Ho esaminato i libri di testo e le linee guida di trattamento, e questi quattro stabilizzatori dell’umore continuano a salire in cima.1-6 Nessuno di loro è perfetto, ma ognuno ha un ruolo unico nel disturbo bipolare:

• Litio

• Quetiapina (Seroquel)

• Lurasidone (Latuda)

• Lamotrigina (Lamictal)

Litio e quetiapina sono in cima alle liste per tutte le tre fasi della malattia: mania, depressione e fase di mantenimento. Il lurasidone e la lamotrigina non sono testati (lurasidone) o sono inefficaci (lamotrigina) nella mania, ma sono strumenti essenziali per la depressione bipolare.

Litio

Il litio si distingue per i suoi effetti preventivi nel disturbo bipolare, ma ha anche importanti benefici al di fuori delle liste dei sintomi maniaco-depressivi. È l’unico stabilizzatore dell’umore che riduce significativamente il rischio di suicidio, e riduce la mortalità anche in altri modi. Anche se il litio viene spesso evitato per paura della tossicità, in realtà abbassa il rischio di cancro, malattie cardiache, ictus e malattie virali.7 Tutte queste si verificano con maggiore frequenza nel disturbo bipolare. Le malattie vascolari sono la principale causa di morte nel disturbo bipolare,8 e le malattie virali sono sia una conseguenza (cioè le malattie sessualmente trasmissibili) che una causa (cioè gli effetti infiammatori) dei sintomi bipolari.9

I pazienti con il classico, “da manuale”, disturbo bipolare tendono a rispondere meglio al litio. Sono caratterizzati da una remissione completa tra gli episodi, dalla predominanza dei sintomi maniacali su quelli depressivi, dall’esordio della malattia nella tarda adolescenza e da una storia familiare di disturbo bipolare. Essi tendono anche a non avere stati misti significativi, ciclismo rapido e comorbidità psichiatriche, anche se uno studio recente ha trovato che il disturbo di panico in comorbilità ha predetto la risposta al litio.10

Quetiapina

Quetiapina copre un terreno che il litio non fa. È più efficace contro le manie miste, mentre il litio è preferito per gli alti più puri ed euforici. Funziona anche meglio negli episodi depressivi acuti. La quetiapina non può vantare i benefici medici del litio, ma assiste due sintomi che i pazienti trovano particolarmente preoccupanti: ansia e insonnia.11,12 Anche se i suoi effetti avversi a lungo termine mi danno da pensare, ha fornito la migliore protezione contro entrambi i poli della malattia nell’analisi di Terrence Ketter dei numeri necessari per trattare (NNT) per il mantenimento a lungo termine.6

Lurasidone (Latuda) e Lamotrigina (Lamictal)

Entrambi occupano una nicchia unica nella depressione bipolare. Il Lurasidone è il più efficace dei due, con un numero necessario per trattare (NNT) di 5 rispetto al 12.6 della lamotrigina, ma la lamotrigina è l’opzione meglio tollerata, con pochi degli effetti avversi che contano di più per i pazienti: aumento di peso, affaticamento, disfunzione sessuale e rischi medici a lungo termine. La lamotrigina è migliore nel prevenire la depressione che nel trattarla.

C’è una certa evidenza che la lamotrigina funziona meglio nel disturbo bipolare II, dove predominano frequenti cicli di depressione, che nel bipolare I.13 Alcuni esperti la favoriscono per le rapide fluttuazioni dell’umore del disturbo ciclotimico, e l’ho trovata utile anche lì.14 Il rischio principale della lamotrigina è durante i primi tre mesi di trattamento, quando la sindrome di Stevens-Johnson e altre reazioni allergiche pericolose per la vita possono verificarsi ad un tasso di circa 1:3000.

La tollerabilità a lungo termine non è il punto forte degli antipsicotici atipici come il lurasidone, ma questi farmaci possono funzionare rapidamente per far uscire i pazienti da episodi gravi. Quelli che trattano la depressione bipolare sono la cariprazina (Vraylar), il lurasidone (Latuda), la combo olanzapina-fluoxetina (Symbyax) e la quetiapina (Seroquel). Tra questi, il lurasidone offre un buon equilibrio di efficacia e tollerabilità. I problemi principali del lurasidone – nausea, acatisia, costo e mancanza di prove nella mania – sono meno probabili con la quetiapina, quindi i pazienti che non possono tollerare l’uno spesso tollerano l’altro.

La linea di fondo

L’abbinamento dello stabilizzatore dell’umore al paziente è una questione di equilibrio tra obiettivi concorrenti. Ognuno si distingue a modo suo, sia per la tollerabilità, sia per il trattamento delle comorbidità, sia per i benefici nella depressione, nella mania o nella fase di mantenimento. Insieme, questi quattro trattamenti coprono molto terreno, ma bisogna anche sapere come usarli. Questo è coperto nella prossima puntata.

Per i contenuti correlati, vedere i segreti di dosaggio per i migliori stabilizzatori dell’umore.

Disclosures:

Dr Aiken è il redattore della sezione disturbi dell’umore per Psychiatric Times, il direttore di The Carlat Psychiatry Report, e il direttore del Mood Treatment Center. Ha scritto diversi libri sui disturbi dell’umore, più recentemente The Depression and Bipolar Workbook. Può essere ascoltato nel settimanale Carlat Psychiatry Podcast con la sua co-conduttrice Kellie Newsome, PMH-NP. L’autore non accetta onorari da aziende farmaceutiche ma riceve royalties da PESI per The Depression and Bipolar Workbook e da W.W. Norton & Co. per Bipolar, Not So Much

1. Parker GB, Graham RK, Tavella G. C’è consenso tra le linee guida internazionali basate sull’evidenza per la gestione del disturbo bipolare? Acta Psychiatr Scand. 2017;135(6):515â526.

2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97â170.

3. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2017;20(2):180â195.

4. Wang D, Osser DN. Il progetto di algoritmo di psicofarmacologia al programma di Harvard South Shore: Un aggiornamento sulla depressione bipolare. Bipolar Disord. 2019;10.1111/bdi.12860.

5. Mohammad O, Osser DN. Il progetto di algoritmo di psicofarmacologia dell’Harvard South Shore Program: un algoritmo per la mania acuta. Harv Rev Psychiatry. 2014;22(5):274â294.

6. Ketter T (2015). Advances in Treatment of Bipolar Disorders, 1st Edition. American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

7. Post RM. Le nuove notizie sul litio: Un trattamento sottoutilizzato negli Stati Uniti. Neuropsicofarmacologia. 2018;43(5):1174â1179.

8. Weiner M, Warren L, Fiedorowicz JG. Morbilità e mortalità cardiovascolare nel disturbo bipolare. Ann Clin Psychiatry. 2011;23(1):40â47.

9. Tucker JD, Bertke AS. Valutazione del deterioramento cognitivo in HSV-1 positivo schizofrenia e pazienti bipolari: Revisione sistematica e meta-analisi. Schizophr Res. 2019;209:40â47.

10. Scott J, Bellivier F, Manchia M, et al. L’analisi di rete può far luce sui predittori della risposta al litio nel disturbo bipolare I? Acta Psychiatr Scand. 2020;10.1111/acps.

11. Pompili M, Rihmer Z, Gonda X, Serafini G, Sher L, Girardi P. L’inizio precoce dell’azione e l’effetto di miglioramento del sonno sono cruciali nella diminuzione del rischio di suicidio: il ruolo della quetiapina XR nel trattamento della depressione unipolare e bipolare. Riv Psichiatr. 2012;47(6):489â497.

12. Wang Z, Kemp DE, Chan PK, et al. Confronti della tollerabilità e sensibilità di quetiapina-XR nel trattamento acuto della schizofrenia, mania bipolare, depressione bipolare, disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato. Int J Neuropsychopharmacol. 2011;14(1):131â142.

13. Terao T, Ishida A, Kimura T, Yarita M, Hara T. Effetti preventivi di lamotrigina in bipolare II rispetto al disturbo bipolare I. J Clin Psychiatry. 2017;78(8):e1000âe1005.

14. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Remissione sostenuta con l’aumento di lamotrigina o la monoterapia in donne depresse resistenti con temperamento misto ciclotimico-distimico. J Affect Disord. 2005;84(2-3):259â266.