残念ながら、私たちの体の組織は年齢とともに弾力性を失っていきます。 眼球表面もこの現象から免れることはなく、この劣化の最も一般的な兆候の1つが結膜炎です。 1942年、Wendell Hughes医学博士は、結膜の弛緩を意味するconjunctivochalasisという言葉を作りました1。しかし、この疾患自体は、1908年にAnton Elschnig医学博士によって、緩んだ非血液性結膜として以前に報告されています2。 今回は、結膜充血の特徴について説明し、治療法について解説します。
診断上の特徴

結膜充血は年齢とともに発生率と大きさが増加しますが3、その外観と位置は様々です。 4 結膜充血の症状の多くは、眼痛、霧視、上気道、乾燥、結膜下出血の有無など、ドライアイ疾患の訴えに類似しています。 これらの症状がdowngazeで悪化する場合は、conjunctivochalasisのredundant conjunctivaによる可能性が高い4 Another

Figure 1.のようになります。 通常の照明で見られる軽度の結膜炎。 これだけ軽いと、ひだを見るのは難しいかもしれません。 しかし、この患者さんはまだ、上気道や角膜の汚れなどの症状がありました。

ほとんどのドライアイとの違いは、目のかすみや目の痛みは、実際に頻繁にまばたきをすると悪化することです。 この現象は、上まぶたが下涙メニスカスに浸らず、冗長な結膜に触れるだけで、眼表面に新しい涙液を広げることなく開眼位置に戻るためであると説明されています。 涙の分解時間4が早いことと、涙の補充がうまくいかないことで、結膜炎の患者さんは眼表面の快適さに関して明らかに不利な立場に置かれています。 5-6 下部穿孔の閉塞は、鼻の結膜炎や穿孔に視線を向けたときによく起こります。 日本の慶應

のYan Wang博士のグループ

図2. フルオレセイン色素とコバルトブルーフィルターで見た図1の患者さん。 結膜のひだと涙の湖の消滅がより簡単に識別できます。

大学は、涙の排水のブロックが、特にインターロイキン-1bとTNF-αなどの炎症性サイトカインを眼球表面に長く維持することを示しました。 Wang博士は、これらの炎症性マーカーに長時間接触することで不快感が増し、結膜線維芽細胞のMMP-1やMMP-3の活性化が起こり、さらに結膜の弾力性が破壊されて結膜切開症の進行が促進されると仮定している7。 この仮説は、ドライアイ疾患の標準的な治療法の1つである、点状プラグを置いて意図的に涙の流出を妨げることを禁ずるものです。
治療

眼表面症状を持つ患者の治療で最もイライラすることの1つは、それが慢性化して多くの治療に対して難治性であることです。 これらの患者さんを綿密に調べることで、病気の経過の早い段階で、患者さんを正しい方向に導くことができるような、的を絞った治療が可能になります。 結膜充血のすべての患者さんに症状が出るわけではありませんが、目やに、炎症、ドライアイを訴えている患者さんは、結膜充血があるかどうかよく調べる必要があります。
内科的治療
手術に進む前に、まず内科的治療を試みることが賢明です。 結膜炎の重症度に応じた対処法を紹介します。 無症状であれば、経過観察でよい。 結膜充血の所見だけでは治療の対象にならない。 症状がある場合は、まず内科的な治療を行う。 目標は、結膜炎の影響、特に涙液膜の破壊を軽減することである。 潤滑剤が第一選択薬となる傾向があり、異なる粘度とその効果に関する特別な研究はありませんが、私はこれらの患者さんの第一選択薬としてゲルドロップを利用することが多いですね。 その理由は、下涙半月板が複数の結膜のヒダで塞がれてしまい、まばたきの際に広がる涙の供給源になっていないからです。 薄い涙は結膜のひだによって乱され続けます。 しかし、粘性の高い液滴は結膜の表面に留まり、涙液のような働きをします。 結膜切開症で瞼を閉じても結膜が露出している重症例では、人工涙液軟膏の使用と夜間の眼帯が有効である8。 8 もし、内科的治療を行っても症状が改善しない場合は、外科的手術も選択肢のひとつとなります。 ここでは、その方法をご紹介します。
外科的治療の第一歩は、インフォームドコンセントです。 しかし、患者さんに結膜炎とは何かを正確に説明することは、難しいことです。 多くの場合、患者さんは結膜を “白目の部分 “と考えています。 結膜は強膜の上にある半透明の粘膜であり、強膜は目の “本当の “白い部分であることを説明し、その思い込みを正そうとすることがあるかもしれません。 解剖学的な説明をするだけでも時間がかかるのに、実際の疾患や治療法まで説明してしまっては、元も子もありません。 このような場合、私は「結膜炎はお腹の皮膚の緩みのようなものだ」という例えで患者さんに説明するのが一番わかりやすいと思います。 ベルトやズボンのバンドに皮膚がかかるのではなく、下まぶたに余分な結膜がかかっているのです。 ちょうど「タミータック」の必要性があるように、「コンジュタック」のアナロジーを理解してくれるでしょう。 これらの中には、低侵襲でオフィスで行えるものもあれば、処置室や手術室のような管理された環境を必要とするものもあります
-焼灼療法によるアプローチ。 オフィスでの処置のほとんどは、臨床的に見える下まぶたの結膜の冗長なひだを取り除くために、ある種の熱による収縮または切除を伴います。 ある研究では、スリットランプで余分な結膜を切除する方法として熱焼灼を使用し、主観的・客観的所見の両方で90%以上の改善を示したと報告しています。9 その技術では、滑らかな鉗子で余分な結膜をつかみ、手持ちの低温焼灼器でつかみ部分を切除しました。 コロンビア、ボゴタのDiana Muñoz, MDと彼女の同僚は、バイポーラ電気メスの鉗子を使用して、症状のある折り目自体に直接治療を施すことを述べており、彼らはlissamine green染色が陽性であることを確認した。 この手術は、眼球を上方に回転させるために下肢縁を貫通する牽引縫合を使用するので、制御された環境で行うのが最適であろう。 患部を麻酔した後、結膜の染色部分を持ち上げ、その根元をバイポーラ鉗子で把持する。 完全な収縮が達成されるまで、30mAの割合でエネルギーをその部分に直接加えます。 この手法の利点は、鼻、下、側頭部など、その患者さんごとに症状が出ている部分を正確に狙えることです。 ムニョス博士のグループは、すべての患者が瘢痕を形成することなく症状を完全に解決したことに注目している10

– アルゴンレーザー アルゴンレーザーは、冗長な結膜を「縮小」するためにも使用されています。 韓国のSangkyung Choi医師と彼のグループは、532nmのアルゴングリーンレーザーを500μmに設定し、600から1200mWの出力で、0.5秒間に下結膜を治療することを説明しています。 彼らは、処置のエンドポイントとして「適切な収縮」を用いて、処置中に約100の火傷を適用しています。 その結果、Ocular Surface Disease Indexと涙の分解時間が統計的に有意に改善し、9.2秒から10.2秒に向上したことが分かりました。 この治療は、軽度および中等度の症例でより成功しました。11
– 切開/接着剤によるアプローチ 手術室では、冗長な結膜は、文献に記載されている多くの方法で除去することができます。これには、単純な切除と直接閉鎖、6 結膜下にフィブリン接着剤を注入し、挟んで切除、12 また、橈骨寛骨切りで辺縁を切開し、ゆるんだ結膜を前方に引っ張って切除し、結膜切縁と辺縁とを近づける方法などがあります13。
しかし、最も推奨される手術法は、結膜の冗長なひだを切除するか、それを引き締めるだけでなく、前庭を再形成するものです。 なぜなら、切除だけでは、合併症の一つとして、瘢痕化により前庭が短くなり、瘢痕性内反症になる可能性があるからである。 現在では、涙液の機能を改善するためには、結膜の冗長性を除去することと同様に、前庭の深さを生理的なベースラインに戻すことが重要であると考えられています。 Scheffer Tseng医学博士とBascom Palmerの彼のグループは、正常な患者では下前庭の涙液貯留層が速やかに涙液を補充するが、結膜嚢炎患者の前庭にある余剰結膜がこのプロセスを阻害することを明らかにした14。
Tseng 博士は、結膜切除の際に、緩んだ下甲介を三日月状に切除し、辺縁から約2mm後方から切開することで前庭を正常化することができると述べている。 緩く薄い結膜組織をすべて切除し、残った結膜をフォルニクスに陥入させる。 その後、むき出しの強膜欠損を凍結保存した羊膜で覆い、縫合15またはフィブリン接着剤16で固定する。接着剤は、炎症が少なく、患者の快適性が高いため、好まれるようになった。 Tseng博士のグループによるレトロスペクティブレビューでは、ドライアイの症状と臨床所見に著しい改善がみられた。 さらに、水性涙液減少症と呼ばれるドライアイの診断を受けたことのある患者の56%が、フルオレセインクリアランス検査で正常化したことも大きな利点でした17。彼らは、結膜嚢炎が前庭に大きな混乱と閉塞を引き起こし、水不足状態を作り出したと仮定しています
眼表面の不快感は、患者にとっても医師にとっても一般的でしばしばフラストレーションの溜まる症状です。 患者さんの症状を診断し、適切に治療するためには、眼表面全体を見ることが重要です。 ターゲットを絞った治療により、成功する確率がぐんと高まります。 そのためには、結膜炎がこれらの症状に寄与していることを見逃してはいけません。 外用薬による保存的治療を試みて、それでも症状が改善されない場合は、手術室に連れて行くのが得策です。 ここで取り上げた手術法はどれも素晴らしい結果をもたらしますが、私は冗長で緩んだ結膜を切除して、下前庭の正常な輪郭を取り戻すことをお勧めします。 手術によって眼球表面をより正常な状態に戻すことで、身体が恒常性を維持しやすい環境を作ることができるのです。 レビュー
Bert博士は、UCLAのDavid Geffen School of MedicineのDoheny and Stein Eye InstitutesのHealth Sciences助教授である。 彼は、言及されたいかなる製品にも金銭的な利害関係はありません。 結膜嚢胞症． また、このような場合にも、「痒み」、「痛み」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」を使用することができます。 Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
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6. また、このような場合にも、「痒み」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」の5つを選択する。 また，”痒い”，”痛い”，”痛い”，”痛い”，”痛い”，”痛い”，”痛い”，”痛い”，”痛い”． 結膜充血症。 文献的レビューと考えられる病態生理． Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
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