教科書や治療ガイドラインに目を通すと、この4種類の気分安定薬が上位を占めています1-6。 どれも完璧ではありませんが、双極性障害ではそれぞれ独自の役割を担っています。

• リチウム

• クエチアピン（セロクエル）

• ルラシドン（ラツーダ）

• Lamotrigine（Lamictal）

リチウムとケチアピンについては病気の3段階すべてのリストの上位に挙げられています。 躁病、うつ病、維持期。 ルラシドンとラモトリギンは躁病では未検証（ルラシドン）か無効（ラモトリギン）だが、双極性うつ病では必須のツールである。

リチウムは双極性障害における予防効果で際立っているが、躁うつ症状リスト以外でも重要な利点がある。 リチウムは自殺のリスクを有意に減少させる唯一の気分安定薬であり，他の点でも死亡率を減少させる。 リチウムは毒性を懸念されて敬遠されがちですが、実はがん、心臓病、脳卒中、ウイルス性疾患などのリスクを低下させます7。 血管疾患は双極性障害における主要な死因であり8、ウイルス性疾患は双極性障害の症状の結果（すなわち性病）であり原因（すなわち炎症作用）でもあります9

古典的な、「教科書的」双極性障害患者はリチウムに最も反応する傾向にあります。 エピソード間の完全寛解、抑うつ症状よりも躁症状が優勢、10代後半に発症、双極性障害の家族歴があることが特徴である。 また、著しい混合状態、急速交代、精神疾患の併存がない傾向があるが、最近の研究では、パニック障害の併存がリチウムの反応を予測することがわかった10

Quetiapine Quetiapineは、リチウムにはない領域をカバーしている。 リチウムは純粋な多幸感のある高揚を好むが、クエチアピンは混合性躁病に対してより効果的である。 また、急性のうつ病エピソードにもよく効く。 クエチアピンは、リチウムのような医学的効果は期待できないが、患者が特に困っている2つの症状、不安と不眠症に効果がある11,12。 長期的な副作用には躊躇するが、Terrence Ketterの長期維持に必要な治療回数（NNT）の分析では、病気の両極に対して最高の保護効果を発揮した6

Lurasidone (Latuda) and Lamotrigine (Lamictal)

これらは両方とも双極性うつ病において独自のニッチを占めている。 ルラシドンは、治療必要数（NNT）が5であるのに対し、ラモトリギンは12と、より有効です。6 しかし、ラモトリギンは、患者にとって最も重要な副作用である体重増加、疲労、性的機能不全、長期にわたる医療リスクがほとんどなく、より忍容性の高い選択肢です。 ラモトリギンは、うつ病の治療よりも予防に優れています。

うつ病のサイクルが頻繁に起こる双極II型障害では、双極I型障害よりもラモトリギンがよく効くという証拠があります13 サイクロチミック障害の急速な気分変動にラモトリギンを好む専門家がおり、私もそこで有用であると感じました14。 ラモトリギンの主なリスクは治療開始後3ヶ月間であり、スティーブンス・ジョンソン症候群やその他の生命を脅かすアレルギー反応が約3000分の1の割合で発生する可能性がある。

ルラシドンなどの非定型抗精神病薬は長期間の忍容性が得意ではないが、これらの薬は患者を重度のエピソードから素早く解放するために有効である。 双極性うつ病を治療するものとしては、カリプラジン（Vraylar）、ルラシドン（Latuda）、オランザピンとフルオキセチンのコンボ（Symbyax）、ケチアピン（Seroquel）などがあります。 中でもルラシドンは、有効性と忍容性のバランスがとれている。 ルラシドンの主な問題点である吐き気、アカシジア、コスト、躁病におけるエビデンスの欠如は、ケチアピンでは起こりにくいため、一方に耐えられない患者でももう一方に耐えられることが多い。

The Bottom Line

患者への気分安定薬の適合は、競合する目標のバランスを取る問題である。 忍容性、併存疾患の治療、うつ病、躁病、維持期における効果など、それぞれが独自の方法で際立っている。 これら4つの治療法を合わせると、多くのことをカバーすることができますが、その使い方を知っておくことも必要です。

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Disclosure:

エイケン博士はPsychiatric TimesのMood Disorders Section Editor、The Carlat Psychiatry Report Editor in Chief、Mood Treatment CenterのDirectorであります。 気分障害に関する著書も複数あり、最近では「The Depression and Bipolar Workbook」がある。 毎週、ケリー・ニューサム氏（PMH-NP）と共にCarlat Psychiatry Podcastに出演している。 著者は製薬会社からの謝礼を受け取っていないが、「The Depression and Bipolar Workbook」についてはPESIから、「Bipolar, Not So Much

1」についてはW.W. Norton &社から印税を受け取っている。 双極性障害の管理について、エビデンスに基づく国際的なガイドラインの間でコンセンサスは得られているか？ Acta Psychiatr Scand. 2017;135(6):515â526.

2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.「双極性障害の患者管理のためのカナダの気分・不安治療ネットワーク（CANMAT）と国際双極性障害学会（ISBD）2018年ガイドライン」。 双極性障害(Bipolar Disord). 2018;20(2):97â170.

3. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines.国際精神薬理学会による成人の双極性障害治療ガイドライン, 3. Int J Neuropsychopharmacol. 2017;20(2):180â195.

4.Wang D, Osser DN. ハーバード・サウスショア・プログラムの精神薬理学アルゴリズム・プロジェクト。 双極性うつ病の最新情報。 Bipolar Disord. 2019;10.1111/bdi.12860.

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13. 双極II型障害と双極I型障害におけるラモトリギンの予防効果． J Clin Psychiatry. 2017;78(8):e1000âe1005.

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