Tabel 4

De huidige studie stelde vast dat de belangrijkste doodsoorzaak voor onze oudere patiënten andere oorzaken dan borstkanker waren, en slechts een klein aantal vrouwen (4%) stierf secundair aan hun borstkanker. Wij stelden geen significant verschil in overleving vast volgens het ras van de patiënt, hoewel de lage borstkankerspecifieke mortaliteit een betekenisvolle vergelijking kan hebben uitgesloten. Eerdere studies hebben melding gemaakt van een hogere borstkankerspecifieke mortaliteit bij de oudere bevolking. Rodriguez et al. rapporteerden over een reeks van 100 patiënten van 70 jaar en ouder die een curatieve chirurgische behandeling ondergingen voor borstkanker en stelden vast dat borstkanker de voornaamste doodsoorzaak was, ondanks een co-morbiditeitscijfer van 77%. Evron et al. stelden op soortgelijke wijze vast dat borstkanker de doodsoorzaak was bij een derde van de overleden patiënten in hun cohort van 135 vrouwen van 80 jaar en ouder. Het is onduidelijk waarom zo weinig vrouwen in onze studie als gevolg van borstkanker overleden. Deze bevinding is consistent met de minder agressieve tumorbiologie die in ons cohort werd waargenomen. Het is ook mogelijk dat de co-morbiditeiten van onze patiëntenpopulatie significanter waren dan die gerapporteerd in andere series.

De omvang van de chirurgische behandeling uitgevoerd bij oudere borstkankerpatiënten varieert in eerdere rapporten. De combinatie van bijkomende co-morbiditeiten en de relatieve veiligheid van endocriene therapie bij oudere patiënten heeft geleid tot een aantal beperkte gegevens over primaire endocriene therapie bij afwezigheid van chirurgische behandeling. In het GRETA-onderzoek werden patiënten gerandomiseerd om alleen tamoxifen te krijgen versus chirurgische verwijdering van de borstkanker gevolgd door adjuvante tamoxifen. Hoewel de patiënten in de tamoxifen-groep meer lokale ziekteprogressie vertoonden, was er geen verschil in algehele of ziektespecifieke overleving. Daarentegen hebben andere studies aangetoond dat vervanging van chirurgische therapie door primaire endocriene therapie bij oudere patiënten geassocieerd is met een slechtere overleving . Wij hebben geen gegevens over het gebruik van primaire endocriene therapie in onze chirurgische database. Wij vonden echter wel dat onze oudere patiënten die een chirurgische behandeling van hun borstkanker ondergingen, evenveel kans hadden op mastectomie als op gedeeltelijke mastectomie. In feite tonen eerdere rapporten ook deze trend aan naar lagere percentages borstsparende therapie bij oudere vrouwen.

In tegenstelling tot de trends in chirurgische procedures voor de borst, hebben oudere vrouwen minder kans om axillaire stadiëringsprocedures te ondergaan in vergelijking met jongere vrouwen. Dit ondanks eerdere studies die aantonen dat nodale betrokkenheid een prognostische betekenis behoudt bij oudere borstkankerpatiënten en dat beslissingen over adjuvante behandeling bij veel oudere patiënten worden gewijzigd op basis van de resultaten van axillaire stadiëring. Of het ontbreken van axillaire stadiëring noodzakelijkerwijs leidt tot minder gunstige resultaten is minder duidelijk. Martelli et al. rapporteerden 5-jaar follow-up van een cohort van 219 vrouwen tussen 65 en 80 jaar met klinische T1N0 borstkanker die werden gerandomiseerd naar ALND versus geen axillaire chirurgie. Twee vrouwen die geen axillaire chirurgie ondergingen ontwikkelden een axillair recidief, maar er was geen verschil in algemene of ziektespecifieke mortaliteit tussen de twee groepen. Mandelblatt et al. ontdekten dat bij vrouwen van 67 jaar en ouder die axillaire stadiëring ondergingen, hetzij door SLNB of ALND, complicaties aan de bovenste ledematen optraden die driemaal zo hoog waren als bij jongere vrouwen. Deze complicaties hadden ook een grotere impact op de fysieke en mentale functie bij de oudere patiënten. De risico’s van axillaire procedures bij oudere vrouwen moeten worden afgewogen tegen de potentiële prognostische informatie en de verkregen voordelen; dit is waar voor vrouwen van alle leeftijden, maar kan bijzonder relevant zijn in de oudere bevolking. In totaal onderging 9% van de patiënten in onze studie geen axillaire chirurgische stadiëringsprocedures, hetgeen overeenkomt met de literatuur. Wij waren echter verrast door de hoge percentages van ALND gebruik bij vrouwen die klinisch en pathologisch node-negatief waren. Het is moeilijk om de redenen hiervoor retrospectief te interpreteren, maar dit wijst op een potentiële chirurgische overbehandeling in ons cohort.

Onze resultaten bevestigen dat oudere patiënten minder adjuvante bestralingstherapie krijgen na borstsparende procedures. Uit een rapport van de Nederlandse Kankerregistratie bleek dat vrouwen ouder dan 80 jaar 10 keer minder kans hadden om adjuvante bestralingstherapie te krijgen in vergelijking met vrouwen jonger dan 80 jaar . Hughes et al. randomiseerden 636 vrouwen van 70 jaar en ouder met ER positieve, stadium I borstkanker die een gedeeltelijke mastectomie ondergingen om tamoxifen alleen of tamoxifen plus adjuvante bestralingstherapie te krijgen. Het locoregionale recidiefpercentage was 1% in de groep die zowel tamoxifen als bestralingstherapie kreeg en 4% in de groep die alleen tamoxifen kreeg (p < 0,001), maar er was geen verschil in algehele overleving of distant disease recurrence. Daarentegen werd in een studie bij meer dan 1800 vrouwen een hoger sterftecijfer gevonden bij patiënten die geen adjuvante bestralingstherapie kregen na een gedeeltelijke mastectomie. Deze laatste studie omvatte echter vrouwen van 65 jaar en ouder met ziekte in stadium I en II. De huidige richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network stellen dat adjuvante bestraling bij geselecteerde oudere patiënten achterwege kan worden gelaten. In onze instelling worden alle vrouwen van 70 jaar en ouder die een gedeeltelijke mastectomie ondergaan door de radiotherapeuten gezien en wordt een multidisciplinaire beslissing genomen.

Systemische chemotherapie lijkt oudere vrouwen hetzelfde voordeel te bieden als bij jongere vrouwen, en er zijn slechtere resultaten gemeld voor patiënten bij wie chemotherapie wordt weggelaten . Desondanks melden de meeste studies dat oudere patiënten minder cytotoxische therapie krijgen dan jongere vrouwen . Weinig van onze patiënten kregen systemische chemotherapie. Met betrekking tot tumoren met hoog-risico kenmerken, kreeg slechts 36% van de patiënten met “triple negatieve” borstkanker adjuvante chemotherapie, en slechts 1 patiënte met een Her-2neu-amplificeerde kanker kreeg trastuzumab. De redenen voor het lage gebruik van systemische chemotherapie zijn waarschijnlijk multifactorieel. Standaard chemotherapieregimes kunnen oudere patiënten blootstellen aan een verhoogde morbiditeit met minder voordelen in vergelijking met hun jongere tegenhangers. Afwijking van standaard behandelingsrichtlijnen kan ook een gevolg zijn van co-morbiditeit en/of voorkeuren van de patiënt. Hoewel wij bij onze oudere patiënten een laag percentage systemische chemotherapie gebruikten, ontwikkelde slechts 4,5% metastatische ziekte. Andere patiëntfactoren die niet gemakkelijk uit de beschikbare patiënt- en tumorgegevens naar voren komen, kunnen dus hebben geleid tot het achterwege laten van systemische chemotherapie en/of trastuzumab, secundair aan het waargenomen lagere risico van distant recidief.

De beperkingen van deze studie omvatten het retrospectieve karakter en de mogelijkheid van selectiebias. Wij hebben alleen patiënten geïncludeerd die chirurgische therapie ondergingen en in onze chirurgische database waren opgenomen. Wij weten niet hoeveel oudere patiënten met significante of levensbedreigende co-morbiditeiten niet werden behandeld. We weten ook niet hoeveel oudere patiënten mogelijk zijn behandeld met alleen endocriene therapie. We hebben ook geen informatie voor veel patiënten over de redenen waarom verschillende chirurgische of adjuvante behandelingsopties werden uitgevoerd en/of achterwege gelaten. De individuele factoren die een rol spelen bij deze complexe chirurgische besluitvormingsprocessen waren niet te onderscheiden in de bestaande gegevens. Bovendien kan de langere periode waarover de patiënten werden behandeld, bijdragen tot de resultaten, aangezien in de loop van de tijd verbeteringen in chemotherapie en hormonale therapie zijn waargenomen. Wij konden niet controleren voor veranderingen in behandelingsaanbevelingen die tijdens de studieperiode optraden, zoals het gebruik van SLNB voor axillaire stadiëring en trastuzumab voor Her-2 neu geamplificeerde tumoren. Ten slotte vertegenwoordigt dit een enkele institutionele ervaring met een relatief klein patiëntencohort en zijn de resultaten moeilijk te extrapoleren naar andere gegevens op bevolkingsniveau.

Samenvattend bestaat er binnen de literatuur onenigheid over de biologie, de natuurlijke geschiedenis en de optimale behandeling van borstkanker bij oudere vrouwen. Onze gegevens tonen aan dat oudere vrouwen die in onze instelling worden behandeld, zich presenteren met ER-positieve ziekte in een vroeg stadium, zelfs wanneer de meerderheid symptomatisch is bij diagnose. Bij vrouwen die een chirurgische behandeling ondergingen, werd een uitgebreidere chirurgische resectie waargenomen. Hoewel bij bijna alle in aanmerking komende patiënten endocriene therapie werd toegepast, kreeg een minderheid van de in aanmerking komende patiënten adjuvante bestraling, systemische chemotherapie en/of trastuzumab. Over het algemeen was de borstkankerspecifieke mortaliteit laag in onze oudere populatie. Toekomstig institutioneel onderzoek zal zich richten op het standaardiseren van chirurgische behandelingsalgoritmen voor oudere vrouwen met borstkanker. Gerandomiseerde gecontroleerde trials zijn nodig om optimale multidisciplinaire behandelingsstrategieën voor vrouwen van gevorderde leeftijd te bepalen.