US Pharm. 2011;36(3):hs2-hs7.
尿路感染症（UTI）は、米国では毎年約2.4％～2.8％の子どもが罹患し、年間約110万件の診察が行われています。1 米国では、腎盂腎炎の小児患者の病院費用は年間1億8000万ドルを超えています。 大人とは異なり、小児は急性感染症に続発する腎瘢痕化や高血圧を発症することがあります。 初感染や再発感染を速やかに発見し治療することは、後遺症の予防に重要な役割を果たす。 多くの患者は経口抗生物質で治療できるが、幼い乳児、重症患者、経口薬に耐えられない患者は、抗生物質の静注療法を検討する必要がある。
Epidemiology
小児UTIの真の発生率は、診断が患者の選択、採尿方法、および使用する臨床検査に影響されるため、決定が困難であった。 有病率に影響を与える最も重要な変数には、患者の年齢と性別が含まれる。 未熟児や低出生体重児は、満期産児と比較して尿路結石の発生率が高くなります。 生後6ヶ月の間、割礼をしていない男子は10〜12倍感染しやすいですが、それ以外の年齢層では女子の方がUTIになりやすいです。2,3 1〜5歳の子供が初めて症状を伴う感染を経験する可能性が高く、この年齢層の女子の発生率は1〜3％です。 2,3 注目すべきは、アフリカ系アメリカ人の少女は、他の人種の少女に比べてUTIの割合が低いことです。2
若い少女におけるUTIの再発はよく見られ、最大のリスクは感染後の最初の数カ月間に発生します。 学齢期の女児の約75％（白人）および50％（アフリカ系アメリカ人）が、最初の感染から3年以内にUTIの再発を経験するのに対し、男性は全体の3分の1である4。
病原体
小児における尿路結石を引き起こす最も一般的な病原体は大腸菌であり、全体の約80%、外来患者の初感染では>90%に起因する。5 緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス種、腸内細菌、腸球菌などの他の病原体が、UTIの原因になることが知られている。 尿路に異常があったり、免疫力が低下している患者さんでは、Staphylococcus epidermidis、Haemophilus influenzae、B群連鎖球菌など、毒性の低い菌が原因となることもあります。 真菌性尿路感染症は、特に最近尿路に器具を使用した患者において、カンジダ・アルビカンスによって引き起こされることが多い。6 性的に活発な女性における尿路感染症のほとんどは、大腸菌または腐敗性ブドウ球菌によって引き起こされる。 尿から黄色ブドウ球菌が検出された場合、通常、腎膿瘍、骨髄炎、菌血症などの血行性感染症が疑われる。
Risk Factors
膀胱を空にする能力は感染に対する最も重要なメカニズムであり、したがって、正常な尿流が妨げられるとUTIになりやすい。 神経因性膀胱、尿道括約筋障害、その他の尿路異常のある子どもは、尿路結石を発症するリスクが高くなる。 また、糖尿病、性交渉の頻度、妊娠、免疫力の低下なども尿路結石を起こしやすくします。 さらに、最近の抗生物質の使用歴、留置カテーテルの有無、UTIを再発した家族歴があると、リスクが高まることが研究で示されています。 男性がUTIになりやすい危険因子には、生後8カ月未満と未割礼があります。 8 膀胱から尿管への尿の逆流である膀胱尿管逆流症（VUR）は、腎臓に感染した尿が入り込むことにより、腎盂腎炎や腎瘢痕を引き起こすことがあります7
分類
機能分類では、感染を初発と再発に分類しています。 再発性感染症はさらに、未解決の細菌尿（すべての培養物が同じ生物に対して陽性）、細菌の持続性（同じ生物から一貫して陽性と陰性の培養）、再感染（異なる生物から陽性と陰性の培養）に分類されることがある。 小児の尿路結石の大部分は治癒しますが、不適切な抗生物質療法、非遵守、吸収不良、および耐性菌が未解決の細菌尿の原因となる可能性があります。 細菌の残留は、解剖学的異常や異物がある患者でしばしば見られ、治療によって尿は殺菌されるが、その後の培養では同じ細菌が引き続き検出されるためである。 再感染は、尿道周囲のコロニー形成や尿路-消化管瘻の形成によって引き起こされることがある。 7
Clinical Presentation
UTIとは、腎臓、尿管、膀胱、尿道のいずれかに病原体が存在する状態である。 膀胱炎では、膀胱粘膜の炎症による下部尿路症状（尿意切迫感、排尿困難、頻尿）が認められる。 腎盂腎炎では、腎実質の炎症による上部尿路症状（高熱、腹痛、脇腹痛）がみられます7
小児の尿路感染症では、成人によくみられる古典的な徴候や症状がみられないことが多く、年齢により異なります。 生後3カ月未満の乳児は、発熱、摂食困難、嘔吐、過敏性、嗜眠、悪臭尿、黄疸などの非特異的な症状を呈することが多い9-11。 しかし、3ヶ月から2歳の小児では、発熱、嘔吐、食欲不振、成長障害などの非特異的な症状とともに、濁った尿や悪臭のある尿、排尿回数増加、血尿など、より尿路に特化した症状を呈することが多い7。 12
診断
尿培養から病原体を分離することは、UTIの確定診断に不可欠である13 抗菌薬治療を開始する前に、尿培養を行うべきである。 尿検体は、中流域クリーンキャッチ、恥骨上吸引、尿道カテーテル、尿バッグなど多くの方法で採取することが可能である。 尿道カテーテルは年少児に、中流クリーンキャッチは年長児に最も一般的に使用される方法である。 尿道カテーテルは、クリーンキャッチ法や尿バッグ法よりも感度が高いものの、設置に侵襲性があり、尿路に細菌を持ち込む可能性があります。 尿道周囲の生物による汚染のリスクを避けるため、最初の尿の部分は捨てるべきである。 尿道カテーテルで得られた尿培養でコロニー数>105の場合、95%の確率で感染が疑われる。 11
残念ながら、培養結果は通常24時間以内に得られない。したがって、尿培養の培養期間中に経験的抗菌療法を行うには、別の検査方法が必要である。 尿検査や尿顕微鏡の結果は、しばしば初期治療の指針として用いられる。 白血球エステラーゼ、亜硝酸塩、白血球（WBC）の存在などの血清学的マーカーは、感染症の特定に役立つ。 活性化した白血球は白血球エステラーゼを産生しますが、産生は白血球に依存しており、UTIの間は白血球が存在しないこともあります。 特定の細菌、特にグラム陰性菌は、硝酸塩を亜硝酸塩に還元する。 これらの検査の感度と特異度は様々で、白血球エステラーゼが最も感度が高く（83%）、亜硝酸塩が最も特異的（98%）です。11 尿検査は治療に役立ちますが、尿路結石の確定診断には尿培養が不可欠です。
治療
急性尿路感染症の治療の目標は、感染を根絶し、尿毒症を予防し、腎障害の可能性を減らすことです。11 経験的抗生物質の開始は、最も疑わしい病原体に基づき、尿培養と感受性からの結果を報告した後に調整されます。 尿路に異常がある場合、尿路感染症の既往がある場合、特殊な病原体がある場合、免疫不全の場合などは、抗生物質の種類を増やす必要があります。
外来治療。 経口抗生物質は、膀胱炎や急性腎盂腎炎を含むUTIの外来治療に有効である（TABLE 1）。 急性腎盂腎炎は、特に低年齢児では、腎障害と瘢痕化の可能性を防ぐために、早期の治療が不可欠である。 経口セファロスポリンの使用は適切な薬剤かもしれないが、臨床医は腸球菌感染症には効果がないことを認識すべきである。 アモキシシリンとトリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP-SMX）の経験的使用は、大腸菌の耐性化の可能性があるため、使用が制限されています。 14 シプロフロキサシンは、関節や周辺組織に関連する有害事象が増加するため、小児科での第一選択薬ではありません。
UTIの治療における最適な経口治療期間は特定されていない。 15 腎盂腎炎、VUR、またはその他の尿路異常があると推定される小児には、合計で少なくとも10日間の抗生物質治療が推奨される11
入院治療。 尿路結石が疑われる小児では、症状の重症度により、抗生物質静注療法のための入院が適応となる場合がある（表2）。 非常に幼い乳児、毒々しい外観、重度の脱水、嘔吐、経口薬への不耐性を呈するものは、入院を考慮すべきである。 生後6ヵ月未満の入院患者における尿路結石に対する静脈内治療の期間を評価した最近の研究では、3日間投与した場合と4日間投与した場合で、治療の失敗に差はなかったと結論づけている。16 抗生物質の静脈内投与は、血液培養結果が陰性になるまで最低3日間、または症状が消失してから最低24時間継続する必要がある。 ほとんどの患者は、治療後24～48時間以内に改善し、その後、経口抗生物質に変更し、7～14日間のコースを完了することができる16
小児の急性尿路感染症は、腎瘢痕化を引き起こす可能性があるので、長期合併症を防ぐために、UTIの有効治療は必須である。 腎瘢痕は、小児の高血圧の原因として知られている。したがって、高リスクの患者、特に女性で重度のVURの既往のある患者には予防措置が必要である17。腎膀胱超音波検査や排尿性尿道造影などの放射線検査は、腎瘢痕の程度の評価と尿路異常の除外のために、感染が治癒したか患者が初めて熱性尿路感染した後に推奨される。
Prophylaxis
UTIに対する予防的抗菌療法は、腎障害と瘢痕化を防ぐために尿の殺菌を目的としたものである。 最適な薬剤は経口投与で、尿中薬物濃度を治療域に到達させ、腸内薬物濃度を低く維持して、糞便中の耐性菌の発生を抑制するものである。 予防薬の最適な選択は、地域の抗菌薬耐性パターンに基づいて行う必要があります。
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