Abstract

Cele pracy Określenie historii naturalnej i predyktorów wyników leczenia łagodnej i umiarkowanej stenozy aortalnej (AS).

Metody i wyniki Stu siedemdziesięciu sześciu kolejnych bezobjawowych pacjentów (73 kobiety, wiek 58±19 lat) z łagodną lub umiarkowaną AS (prędkość strumienia od 2,5 do 3,9 m/s) obserwowano przez 48±19 miesięcy. Analizowano progresję hemodynamiczną i wyniki kliniczne. Przeżycie wolne od zdarzeń z punktami końcowymi zdefiniowanymi jako zgon (n=34) lub operacja zastawki aortalnej (n=33), wynosiło 95±2%, 75±3% i 60±5% odpowiednio po 1, 3 i 5 latach. Zarówno śmiertelność sercowa, jak i niekardiologiczna były istotnie zwiększone, co skutkowało 1,8-krotnie wyższą śmiertelnością niż oczekiwano (P<0,005). W analizie wieloczynnikowej, umiarkowane do ciężkiego zwapnienie zastawki aortalnej, choroba wieńcowa (CAD) i szczytowa prędkość strumienia były niezależnymi predyktorami wyniku. Przeżycie wolne od zdarzeń dla pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zwapnieniem zastawki wynosiło 92±4%, 61±7% i 42±7% w 1, 3 i 5 roku w porównaniu do 100%, 90±4% i 82±5% dla pacjentów bez lub z łagodnym zwapnieniem. Pacjenci z uwapnionymi zastawkami aortalnymi, CAD lub po przebytym incydencie mieli istotnie szybszą progresję hemodynamiczną. Spośród 129 pacjentów, u których wykonano kontrolne badanie echokardiograficzne, u 59 (46%) w trakcie obserwacji rozwinęło się poważne zwężenie.

Wniosek Wyniki leczenia łagodnej i umiarkowanej AS są gorsze niż się powszechnie zakłada. Należy brać pod uwagę szybką progresję i nadmierną śmiertelność. Znaczne zwapnienie zastawki, CAD i szybka progresja prędkości strumienia aortalnego wskazują na złe rokowanie. Pacjenci z tymi cechami mogą wymagać dokładniejszej obserwacji niż się powszechnie zakłada.

1 Wstęp

Bezobjawowi pacjenci z ciężką stenozą aortalną (AS) charakteryzują się bardzo złym rokowaniem,1 przy czym rokowanie jest względnie korzystne tak długo, jak długo pacjenci pozostają wolni od objawów.2-4Niemniej jednak u znacznej liczby tych pacjentów w krótkim czasie pojawiają się objawy i wymagają operacji. Ostatnio udało nam się wykazać, że stopień uwapnienia zastawki aortalnej i progresja hemodynamiczna w seryjnych badaniach echokardiograficznych metodą Dopplera pozwalają na identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka, którzy wymagają szczególnej opieki.2 Ponadto ostatnio stwierdzono, że obecność stwardnienia aorty wiąże się ze znacznie zwiększoną śmiertelnością.5

W przeciwieństwie do tego, historia naturalna łagodnej i umiarkowanej AS pozostaje słabo zdefiniowana.

Chociaż w wielu badaniach opisano progresję hemodynamiczną4,6-12 i wyniki kliniczne13-17 łagodnej i umiarkowanej AS, mają one ograniczenia związane z małą liczbą pacjentów i/lub potencjalną stronniczością selekcji, ponieważ wiele z tych badań pochodzi z czasów, gdy do oceny tego zaburzenia dostępne było jedynie cewnikowanie serca. Pomimo braku rzetelnych danych, łagodna i umiarkowana ZZSK przez wielu lekarzy uważana jest za łagodną chorobę, a aktualne wytyczne zalecają stosunkowo długie odstępy czasu między wizytami kontrolnymi. Mimo to obserwowano pacjentów z szybką progresją i złym wynikiem leczenia. Do tej pory nie było jednak dostępnych danych umożliwiających stratyfikację ryzyka i odpowiednie indywidualne postępowanie z pacjentem.

W związku z tym obserwowaliśmy dużą kohortę kolejnych pacjentów z łagodną i umiarkowaną ZZSK w celu zbadania naturalnej historii tej choroby i zidentyfikowania przydatnych klinicznie czynników predykcyjnych.

2 Metody

2.1 Populacja pacjentów

W 1994 roku rozpoczęliśmy prospektywne badanie nad wynikami bezobjawowego, hemodynamicznie ciężkiego ZZSK.2Wyniki tego badania stały się bodźcem do przeprowadzenia obecnego badania dotyczącego łagodnej do umiarkowanej ZZSK. W związku z tym wszyscy pacjenci, którzy byli badani w naszej pracowni echokardiograficznej między 1 stycznia a 31 grudnia 1994 r. i u których stwierdzono zwężoną natywną zastawkę aortalną ze szczytową prędkością strumienia aortalnego między 2,5 m/s a 3,9 m/s w obecności prawidłowej funkcji skurczowej lewej komory, zdefiniowanej przez frakcję wyrzutową lewej komory >50%, zostali zidentyfikowani i włączeni do tego retrospektywnego badania, jeśli nie mieli dodatkowej hemodynamicznie istotnej zmiany zastawkowej (umiarkowanej do ciężkiej lub ciężkiej) i prezentowali się bez objawów. Zgodnie z tymi kryteriami zidentyfikowano 176 pacjentów (wiek, 58±19 lat; 73 kobiety; szczytowa prędkość zastawki aortalnej, 3,13±0,39m/s) (Tabela 1).

Występowanie hipercholesteremii (cholesterol całkowity >220mg/dl lub pacjent na terapii obniżającej stężenie lipidów), cukrzycy (zgodnie z kartą pacjenta), nadciśnienia tętniczego (ciśnienie tętnicze ⩾140/90mmHg na podstawie średniej z powtarzanych odczytów) oraz choroby wieńcowej (udokumentowany wcześniejszy zawał serca lub udokumentowane angiograficznie zwężenie tętnicy wieńcowej).

2.2 Echokardiografia

Echokardiografię wykonywano za pomocą komercyjnie dostępnych systemów ultrasonograficznych. Wszyscy pacjenci zostali poddani kompleksowemu badaniu obejmującemu echokardiografię w trybie M, dwuwymiarową, z falą ciągłą, pulsacyjną i kolorowym Dopplerem przez doświadczonego echokardiografistę.

Zapisy wideo zostały przejrzane w celu oceny stopnia zwapnienia zastawki aortalnej zgodnie z wcześniej opisanymi kryteriami echokardiograficznymi.2Stopień zwapnienia zastawki aortalnej oceniano według następujących kryteriów: 1- brak zwapnienia, 2 – łagodnie zwapniona (izolowane, małe plamki), 3 – umiarkowanie zwapniona (wiele większych plamek), 4 – silnie zwapniona (rozległe pogrubienie/zwapnienie wszystkich wypustek).

Dla wszystkich pacjentów, u których wykonano dwa lub więcej badań echokardiograficznych w odstępie co najmniej 6 miesięcy (n=129), obliczono średnią progresję prędkości strumienia aortalnego w m/s/rok.

2.3 Dalsza obserwacja

Informacje dotyczące dalszej obserwacji uzyskano na podstawie wywiadów z pacjentami, ich krewnymi i lekarzami. Szczególną uwagę zwrócono na uzyskanie informacji dotyczących rozwoju objawów kardiologicznych, ewentualnej wymiany zastawki aortalnej i zgonu.

Do oceny wyników punkty końcowe zdefiniowano jako zgon lub wymianę zastawki aortalnej.

2.4 Analiza statystyczna

Zmienne ciągłe wyrażono jako średnie± odchylenie standardowe. Wartości średnie porównywano za pomocą niesparowanego testu t-Studenta. Do oceny różnic między proporcjami zastosowano test chi kwadrat. Prawdopodobieństwo przeżycia wolnego od zdarzeń uzyskano na podstawie oszacowań Kaplana-Meiera (z uwzględnieniem błędów standardowych) dla poziomów różnych czynników prognostycznych (wiek, płeć, hipercholesteremia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, prędkość strumienia zastawki aortalnej w momencie wejścia i stopień zwapnienia zastawki aortalnej). Wpływ tych czynników prognostycznych na przeżycie oceniano za pomocą prostych i wielokrotnych modeli Coxa. Nie dokonywano selekcji czynników prognostycznych do modelu wielokrotnego za pomocą analiz jednoczynnikowych. Nie stosowano innych procedur budowania modeli. Założenie proporcjonalnych zagrożeń oceniano, dodając interakcje wszystkich czynników prognostycznych z logiem czasu, które nigdy nie okazały się znaczące.

Wartość P <0,05 uznano za wskazanie istotności statystycznej.

Ogólne przeżycie (biorąc pod uwagę zgony okołooperacyjne i obserwację pooperacyjną dla tych pacjentów, którzy wymagali operacji) również określono ilościowo i odniesiono do przeżycia dopasowanych pod względem wieku i płci „osób kontrolnych”, uzyskując względne funkcje przeżycia. Obiekty kontrolne”, które reprezentują przeżycie ogólnej populacji austriackiej, pochodzą z austriackich tablic trwania życia z 1992 r., które są dostarczane przez Austriacki Urząd Statystyczny. Do oddzielnego porównania śmiertelności sercowej i niekardiologicznej z populacją ogólną użyto przybliżonego testu chi kwadrat.

3 Wyniki

Dane dotyczące obserwacji były kompletne dla 171 pacjentów (97%).

3.1 Przeżycie wolne od zdarzeń

Podczas mediany obserwacji wynoszącej 55 miesięcy (zakres 1-76 miesięcy) zaobserwowano 67 punktów końcowych, w tym 33 wymiany zastawki aortalnej i 34 zgony. Szacowane przeżycie wolne od zdarzeń wynosiło 95±2% w ciągu 1 roku, 75±3% w ciągu 3 lat i 60±4% w ciągu 5 lat (ryc. 1).

3.2 Operacja

W grupie 33 pacjentów, u których dokonano wymiany zastawki, powodem operacji był rozwój ciężkiej objawowej AS u 30 pacjentów, podczas gdy trzech pacjentów przeszło pomostowanie aortalno-wieńcowe i miało jednocześnie wymienioną zastawkę aortalną z powodu umiarkowanej AS. Wszyscy trzej pacjenci mieli szczytową prędkość strumienia aortalnego większą niż 3,5 m/s w momencie operacji.

3.3 Zgony

Z 34 zgonów 15 było zdecydowanie pochodzenia sercowego. U wszystkich z wyjątkiem jednego z tych 15 pacjentów objawy wystąpiły przed śmiercią. Ciężka AS została udokumentowana przed śmiercią tylko u siedmiu z tych 15 pacjentów. Wymiana zastawki aortalnej nie została wykonana u tych pacjentów z następujących powodów: śmierć na liście oczekujących (dwóch), odmowa pacjenta (dwóch), zaawansowany wiek i choroby współistniejące (dwóch), nieznane przyczyny (jeden). Jeden chory zmarł z powodu kardiomiopatii niedokrwiennej, jeden z powodu zapalenia wsierdzia. Co znamienne, u pięciu pacjentów, którzy zmarli, nie wykonano kontrolnego badania echokardiograficznego, mimo że przed śmiercią wystąpiły u nich objawy kardiologiczne lub objawy zastoinowej niewydolności serca. Wreszcie, był jeden nagły zgon sercowy, który nie był poprzedzony objawami.

Siedemnaście zgonów niekardiologicznych dotyczyło niewydolności nerek (trzy), niewydolności oddechowej (jeden), niewydolności wątroby (trzy), raka (cztery), śmiertelności okołooperacyjnej w chirurgii niekardiologicznej (cztery), samobójstwa (jeden) i choroby Parkinsona (jeden). Dokładne przyczyny zgonu pozostały nieznane u dwóch pacjentów.

3.4 Przeżycie całkowite

Oceniono przeżycie całkowite cenzurowane na koniec badania z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych i późnych po operacji zastawki aortalnej. Aktuarialne prawdopodobieństwo przeżycia wynosiło 96±1% w ciągu 1 roku, 92±2% w ciągu 2 lat, 84±3% w ciągu 3 lat i 75±3% w ciągu 5 lat (ryc. 2). Przeżywalność pacjentów z łagodną i umiarkowaną AS była istotnie gorsza niż przewidywana dla dobranych pod względem wieku i płci osób z grupy kontrolnej, a śmiertelność ogólna była o 80% wyższa niż w populacji ogólnej (P=0,004). Zarówno śmiertelność sercowa (P=0,001), jak i niekardiologiczna (P=0,001) były znacząco zwiększone.

3.5 Czynniki predykcyjne wyniku

Stopień zwapnienia zastawki aortalnej okazał się najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym wyniku (Tabela 2). Szacowane przeżycie wolne od zdarzeń dla pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zwapnieniem zastawki aortalnej wynosiło 92±4% w ciągu 1 roku, 73±6% w ciągu 2 lat, 61±7% w ciągu 3 lat i 42±7% w ciągu 5 lat w porównaniu do 100% w ciągu 1 roku, 95±3% w ciągu 2 lat, 90±4% w ciągu 3 lat i 82±5% w ciągu 5 lat dla pacjentów bez lub z łagodnym zwapnieniem zastawki aortalnej (P=0,0001, ryc. 3A). Wynik był prawie identyczny dla pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zwapnieniem.

Pacjenci z wyższymi prędkościami strumienia aortalnego przy rozpoczęciu badania mieli również znacząco wyższy wskaźnik zdarzeń. Szacowane przeżycie wolne od zdarzeń u pacjentów z prędkością przepływu przez zastawkę aortalną =3m/s w momencie rozpoczęcia badania wynosiło 94±2% w ciągu 1 roku, 70±4% w ciągu 3 lat i 55±5% w ciągu 5 lat w porównaniu z 98±2% w ciągu 1 roku, 89±4% w ciągu 3 lat i 70±7% w ciągu 5 lat u pacjentów z prędkością przepływu przez zastawkę aortalną <3m/s (P=0,008; ryc. 3B). Szczytowa prędkość strumienia aortalnego pozostała znaczącym niezależnym predyktorem wyniku w analizie wieloczynnikowej (P=0,034).

Wśród badanych zmiennych klinicznych choroba wieńcowa była jedynym niezależnym predyktorem wyniku (P=0,006 w analizie wieloczynnikowej). Pacjenci bez choroby wieńcowej mieli szacowane przeżycie wolne od zdarzeń 98±1% w ciągu 1 roku, 86±3% w ciągu 3 lat i 74±4% w ciągu 5 lat, w porównaniu do 94±3%, 63±7% i 40±8%, odpowiednio dla pacjentów z chorobą wieńcową (P=0,0002).

Średni wiek pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie wynosił 67±11 lat w porównaniu do 54±21 lat dla pacjentów bez zdarzenia (P=0,0001). Średni wiek pacjentów, którzy zmarli, był również istotnie wyższy (68±10 lat) niż pacjentów żyjących pod koniec obserwacji (55±20 lat; P=0,0002). W szczególności nie zmarł żaden z pacjentów młodszych niż 47 lat. Niemniej jednak, wiek był predyktorem wyniku tylko w analizie jedno-, ale nie wielowariantowej. Płeć, hipercholesteremia, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze nie okazały się istotnymi czynnikami predykcyjnymi wyniku leczenia.

3.6 Progresja hemodynamiczna

W całej grupie pacjentów, u których wykonano wiele badań echokardiograficznych, średni wzrost prędkości strumienia aortalnego wynosił 0,24±0,30 m/s/rok (ryc. 4). Średni odstęp czasowy między badaniami wynosił 46±19 miesięcy.

Niezwykle szybsza progresja hemodynamiczna występowała u pacjentów z wystąpieniem zdarzenia podczas obserwacji w porównaniu z pacjentami bez zdarzenia (0,45±0,38 vs 0,14±0,18m/s/rok; P=0,0001). Ponadto, pacjenci z umiarkowanym lub ciężkim zwapnieniem zastawki aortalnej mieli znacząco szybszy wzrost prędkości strumienia aortalnego niż pacjenci bez zwapnienia lub z łagodnym zwapnieniem (0.35±0.31 vs 0.16±0.19m/s/rok; P=0.0004). Progresja była również istotnie szybsza u pacjentów z chorobą wieńcową (0,34±0,42 vs 0,18±0,19m/s/rok; P=0,004) oraz u pacjentów starszych niż 50 lat (0,30±0,33 vs 0,10±0.14m/s/rok; P=0,0005).

Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesteremia, płeć i prędkość strumienia aortalnego przy przyjęciu nie miały istotnego wpływu na progresję hemodynamiczną ZZSK.

Progresję do ciężkiej AS, definiowanej jako prędkość przepływu przez zastawkę aortalną ⩾4m/s przy prawidłowej funkcji lewej komory, zaobserwowano u 60 ze 129 (47%) pacjentów, u których wykonano powtórne badanie echokardiograficzne w trakcie obserwacji. Wszyscy pacjenci mieli prawidłową czynność lewej komory w momencie rozpoczęcia badania. Tylko u 3 pacjentów funkcja skurczowa lewej komory była umiarkowanie lub znacznie upośledzona, a u 1 pacjenta podczas ostatniej obserwacji funkcja ta była nieznacznie upośledzona. U tych pacjentów rozwinęła się ciężka AS według obu definicji, prędkość strumienia aortalnego ⩾4m/s oraz AVA ⩽1,0cm2(0,6 do 0,7cm2). U wszystkich pozostałych pacjentów, u których nastąpiła progresja do ciężkiej AS zdefiniowanej przez szczytową prędkość strumienia aortalnego ⩾4m/s, efektywna powierzchnia otworu również wynosiła ⩽1,0cm2. Średnia efektywna powierzchnia otworu u wszystkich pacjentów, u których rozwinęła się ciężka AS wynosiła 0,73±0,18cm2 z zakresem od 0,4 do 1,0cm2. Średnia efektywna powierzchnia otworu dostosowana do BSA w tej grupie wynosiła 0,40±0,09cm2/m2 (zakres 0,25 do 0,60cm2/m2). Prędkość strumienia aortalnego w momencie rozpoczęcia badania wynosiła od 2,5 do 3,0 m/s u 15, od 3,0 do 3,5 m/s u 27 i od 3,5 do 3,9 m/s u 18 pacjentów. Tak więc szybką progresję do ciężkiej AS podczas obserwacji obserwowano zarówno w przypadku umiarkowanej, jak i łagodnej AS.

4 Dyskusja

Obecne wytyczne praktyki zalecają wizyty kontrolne dla pacjentów z łagodną i umiarkowaną AS w szerokich odstępach czasu.18Wyniki obecnego badania podkreślają jednak, że nawet łagodna i umiarkowana AS musi być traktowana z większą ostrożnością niż się obecnie uważa, a wytyczne dotyczące postępowania mogą wymagać ponownej oceny. Śmiertelność wśród tych pacjentów była 1,8 razy większa niż w populacji kontrolnej dobranej pod względem wieku i płci, a 67 spośród 171 pacjentów przeszło operację zastawki lub zmarło w ciągu średniej obserwacji wynoszącej 51 miesięcy. Szybka progresja umiarkowanego, a nawet łagodnego zwężenia do ciężkiego hemodynamicznie zwężenia jest powszechna i była obserwowana u 46% pacjentów w niniejszym badaniu. Chociaż kilka wcześniejszych badań dotyczyło wyników pacjentów z łagodną i umiarkowaną AS, ich wyniki pozostają kontrowersyjne. Podczas gdy Horstkotte i wsp.16 oraz Turina i wsp.4 opisali stosunkowo łagodny przebieg umiarkowanej AS z odsetkiem przeżycia wolnego od zdarzeń odpowiednio 86% i 80% w ciągu 4 lat, Otto i współpracownicy przedstawili gorszy wynik z odsetkiem zdarzeń 38% w ciągu 3 lat.17Nasze badanie, obejmujące dużą liczbę kolejnych pacjentów, potwierdza zatem ustalenia Otto.

4.1 Śmiertelność

Otto i współpracownicy podali ostatnio, że obecność stwardnienia aorty wiąże się z około 50% wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.5Podobnie stwierdzono, że złogi wapienne w aorcie brzusznej wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z przyczyn naczyniowych.19Badania te wskazują, że procesy zwapnienia, które są również obecne u wielu pacjentów z łagodną i umiarkowaną AS, wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością. Dlatego nadmierna śmiertelność u pacjentów z łagodną i umiarkowaną AS może nie być zaskakująca. Śmiertelność w prezentowanym badaniu była jednak znacznie wyższa niż się powszechnie zakłada. Chociaż ich badanie było ograniczone małą liczbą pacjentów, selekcją pacjentów podczas cewnikowania serca i włączeniem 82% pacjentów objawowych, Kennedy i wsp. przedstawili wcześniej złe wyniki umiarkowanej AS z 14 zgonami przypisywanymi AS wśród 66 pacjentów obserwowanych przez 35 miesięcy.15Co więcej, znacznie zwiększona śmiertelność niekardiologiczna w obecnym badaniu identyfikuje łagodną i umiarkowaną AS jako marker złego rokowania z powodu dodatkowych chorób współistniejących. Ponieważ jednak nasz oddział jest trzeciorzędowym ośrodkiem referencyjnym, część współchorobowości można również przypisać negatywnej selekcji pacjentów.

Na koniec, zaskakujący może być fakt, że śmiertelność pacjentów z ciężką, ale bezobjawową ZZSK w naszym własnym poprzednim raporcie była nieznacznie, ale nieistotnie wyższa niż w populacji ogólnej.2Tę różnicę można również częściowo wyjaśnić negatywną selekcją pacjentów w obecnym badaniu. Ponadto u niektórych pacjentów w trakcie obserwacji mogła rozwinąć się ciężka AS, która pozostała nierozpoznana, ponieważ pacjenci i ich lekarze są mniej świadomi potencjalnych zagrożeń, gdy ostatnie badanie echokardiograficzne wykazuje nieciężką AS. Odpowiednia obserwacja i leczenie są wówczas opóźnione.

4.2 Progresja choroby zastawki aortalnej

Średnie tempo progresji wynoszące 0,24±0,30 m/s/rok w obecnym badaniu jest porównywalne z tempem progresji obserwowanym w poprzednich badaniach.2,17Jednakże u poszczególnych pacjentów szybka progresja łagodnej lub umiarkowanej do ciężkiej AS może wystąpić w krótkim czasie. Poprzednio zdefiniowaliśmy szybką progresję hemodynamiczną jako wzrost prędkości strumienia aortalnego o 0,3 m/s/rok lub więcej.2 W kohorcie bezobjawowych pacjentów z ciężką stenozą aortalną taka szybka progresja była istotnym predyktorem złego wyniku.2 W obecnym badaniu szybsza progresja wiązała się również z wyższym wskaźnikiem zdarzeń: pacjenci, u których w trakcie obserwacji wystąpiło zdarzenie, mieli wskaźnik progresji 0,45±0,38 m/s/rok w porównaniu z 0,14±0,18 m/s/rok u osób bez zdarzenia. Zidentyfikowano podgrupy pacjentów z wyższymi wskaźnikami progresji: pacjenci z umiarkowanym lub ciężkim zwapnieniem zastawki aortalnej, pacjenci w wieku powyżej 50 lat oraz pacjenci z chorobą wieńcową.

Wyniki te potwierdzają wcześniejsze badania ograniczone mniejszą liczbą pacjentów i stosowaniem wyłącznie technik cewnikowych.6,7,9-Ponieważ wyniki łagodnej i umiarkowanej ZZSK są bardzo zróżnicowane – od szybkiego rozwoju objawowej ciężkiej ZZSK do stabilnego, wieloletniego przeżycia bez zdarzeń, ogólne zalecenie ścisłej obserwacji pacjentów z tą chorobą byłoby problematyczne z logistycznego i ekonomicznego punktu widzenia. Dlatego pożądane byłoby określenie predyktorów wyników, które pozwoliłyby na ocenę ryzyka i bardziej indywidualne przydzielenie odstępów między kolejnymi badaniami oraz strategii postępowania. Związek szczytowej prędkości strumienia aortalnego na początku badania z wynikami potwierdza wyniki badania Otto.17 Jednak obecność umiarkowanego lub ciężkiego zwapnienia zastawki aortalnej wydaje się być najsilniejszym czynnikiem prognostycznym wyników w łagodnej i umiarkowanej AS i dlatego powinna być oznaczana u wszystkich pacjentów.

W dodatku choroba wieńcowa wskazuje na gorsze rokowanie. Wiek sam w sobie nie wydaje się być istotnym czynnikiem ryzyka, a raczej wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia umiarkowanego lub ciężkiego zwapnienia zastawki.

4.4 Wymiana zastawki u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

Pozostają kontrowersje, czy wymiana zastawki aortalnej powinna być wykonywana u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną AS w czasie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego lub innej operacji kardiochirurgicznej.18Ryzyko późniejszej wymiany zastawki aortalnej należy zestawić ze zwiększonym ryzykiem profilaktycznej wymiany zastawki w czasie pierwotnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Chociaż często zalecana, Rahimtoola obliczył nadmierną śmiertelność w przypadku tej ostatniej metody, gdy jest ona powszechnie wykonywana.20 Dlatego stratyfikacja ryzyka może być ponownie pomocna w podjęciu właściwej decyzji dotyczącej postępowania. W szczególności pacjenci z uwapnionymi zastawkami aortalnymi i ci z szybką progresją hemodynamiczną odniosą większe korzyści z operacji zastawki w czasie operacji pomostowania.

4.5 Ograniczenia

Jednym z ograniczeń tego badania jest jego retrospektywny charakter. Należy jednak podkreślić, że wszyscy kolejni pacjenci, którzy spełnili kryteria wejścia i byli widziani w Echolabie w ciągu jednego roku, zostali włączeni bez żadnej selekcji, a obserwacja była kompletna w 97%.

Zdarzenia zostały zdefiniowane jako wymiana zastawki aortalnej wskazana przez rozwój objawów i zgon. Alternatywnym podejściem byłoby zdefiniowanie początku objawów jako zdarzenia samego w sobie. Jednak w badaniu retrospektywnym byłby to słaby punkt końcowy. Ponieważ nie wszyscy pacjenci, u których wystąpiły objawy, zostali ostatecznie poddani operacji, liczba zdarzeń byłaby jeszcze większa przy zastosowaniu początku objawów jako punktu końcowego. W związku z tym nie powinno być istotnej stronniczości, a w szczególności wnioski nie byłyby inne.

Innym ograniczeniem jest to, że nie wszyscy pacjenci mieli follow-up echo badania. Mogło to mieć wpływ na analizę progresji hemodynamicznej. Niemniej jednak wskaźnik progresji u tych pacjentów był bardzo podobny do poprzednich doniesień.

4.6 Implikacje kliniczne

Łagodna i umiarkowana AS wiąże się ze znaczną śmiertelnością, która częściowo wynika z przyczyn pozasercowych. Szybka progresja od łagodnej i umiarkowanej AS do ciężkiej AS nie jest rzadkością.

Pacjenci z łagodną lub umiarkowaną AS powinni być zatem dokładnie poinstruowani, jak rozpoznawać objawy ciężkiej AS. Zarówno pacjenci, jak i ich lekarze powinni być świadomi, że zwężenie mogło ulec progresji do ciężkiego stadium w momencie wystąpienia takich objawów, nawet jeśli stosunkowo niedawne badanie echokardiograficzne mogło wykazać, że jest ono mniejszego stopnia.

Pacjenci szczególnie narażeni na taką szybką progresję to ci, u których w badaniu echokardiograficznym stwierdzono umiarkowane lub poważne uwapnienie zastawek aortalnych, ci, u których seryjne badania wykazują szybki wzrost prędkości strumienia aortalnego oraz ci z towarzyszącą chorobą wieńcową.

Wyniki te sugerują, że pacjenci z tymi cechami mogą wymagać bliższej obserwacji niż się powszechnie zakłada.

Przyszłe wysiłki badawcze powinny koncentrować się na opóźnieniu progresji zwyrodnieniowej choroby zastawki aortalnej. W międzyczasie musimy skupić się na unikaniu ryzyka związanego z niepotrzebnymi opóźnieniami we wczesnym rozpoznawaniu i odpowiednim leczeniu pacjentów, u których dochodzi do progresji istotnej hemodynamicznie stenozy aortalnej.

.