US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.

Infecties van de urinewegen (UTI’s) treffen jaarlijks ongeveer 2,4% tot 2,8% van de kinderen in de Verenigde Staten en zijn jaarlijks goed voor bijna 1,1 miljoen bezoeken aan de praktijk.1 De ziekenhuiskosten voor pediatrische patiënten met pyelonefritis (nierinfectie) bedragen in de VS in totaal meer dan $180 miljoen per jaar.1 De diagnose van een UTI kan moeilijk zijn omdat jonge kinderen zich vaak presenteren met aspecifieke symptomen zoals koorts, slechte mondopname, braken of prikkelbaarheid. In tegenstelling tot volwassenen kunnen kinderen nierlittekenvorming en hypertensie ontwikkelen als gevolg van een acute infectie. Snelle herkenning en behandeling van een eerste of terugkerende infectie speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van de restverschijnselen. Veel patiënten kunnen worden behandeld met orale antibiotica; jonge kinderen, ernstig zieken of patiënten die orale medicatie niet verdragen, moeten echter worden geëvalueerd voor behandeling met IV-antibiotica.

Epidemiologie

Een werkelijke incidentie van pediatrische UTI is moeilijk te bepalen omdat de diagnose wordt beïnvloed door de patiëntenselectie, de methode van urineverzameling en de gebruikte laboratoriumtests. De belangrijkste variabelen die de prevalentie beïnvloeden zijn de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Premature kinderen en kinderen met een laag geboortegewicht hebben een hogere prevalentie van UTI in vergelijking met voldragen kinderen. Tijdens de eerste 6 levensmaanden hebben onbesneden jongens 10 tot 12 keer meer kans op infectie; meisjes hebben echter meer kans op een UTI in alle andere leeftijdsgroepen.2,3 Kinderen van 1 tot 5 jaar hebben de meeste kans op een eerste symptomatische infectie, waarbij de incidentie voor meisjes in deze leeftijdsgroep varieert van 1% tot 3%. Meisjes in de leeftijd van 6 tot 16 jaar hebben 10 keer meer kans op een UTI dan jongens, en als meisjes volwassen worden, neemt de incidentie toe tot ongeveer 10%.2,3 Van belang is dat Afro-Amerikaanse meisjes een lager percentage UTI hebben in vergelijking met die van andere rassen.2

Recurrente UTI bij jonge meisjes komt vaak voor, met het grootste risico in de eerste paar maanden na een infectie. Ongeveer 75% van de Kaukasische en 50% van de Afro-Amerikaanse schoolgaande meisjes zullen een recidief van een UTI ervaren binnen de eerste 3 jaar na hun eerste infectie, vergeleken met een derde van alle mannen.4

Pathogenen

De meest voorkomende ziekteverwekker die UTI bij kinderen veroorzaakt is Escherichia coli, toegeschreven aan bijna 80% in totaal en >90% van de eerste infecties bij poliklinische patiënten.5 Van andere ziekteverwekkers zoals Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp, en Enterococcus sp is bekend dat ze UTI kunnen veroorzaken. Bij patiënten met afwijkingen aan de urinewegen of een verzwakt immuunsysteem kunnen minder virulente organismen zoals Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae en groep B streptokokken de oorzaak zijn. Schimmel UTI wordt meestal veroorzaakt door Candida albicans, vooral bij patiënten met recente instrumentatie van de urinewegen.6 De meeste UTI’s bij seksueel actieve vrouwen worden veroorzaakt door E coli of Staphylococcus saprophyticus. De meest voorkomende nosocomiale pathogenen zijn E coli, C albicans en P aeruginosa.7 Herstel van Staphylococcus aureus uit de urine suggereert normaal gesproken een hematogene verspreiding van de infectie, zoals een nierabces, osteomyelitis of bacteremie.

Risicofactoren

Het vermogen om de blaas te legen is het belangrijkste mechanisme tegen een infectie; daarom is een belemmering van de normale urinestroom predisponerend voor kinderen voor een UTI. Kinderen met een neurogene blaas, detrusor-sphincter dyssnergia, en andere afwijkingen aan de urinewegen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een UTI. Diabetes mellitus, frequente geslachtsgemeenschap, zwangerschap of een verzwakt immuunsysteem maken mensen ook vatbaar voor UTI. Bovendien blijkt uit onderzoek dat een recent antibioticagebruik, de aanwezigheid van een verblijfskatheter of een familiegeschiedenis van recidiverende UTI’s het risico kunnen verhogen. Risicofactoren die mannen vatbaar maken voor een UTI zijn onder meer de leeftijd <8 maanden en het niet besneden zijn. Besnijdenis blijkt de frequentie van UTI’s met bijna het tienvoudige te verminderen.8 Vesicoureterale reflux (VUR), het terugvloeien van urine uit de blaas in de urineleider, kan pyelonefritis en nierlittekenvorming veroorzaken doordat geïnfecteerde urine in de nier terechtkomt.7

Classificatie

Functionele classificatie categoriseert een infectie als eerste of recidiverende infectie. Recidiverende infecties kunnen verder worden ingedeeld in onopgeloste bacteriurie (alle kweken positief voor hetzelfde organisme), bacteriële persistentie (consequent positieve en negatieve kweken van hetzelfde organisme), en herinfectie (positieve en negatieve kweken van verschillende organismen). Het merendeel van de UTI’s bij kinderen geneest, maar ongeschikte antibioticatherapie, slechte therapietrouw, malabsorptie en resistente organismen kunnen resulteren in onopgeloste bacteriurie. Bacteriële persistentie wordt vaak gezien bij patiënten met anatomische afwijkingen of vreemde lichamen, omdat behandeling de urine zal steriliseren, maar latere kweken zullen van hetzelfde organisme blijven. Herinfectie kan worden veroorzaakt door periurethrale kolonisatie of de ontwikkeling van een fistel urinewegen-gastro-intestinale tractus. Soms is verwijdering van het vreemde voorwerp of een chirurgische ingreep om een afwijking te corrigeren noodzakelijk om bacteriële persistentie of herinfecties te verhelpen.7

Clinische presentatie

Een UTI is de aanwezigheid van een pathogeen in de nier, ureter, blaas, en/of urethra. Patiënten met cystitis vertonen symptomen van de lagere urinewegen (urgency, dysurie en frequentie) veroorzaakt door ontsteking van het blaasslijmvlies. Patiënten met pyelonefritis vertonen symptomen van de bovenste urinewegen (hoge koorts, abdominale en/of flankpijn) veroorzaakt door ontsteking van het nierparenchym.7

Kinderen met een UTI vertonen gewoonlijk niet de klassieke tekenen en symptomen die vaak bij volwassenen worden gezien, en deze zullen variëren afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Zuigelingen <3 maanden presenteren zich vaak met aspecifieke symptomen, waaronder koorts, moeite met voeden, braken, prikkelbaarheid, lethargie, onwelriekende urine en geelzucht.9-11 Kinderen van 3 maanden tot 2 jaar hebben echter vaak symptomen die meer specifiek zijn voor de urinewegen, zoals troebele of onwelriekende urine, verhoogde urinefrequentie of hematurie, met aspecifieke symptomen zoals koorts, braken, anorexie en gebrek aan doorbloeding.7 Kinderen van 2 tot 5 jaar hebben meestal buikpijn en koorts. Kinderen >5 jaar presenteren zich vaker met symptomen zoals dysurie, verhoogde urinefrequentie en urgency.12

Diagnose

Isolatie van een pathogeen uit een urinekweek is essentieel voor een definitieve diagnose van een UTI.13 De urinekweek moet worden verkregen vóór het begin van een antimicrobiële therapie. Een urinemonster kan op vele manieren worden verzameld, waaronder midstream clean-catch, suprapubische aspiratie, urethrale catheterisatie en urinezak. Hoewel het verkrijgen van urine via een urinezak de minst traumatische methode is, is het belangrijk te wijzen op het hoge percentage fout-positieven dat met deze test wordt geassocieerd.11 Urethrale katheterisatie wordt gebruikt bij jongere kinderen, terwijl een midstream clean-catch het vaakst wordt gebruikt bij oudere kinderen. Hoewel een urinekatheter gevoeliger is dan de clean-catch- of de urinezakmethode, is de plaatsing ervan invasief en kunnen er organismen in de urinewegen terechtkomen. Om het risico van besmetting door periurethrale organismen te vermijden, moet de eerste portie urine worden weggegooid. Een urinekweek verkregen door urethrale katheterisatie met een koloniegetal >105 wijst op een 95% waarschijnlijkheid van infectie. Een enkele urinekweek verkregen door clean-catch van een vrouwelijke patiënt met een kolonietelling van ³105 geeft een kans van 80% op infectie.11

Helaas zijn kweekresultaten meestal niet binnen 24 uur beschikbaar; daarom zijn alternatieve testmethoden nodig om een empirische antimicrobiële therapie te sturen terwijl de urinekweek incubeert. De resultaten van urineonderzoek of urinemicroscopie worden vaak gebruikt om de eerste behandeling te sturen. Serologische markers zoals leukocytenesterase, nitrieten en de aanwezigheid van witte bloedcellen (WBC’s) helpen bij de identificatie van een infectie. Geactiveerde leukocyten produceren leukocytenesterase; de productie is echter afhankelijk van WBC’s, die tijdens een UTI mogelijk niet aanwezig zijn. Bepaalde bacteriën, met name gramnegatieve organismen, reduceren nitraten tot nitrieten. De gevoeligheid en specificiteit van deze tests variëren, waarbij leukocytenesterase het meest gevoelig is (83%) en nitriet het meest specifiek (98%).11 Hoewel een urineonderzoek kan helpen bij de therapie, is een urinekweek onontbeerlijk voor de diagnose van een definitieve UTI.

Behandeling

Het doel van de behandeling van een acute UTI is de infectie uit te roeien, urosepsis te voorkomen en de kans op nierschade te verkleinen.11 Het instellen van een empirisch antibioticum is gebaseerd op de meest waarschijnlijke ziekteverwekker en wordt aangepast nadat de resultaten van een urinekweek en de gevoeligheid zijn gerapporteerd. Patiënten met een onderliggende afwijking van de urinewegen of een gecompliceerde voorgeschiedenis van recidiverende UTI, ongewone pathogenen of immunodeficiëntie kunnen een uitgebreider antibioticakuur nodig hebben.

Poliklinische behandeling: Orale antibiotica zijn effectief voor de poliklinische behandeling van UTI, inclusief cystitis en acute pyelonefritis (TABEL 1). Tijdige behandeling van acute pyelonefritis, vooral bij jongere kinderen, is noodzakelijk om nierschade en mogelijke littekenvorming te voorkomen. Het gebruik van orale cefalosporines kan een geschikt middel zijn; de clinicus moet echter erkennen dat ze niet effectief zijn bij een enterokokkeninfectie. Empirisch gebruik van amoxicilline en trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP-SMX) is beperkt bruikbaar vanwege mogelijke resistentie van E coli. De FDA heeft onlangs ciprofloxacine goedgekeurd voor gecompliceerde UTI en pyelonefritis bij kinderen.14 Ciprofloxacine is geen eerstelijnsmiddel in de pediatrie vanwege verhoogde bijwerkingen in verband met gewrichten en omliggende weefsels.

Optimale duur van orale therapie voor de behandeling van UTI is niet geïdentificeerd. Studies hebben aangetoond dat het recidief van UTI hoger is bij een behandeling met één dosis of één dag in vergelijking met een behandeling van 3 tot 4 dagen.15 Een totale antibioticakuur van ten minste 10 dagen wordt aanbevolen voor kinderen met vermoedelijke pyelonefritis, VUR of andere afwijkingen van de urinewegen.11

Internetbehandeling: Ziekenhuisopname voor toediening van IV-antibiotica kan geïndiceerd zijn voor kinderen met een vermoedelijke UTI, afhankelijk van de ernst van hun symptomen (TABEL 2). Zeer jonge kinderen, kinderen met een toxisch uiterlijk, ernstige dehydratie, braken of intolerantie voor orale medicatie moeten worden overwogen voor ziekenhuisopname. In een recente studie waarin de duur van IV-therapie voor UTI bij gehospitaliseerde patiënten <6 maanden werd geëvalueerd, werd geconcludeerd dat er geen verschil was in het falen van de behandeling bij degenen die £3 dagen hadden gekregen versus ³4 dagen.16 Toediening van IV-antibiotica moet minimaal 3 dagen worden voortgezet totdat de resultaten van de bloedkweek negatief zijn of minimaal 24 uur na het verdwijnen van de symptomen. De meeste patiënten zullen binnen 24 tot 48 uur van de therapie verbeteren, waarna de behandeling kan worden gewijzigd in een oraal antibioticum om een 7- tot 14-daagse kuur te voltooien.16

Effectieve behandeling van UTI is essentieel om complicaties op lange termijn te voorkomen, omdat acute UTI bij kinderen kan leiden tot nierlittekenvorming. Littekenvorming van de nieren is een bekende oorzaak van hypertensie bij kinderen; preventieve maatregelen bij hoogrisicopatiënten, met name die van het vrouwelijke geslacht en met een voorgeschiedenis van ernstige VUR, zijn dus gerechtvaardigd.17 Radiografisch onderzoek, zoals een echografie van de nierblaas of voiding cystourethrography, wordt aanbevolen na het oplossen van een infectie of de eerste febriele UTI van een patiënt om de mate van littekenvorming van de nieren te beoordelen en afwijkingen van de urinewegen uit te sluiten.

Profylaxe

Profylactische antimicrobiële therapie voor een UTI is gericht op het steriliseren van de urine om nierschade en littekenvorming te voorkomen. De profylactische dosis antimicrobiële middelen bedraagt een vierde tot de helft van de therapeutische dosis voor een acute infectie (TABEL 3).7 Het optimale middel wordt oraal toegediend en bereikt een therapeutische geneesmiddelconcentratie in de urine terwijl de geneesmiddelconcentraties in de darm laag blijven om de ontwikkeling van resistente fecale flora te voorkomen. De optimale keuze van een profylactisch middel moet worden gebaseerd op lokale antimicrobiële resistentiepatronen.

Profylactische therapie moet worden overwogen bij kinderen met een voorgeschiedenis van recidiverende UTI, VUR, immunosuppressie of gedeeltelijke urineobstructie en moet worden voortgezet totdat de onderliggende predispositie is verholpen.18 Er is geen definitief bewijs voor de superioriteit van één enkel antibioticum bij de preventie van een UTI; cefalosporines mogen echter niet worden gebruikt voor profylaxe bij patiënten met VUR. Een recente studie toont aan dat kinderen die cefalosporine profylaxe krijgen meer kans hebben op doorbraak UTI door een extended-spectrum beta-lactamase-producerende bacterie of multidrug-resistente uropathogeen.19 TMP-SMX heeft de voorkeur voor profylaxe bij patiënten met VUR. Ten slotte mogen antibiotica die worden gebruikt om zuigelingen en pasgeborenen te behandelen voor hun eerste UTI, niet worden gebruikt voor profylaxe.

1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: trends in resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Epidemiology and natural history of urinary tract infection in school age children. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prevalence of Candida species in hospital-acquired urinary tract infections in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Urinary tract infections and vesicoureteral reflux in infants and children. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bacteremic urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement: Subcommissie voor infecties van de urinewegen. Praktijkparameter: de diagnose, behandeling en evaluatie van de initiële urineweginfectie bij koortsige zuigelingen en jonge kinderen. Pediatrics. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Clinical and radiological features of urinary infection in childhood. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnosing symptomatic urinary tract infections in infants by catheter urine culture. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (ciprofloxacine) bijsluiter. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; oktober 2008.
15. Shapiro ED. Short course antimicrobial treatment of urinary tract infections in children: a critical analysis. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Duration of inpatient intravenous antibiotic therapy and treatment failure in infants hospitalized with urinary tract infections. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Risk factor for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Antibioticaresistentiepatronen van community-acquired urinary tract infections in children with vesicourteral reflux receiving prophylactic antibiotic therapy. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Urinary tract infections in childhood. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Children’s Medical Center. Pediatric Dosage Handbook. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.