DISCUSSION

Vertebral artery aneurysms and dissections are known complications of spinal manipulation procedures (1, 2). Szacuje się, że 1 na 20 000 manipulacji kręgosłupem powoduje powstanie tętniaka/dyssekcji tętnicy kręgowej i zawału niedokrwiennego, ale dokładna częstość występowania tego powikłania nie jest znana (3). Zdarzenia te występują zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet w średnim wieku 40 lat i są częstsze u pacjentów z chorobami tkanki łącznej (2), takimi jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa. Najczęściej zgłaszane są w następstwie urazów szyi lub manipulacji, takich jak wypadki samochodowe, manewry chiropraktyczne, sport, joga, kaszel, upadki i malowanie sufitów. Obecnie nie jest dostępna żadna metoda przesiewowa pozwalająca na identyfikację pacjentów z ryzykiem wystąpienia zdarzeń mózgowo-naczyniowych po manipulacji kręgosłupa (4). Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu z powodu miażdżycowej choroby naczyń, tacy jak pacjenci z nadciśnieniem lub cukrzycą, nie wydają się mieć zwiększonego ryzyka udaru mózgu po manipulacji kręgosłupa (4). Również próby oceny drożności tętnic kręgowych przed manipulacją nie okazały się skuteczne w identyfikacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem (4). Ryzyko udaru mózgu po urazie/manipulacji szyi wydaje się być nieodłącznie zależne od techniki manipulacji i sił obrotowych działających na szyję (2).

U dorosłych z tętniakami/rozpoznaniami tętnic kręgowych związanymi z manipulacją i związanymi z tym zawałami niedokrwiennymi, współistniejący krwotok podpajęczynówkowy występuje w około 60% przypadków. Proksymalny odcinek tętnicy kręgowej (V1) na szyi jest najczęstszym miejscem występowania miażdżycowej choroby okluzyjnej (5). Z kolei miażdżyca rzadko powoduje okluzje w odcinkach dystalnych (V2 i V3). W tych odcinkach częściej dochodzi do dyssekcji, ponieważ tętnica wije się wokół górnych kręgów szyjnych (1). Zwężenie lub rozwarstwienie segmentu V4 jest również powszechne po penetracji dural.

Najczęstszym objawem są zawroty głowy, którym zwykle towarzyszą zawroty głowy, utrata równowagi, diplopia, oczopląs, oscylopsja, osłabienie w obu nogach, niedowład połowiczy, ataksja chodu i drętwienie (3, 6). Aż do 92% pacjentów zgłasza się z dolegliwościami bólowymi głowy i/lub szyi (2, 3). Nagłe pojawienie się nowego bólu głowy występuje w około 25% przypadków i może występować w połączeniu z innymi objawami neurologicznymi (2). Nie ma zależności pomiędzy czasem lub liczbą manipulacji kręgosłupem a występowaniem objawów towarzyszących. Zgłaszano występowanie zdarzeń naczyniowo-mózgowych u pacjentów po jednej lub kilku manipulacjach kręgosłupem szyjnym, w tym u pacjentów bez wcześniejszej historii manipulacji kręgosłupem (2). W przeglądzie Haldemana i wsp. dotyczącym 64 pacjentów, u których wystąpiły zdarzenia naczyniowo-mózgowe po manipulacji kręgosłupem, czas pojawienia się objawów wahał się od 2 dni do 1 miesiąca, ale u 63% pacjentów objawy wystąpiły bezpośrednio po manipulacji (2, 4).

Diagnoza rozwarstwienia tętnicy kręgowej jest zwykle ustalana za pomocą MRI, MRA lub angiografii CT (6). W jednym z badań wykazano, że dyssekcje urazowe były częściej rozpoznawane za pomocą CTA, a dyssekcje samoistne za pomocą MRA. Różnica ta może jednak odzwierciedlać częstość stosowania TK w ocenie pacjentów urazowych (7).

Nie ma obecnie konsensusu co do właściwego postępowania w przypadku rozwarstwienia tętnicy kręgowej. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci są początkowo leczeni heparyną, a następnie warfaryną lub samą terapią przeciwpłytkową (aspiryną lub aspiryną i klopidogrelem) (6, 8). W badaniu Arauza i wsp. porównano leczenie doustną antykoagulacją z samą aspiryną i stwierdzono, że częstość występowania nawrotów udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej jest mała i prawdopodobnie niezależna od rodzaju leczenia przeciwzakrzepowego (9). Jednak to, jak wcześnie postawiono diagnozę i jak ciężkie są następstwa, może decydować o wyborze najlepszego sposobu leczenia. W przypadku opóźnionego rozpoznania zwykle stosuje się bardziej zachowawcze leczenie. W przypadku obecności krwotoku wewnątrzczaszkowego lub przetrwałych zatorów konieczne może być leczenie wewnątrznaczyniowe z zastosowaniem okluzji tętnicy kręgowej lub stentowania. Metoda leczenia wewnątrznaczyniowego zależy od charakterystyki rozwarstwienia lub tętniaka, ale w przypadku tętniaków na ogół pierwszym wyborem jest zwijanie wspomagane podwójnym stentem (10).

Wyniki leczenia po rozwarstwieniu tętnicy kręgowej są zmienne, od braku resztkowych deficytów do zgonu. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki kliniczne w przypadku objawowego wewnątrzczaszkowego niepękniętego rozwarstwienia tętnicy kręgowo-biodrowej są korzystne u wszystkich pacjentów bez objawów niedokrwienia i u większości pacjentów z objawami niedokrwienia (11). W retrospektywnej analizie Saeeda i wsp. oceniającej rokowanie u 26 pacjentów po rozwarstwieniu tętnicy kręgowej, 40% nie miało objawów rezydualnych, 40% miało minimalne objawy rezydualne, a 10% miało trwałe deficyty powodujące inwalidztwo. Pozostałe 10% zmarło w ostrej fazie choroby (3). Starszy wiek i zajęcie tętnicy podstawnej są niezależnymi predyktorami złego wyniku leczenia (11). Obustronne rozwarstwienie i krwotok podpajęczynówkowy występujący wraz z rozwarstwieniem zostały również uznane za ważne czynniki związane z gorszym wynikiem, w tym z deficytami powodującymi niepełnosprawność i zgonem (3).

.