situazione, trovo che sia più facile spiegare al paziente usando l’analogia che la congiuntivochalasi è come la pelle allentata della pancia. Invece della pelle che pende dalla cintura o dalla banda dei pantaloni, la congiuntiva ridondante pende dalla palpebra inferiore. Proprio come c’è occasionalmente la necessità di un “tummy-tuck”, capiranno l’analogia con un “conj-tuck.”
Ci sono diverse tecniche che sono state descritte per correggere la congiuntivochalasi. Alcune di queste sono minimamente invasive e possono essere eseguite in ufficio, mentre altre richiedono un ambiente controllato, come una sala procedure o una sala operatoria.
– Approcci di cauterizzazione. La maggior parte delle procedure in ufficio comporta un qualche tipo di restringimento o escissione indotta termicamente per sbarazzarsi delle pieghe ridondanti di congiuntiva clinicamente visibili e appoggiate sulla palpebra inferiore. Uno studio ha descritto l’uso della termocauterizzazione come un modo per eliminare l’eccesso di congiuntiva alla lampada a fessura, con risultati che mostrano un miglioramento superiore al 90% sia nei risultati soggettivi che in quelli oggettivi.9 La loro tecnica consisteva nell’afferrare la congiuntiva ridondante con una pinza liscia e poi nell’asportare la parte afferrata con un cauterio a bassa temperatura. C’è stata una cicatrice post-operatoria nel 15% dei loro pazienti, ma non ha avuto alcuna conseguenza.

Diana Muñoz, MD, e i suoi colleghi di Bogotà, Colombia, descrivono l’uso di una pinza elettrocauterizzante bipolare per applicare il trattamento direttamente alla piega sintomatica stessa, che identificano con una colorazione positiva al verde di lissamina. La procedura utilizza una sutura di trazione attraverso il limbus inferiore per ruotare l’occhio superiormente, quindi questo può essere fatto meglio in un ambiente controllato. Dopo aver anestetizzato l’area, la porzione di congiuntiva macchiata viene sollevata e la sua base viene afferrata con una pinza bipolare. L’energia viene applicata direttamente all’area ad un tasso di 30mA fino a quando non si ottiene una “contrazione completa”. Il vantaggio di questa tecnica è che si punta all’area esatta da cui provengono i sintomi per quel singolo paziente, che sia nasale, inferiore o temporale. Il gruppo del Dr. Muñoz ha notato che tutti i loro pazienti hanno avuto una risoluzione completa dei loro sintomi senza sviluppo di cicatrici.10
– Laser ad argon. Il laser ad argon è stato utilizzato anche per “restringere” la congiuntiva ridondante. In Corea del Sud, Sangkyung Choi, MD, e il suo gruppo descrivono l’uso di un laser verde ad argon 532-nm impostato a 500 µm e con una potenza da 600 a 1200 mW per una durata di 0,5 secondi per trattare la congiuntiva inferiore. Applicano circa 100 bruciature durante il trattamento usando il “restringimento adeguato” come punto finale della loro procedura. I loro risultati hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo nell’Ocular Surface Disease Index e nel tempo di rottura delle lacrime, passando da 9,2 secondi a 10,2 secondi. I trattamenti ebbero più successo nei casi lievi e moderati.11
– Approcci incisionali/incollanti. In sala operatoria, la congiuntiva ridondante può essere rimossa in diversi modi precedentemente descritti in letteratura, tra cui: semplice escissione con chiusura diretta;6 iniezione di colla di fibrina sottocongiuntivale, quindi pizzicatura ed escissione;12 nonché una tecnica in cui si esegue una peritomia limbare con incisioni radiali rilassanti, permettendo di tirare anteriormente la congiuntiva allentata ed escoriarla con successivo avvicinamento del bordo tagliato della congiuntiva al limbus.13
Tuttavia, le procedure chirurgiche più raccomandate non si limitano ad asportare le pieghe ridondanti della congiuntiva o a stringerla, ma ristabiliscono anche il fornice. Questo perché se si esegue solo l’escissione, una delle possibili complicazioni è la cicatrizzazione che porta allo scorcio del fornice e al possibile sviluppo di un entropion cicatriziale. Ora si ritiene che, quando si cerca di migliorare la funzione del film lacrimale, riportare la profondità del fornice alla sua base fisiologica è importante quanto la rimozione della congiuntiva ridondante. Scheffer Tseng, MD, e il suo gruppo al Bascom Palmer hanno dimostrato che la riserva lacrimale nel fornice inferiore ricostituisce rapidamente il menisco lacrimale nei pazienti normali, ma che questo processo è bloccato dalla congiuntiva ridondante supplementare nel fornice dei pazienti con congiuntivochalasi.14 Il gruppo ha dimostrato che la riparazione chirurgica e l’approfondimento del fornice inferiore ristabilisce la normale funzione del serbatoio e quindi fornisce una migliore risoluzione dei sintomi dell’occhio secco e del disagio della superficie oculare rispetto alla sola escissione.

Il dottor Tseng descrive di essere in grado di normalizzare il fornice durante l’escissione della congiuntiva facendo un’escissione crescentica della congiuntiva bulbare inferiore allentata iniziando con una peritomia circa 2 mm posteriore al limbus. Si asporta tutto il tessuto congiuntivale sciolto e sottile, permettendo alla congiuntiva rimanente di rientrare nel fornice. Il difetto sclerale scoperto viene quindi coperto con membrana amniotica crioconservata e ancorato con suture15 o colla di fibrina.16 La colla è stata preferita per la minore infiammazione e il miglior comfort del paziente. In una revisione retrospettiva del gruppo del dottor Tseng, c’è stato un miglioramento significativo dei sintomi dell’occhio secco e dei risultati clinici. Un ulteriore beneficio è stato che il 56% dei loro pazienti che avevano una precedente diagnosi di occhio secco carente di acquoso, che hanno definito carenza di lacrime acquose, si è normalizzato nei loro test di clearance della fluoresceina.17 Essi ipotizzano che la congiuntivochalasi abbia causato così tante interruzioni e blocchi nel fornice da aver creato uno stato di carenza di acquoso.
Il disagio della superficie oculare è una condizione comune e spesso frustrante sia per i pazienti che per i medici. È importante guardare l’intera superficie oculare per diagnosticare e trattare adeguatamente i sintomi di un paziente. Con un trattamento mirato, ci sono molte più possibilità di successo. A tal fine, non trascurare la quantità di congiuntivochalasi che contribuisce a questi sintomi. Dopo aver provato la gestione conservativa con farmaci topici, se un paziente è ancora sintomatico, allora è utile portarlo in sala operatoria. Mentre tutte le procedure chirurgiche qui discusse producono ottimi risultati, raccomanderei l’escissione della congiuntiva ridondante e allentata con il tentativo di ristabilire il normale contorno del fornice inferiore. Riportando chirurgicamente la superficie oculare a uno stato più normale, aiutiamo a creare un ambiente in cui è più facile per il corpo mantenere l’omeostasi. RASSEGNA
Il dott. Bert è professore assistente di scienze della salute presso gli istituti oculistici Doheny e Stein, David Geffen School of Medicine, UCLA. Non ha interessi finanziari in nessun prodotto menzionato.
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