Naast de grove truncale disbalans veroorzaakt door scoliose, is ook de significante lokale disbalans de voornaamste reden voor de patiënt om behandeling te zoeken. De behandeling van scoliose is de laatste jaren aanzienlijk verbeterd dankzij de vooruitgang op het gebied van spinale instrumentatie en chirurgische procedures. De belangrijkste zorg bij de behandeling is nog steeds het bereiken van de bruto truncale balans, maar de lokale onevenwichtigheden, zoals de schouder onevenwichtigheid, moeten ook aandacht krijgen van de wervelkolomchirurg. Bovendien, zelfs als de chirurg bereikt de uitstekende bruto lichaam evenwicht in termen van radiologische beoordeling, kan de schouder onbalans nog steeds blijven. Asymmetrische schouder is meer waarschijnlijk te vinden in cosmetische verschijning dan het scheermes rug wanneer de patiënt wordt gekleed, die aanzienlijk kan verslechteren de algehele tevredenheid van de patiënt. Wij waren van mening dat de chirurgische correctie van de ruggegraatsafwijking zich niet alleen zou moeten richten op een eenvoudige fusie van de ruggengraat, maar ook zou moeten proberen het esthetische uiterlijk van de scoliose patiënt te reconstrueren. Onze ervaring is dat er drie esthetische balansen moeten worden bereikt na een correctie-operatie: schouderbalans, rugbalans en bekkenbalans. Het concept van drie esthetische evenwichtigheden voorgesteld door onze afdeling betekent dat er geen zichtbare opgeheven schouder, scheve rug en gekanteld bekken zou zijn na misvormingschirurgie, waardoor de beste esthetische verschijning van scoliosepatiënten wordt bereikt. Daarom is het van groot belang voor patiënten met onevenwichtige schouders na spinale misvormingschirurgie om de schouderbalans te bereiken. Wereldwijd is er op dit moment echter weinig onderzoek gericht op de resterende onevenwichtigheid van de schouder. De correctie van opgeheven schouders is nog steeds voornamelijk geconcentreerd bij patiënten met een congenitale Sprengel misvorming. De cosmetische misvorming en de stoornis in de abductie van de schouder zijn de 2 belangrijkste problemen bij patiënten met de misvorming van Sprengel die veroorzaakt worden door een hypoplastische scapula. Momenteel is gebleken dat conservatieve behandeling niet effectief is voor deze misvorming. Daarom zijn er verschillende chirurgische procedures ontwikkeld om deze problemen aan te pakken, waaronder de Woodward procedure en de Green chirurgische procedures, die de twee klassieke chirurgische technieken zijn voor de behandeling van de vervorming van Sprengel. De nadelen van de chirurgische procedure van Green omvatten het grote trauma, het plexus brachialis letsel veroorzaakt door overmatig strekken tijdens de operatie en het beperkte bewegingsbereik van de schouder dat het gevolg kan zijn van de loslating van de spieren. Hoewel de klinische werkzaamheid van Woodward beter is dan die van Green’s procedure, zijn er nog steeds enkele nadelen zoals de eis van extra externe fixatie postoperatief en correctieverlies na verloop van tijd. Daarom is het noodzakelijk om een nieuwe procedure te zoeken met minder trauma, eenvoudige operatie, betrouwbaar correctie-effect, en zonder aantasting van de bewegingsfunctie van de schouder, om de resterende onevenwichtigheid van de schouder na correctiechirurgie op te lossen.
In de scapuloplastie procedure voorgesteld door onze afdeling, wordt de verhoogde scapula distaal gemobiliseerd tot ongeveer hetzelfde niveau van de contralaterale scapular wervelkolom en gefixeerd aan dezelfde kant van de titanium staaf met normale peeshechting. De voordelen van deze operatie zijn korte operatietijd, minder bloedingen, geen behoefte aan speciale apparatuur, en beperking van de aantasting van de spieren rond de scapula. Wij hechtten de inferieure mediale hoek van de spierschede van het schouderblad, die hoofdzakelijk bestaat uit de subscapulaire spier en de infraspinatus spier, aan de titanium staaf om de nieuwe positie van het schouderblad stevig te handhaven. De onderliggende subscapulaire spier van het schouderblad wordt geïnnerveerd door de subscapulaire zenuwen en draagt hoofdzakelijk bij tot de adductie, interne rotatie en posterieure extensie van het schoudergewricht. De m. Infraspinatus, die het grootste deel van de fossa infraspinaris beslaat en geïnnerveerd wordt door de n. suprascapularis, werkt hoofdzakelijk in op de abductie en externe rotatie van het schoudergewricht. De adductie, interne rotatie, extensie en externe rotatie van het schoudergewricht worden echter ook beïnvloed door de teres major en teres minor. Daarom heeft het distaal bevestigen van de spierschede van de musculus subscapularis en de musculus infraspinatus aan de titanium staaf weinig effect op de bewegingsfunctie van het schoudergewricht. Falla en Kibler et al. meldden dat de trapezius, rhomboids, en levator scapulae een belangrijke rol spelen in de scapulaire motiliteit en de stabiliteit ervan handhaven. Ook onze procedure had geen nadelige invloed op de trapezius, de rhomboids of de levator scapulae. Daarom is er geen negatief effect op de flexie, extensie, adductie en abductie van de scapula. Onze resultaten toonden ook aan dat er geen significante verslechtering is in het bereik van de schouderbeweging in termen van flexie, extensie, abductie, en adductie gedurende 2 jaar follow-up.
Er is nog steeds controverse over de criteria van schouderbalans. Het schouderhoogte verschil groter dan 1 cm wordt meestal gedefinieerd als schouder onevenwichtigheid, terwijl het schouderhoogte verschil > 2 cm wordt verondersteld duidelijk uit balans te zijn . Akel et al. vonden dat het schouderhoogteverschil ≤ 1.5 cm kon bestaan bij normale adolescenten . Bovendien stelden sommige onderzoekers voor dat de asymmetrische schouderhoogte visueel kan worden opgemerkt wanneer het hoogteverschil groter is dan 0,5 cm. Daarom meenden zij dat het schouderhoogteverschil binnen 0.5 cm moet blijven voor een ideale schouderbalans. In de huidige studie toonden wij aan dat de scapuloplastie die in onze afdeling werd toegepast de SVD aanzienlijk kan verminderen en het cosmetisch uiterlijk van alle patiënten kan verbeteren. De SVD was onder controle binnen 1 cm postoperatief en bij de laatste follow-up. Bovendien had 66,7% (14/21) van de patiënten een SVD van minder dan 0,5 cm bij de laatste follow-up, waarmee de beste esthetische cosmetische verschijning werd bereikt.
Het concept van proximale thoracale curve werd voor het eerst voorgesteld door Ponseti et al. in 1950. Toch zijn de indicaties van proximale thoracale krommingsfusie en de selectie van de bovenste geïnstrumenteerde wervel nog steeds controversieel bij de correctie van de hoofdkromming. Momenteel gelooft men dat de schouder onevenwichtigheid nauw verwant is met de proximale thoracale kromming, en de selectie van de bovenste geïnstrumenteerde wervel in deze regio heeft een directe invloed op de schouder balans en cosmetisch uiterlijk van de patiënten die misvormingscorrigerende chirurgie ondergingen. Suk et al. meldden dat idiopathische thoracale scoliose met een proximale thoracale curve van meer dan 25° en een vlakke of verhoogde linkerschouder behandeld moet worden met fusie van de bovenste thoracale curve; anders kan het leiden tot postoperatieve schouder onevenwichtigheden. Sommige studies hebben echter aangetoond dat, zelfs al kan de chirurg de succesvolle correctie van de proximale thoracale kromming bereiken, er nog steeds schouderonevenwichtigheid kan blijven bestaan, ongeacht het bedrag van de Cobb-hoekcorrectie, wat de uitkomst van de operatie aanzienlijk kan verslechteren. Qiu et al. wezen er ook op dat er een hoog risico van postoperatieve schouder onevenwichtigheid was wanneer de patiënt met verhoogde linker schouder, lage flexibiliteit van de bovenste thoracale kromming, en grote Cobb hoek van de belangrijkste kromming voor de operatie. Volgens onze studie kan scapuloplastie-operatie uiteindelijk schouderbalans bereiken bij patiënten die nog steeds schouderonevenwichtigheid hebben na de fusie van de bovenste thoracale curve, wat het cosmetische uiterlijk en de tevredenheid van de patiënt zou verbeteren.
De ernstigste complicatie van scapuloplastie is het brachiale plexusletsel als gevolg van inferieure verplaatsing van de scapula. Sommige onderzoekers vonden dat kinderen van 8 jaar en ouder een grotere kans hebben op brachiaal plexusletsel vanwege de zeer beperkte elasticiteit van de anatomie. Echter, alle 21 patiënten (> 8 jaar oud) in onze studie hadden geen brachiaal plexus letsel, wat voornamelijk te wijten was aan het feit dat we de scapula geleidelijk distaal mobiliseerden met een zachte kracht en intraoperatieve somatosensorische evoked potential monitoring gebruikten tijdens het tractieproces. De steekproefgrootte was relatief klein en van één centrum. Ook hebben retrospectieve studies te lijden onder een aantal inherente beperkingen zoals selectiebias. Bovendien zou de scapuloplastie operatie een “plafond effect” kunnen hebben, wat betekent dat de verhoogde scapula slechts maximaal 5 cm gemobiliseerd zou kunnen worden om schouderbalans te bereiken in onze ervaring. Daarom zijn de patiënten met een schouderverschil van meer dan 5 cm (Cavendish score 4 punten) niet geïndiceerd voor de scapuloplastie operatie. Wij zouden een andere methode uitzoeken om dergelijke patiënten in de toekomst te behandelen.