Felizmente, à medida que envelhecemos os tecidos do nosso corpo perdemos a sua elasticidade. A superfície ocular não está isenta deste fenómeno, e um dos sinais mais comuns desta degradação é a conjuntivocalasia. Em 1942, Wendell Hughes, MD, cunhou o termo conjuntivocalasis, que significa relaxamento da conjuntiva.1 Entretanto, a própria entidade foi descrita anteriormente por Anton Elschnig, MD, em 1908 como conjuntiva solta, não edematosa.2 Atualmente definimos conjuntivocalasis como conjuntiva solta, redundante, na maioria das vezes localizada no globo inferior. Neste artigo, vou descrever as características definidoras da conjuntivocalasia e rever as melhores formas de tratá-la.
Características diagnósticas

Enquanto a conjuntivocalasia aumenta em incidência e magnitude com a idade,3 sua aparência e localização podem variar. Em média, é mais comum ver conjuntivocalasia da conjuntiva bulbar inferotemporal do que inferonasalmente.4 Muitos dos sintomas da conjuntivocalasia são semelhantes às queixas da doença do olho seco, incluindo dor ocular, visão turva, epífora, secura e a presença de hemorragias subconjuntival. Se estes sintomas piorarem em downgaze, é mais provável que sejam devidos à conjuntiva redundante na conjuntivocalasia.4 Outro

Figure 1. Conjuntivocalasis leve vista com iluminação normal. Pode ser difícil ver as dobras quando elas são tão suaves. Entretanto, este paciente ainda era sintomático com epífora e sem coloração corneana.

diferença da maioria das formas de olho seco é que a visão embaçada e a dor ocular na verdade pioram com piscadas freqüentes. Uma explicação para este fenômeno é que as pálpebras superiores não estão mergulhando no menisco lacrimal inferior, mas apenas tocando a conjuntiva redundante e depois voltando à sua posição aberta sem espalhar uma nova película lacrimal sobre a superfície ocular. A combinação de um tempo de ruptura da laceração mais rápido4 com um tempo de reposição da laceração comprometido coloca os pacientes com conjuntivocalasia sintomática em uma desvantagem distinta quando se trata de conforto da superfície ocular.
Em relação à epífora, a conjuntivocalasia é hipotética para contribuir de duas maneiras: Primeiro, as dobras redutoras da conjuntiva perturbam a laceração inferior (Figuras 1 e 2) e, segundo, a própria conjuntiva pode causar um bloqueio mecânico do punctum inferior.5-6 O bloqueio do punctum inferior é mais comum com conjuntivocalasis nasal ou com o olhar para o punctum. Dra. Yan Wang e seu grupo no Keio

Figure 2. A paciente da Figura 1 vista com corante fluorescente e um filtro azul cobalto. As dobras conjuntivais e sua obliteração da laceração são mais facilmente identificáveis.

Universidade mostrou que o bloqueio da drenagem da laceração mantém as citocinas inflamatórias na superfície ocular por mais tempo, em particular a interleucina-1b e a TNF-α. O Dr. Wang formulou a hipótese de que o contato prolongado com estes marcadores inflamatórios pode levar ao aumento do desconforto e a ativação de MMP-1 e MMP-3 nos fibroblastos conjuntival, causando uma quebra adicional da elasticidade conjuntival e promovendo a progressão da conjuntivocalasia.7 Esta hipótese contra-indicaria um dos tratamentos padrão da doença dos olhos secos, que seria colocar tampões puntais e obstruir propositadamente a saída do rasgo.
Tratamento

Uma das coisas mais frustrantes no tratamento de pacientes com queixas da superfície ocular é que eles são crônicos e podem ser refratários a muitos tratamentos. Examinar de perto estes pacientes pode permitir um tratamento direccionado que pode iniciar o paciente na direcção certa no início do seu curso da doença. Embora nem todos os pacientes com conjuntivocalasia tenham sintomas, um paciente que se queixa de ardor, irritação ou olhos secos deve ser examinado de perto para detectar a presença de conjuntivocalasia. Usando as seguintes opções, o tratamento pode ser adaptado ao paciente e à sua patologia específica, dando uma melhor chance de sucesso.
Tratamento Médico
Antes de proceder à cirurgia, é prudente tentar primeiro tratar medicamente os sintomas do paciente. Eis como abordar as diferentes severidades da conjuntivocalasis:
– Suave. Se os pacientes estiverem assintomáticos, então eles podem simplesmente ser observados. O achado de conjuntivocalasia sozinho não justifica o tratamento.
– Moderado. Quando os pacientes se tornam sintomáticos, a primeira linha de tratamento é médica. O objetivo é reduzir os efeitos da conjuntivocalasia, especialmente no que diz respeito ao rompimento do filme lacrimal. Os lubrificantes tendem a ser os medicamentos de primeira linha e, embora não tenham sido feitos estudos específicos sobre diferentes viscosidades e seus efeitos, eu tendo a utilizar a gota de gel como tratamento de primeira linha para esses pacientes. A razão para fazer isso é que o menisco lacrimal inferior foi obliterado pelas múltiplas dobras da conjuntiva e não está fornecendo um suprimento de lágrimas para serem espalhadas durante o piscar de olhos do paciente. As lágrimas finas continuariam a ser perturbadas pelas dobras conjuntivais. No entanto, gotas mais viscosas são capazes de permanecer suspensas na superfície da conjuntiva e agir de forma semelhante a um lago lacrimal.

– Grave. Nos casos graves em que a conjuntivocalasia causa a exposição da conjuntiva mesmo quando as pálpebras estão fechadas, o uso de pomada lágrima artificial e remendo os olhos à noite pode ser benéfico.8 Estes pacientes também podem precisar usar a pomada durante o dia se tiverem dessecação significativa da conjuntiva exposta.
Além das abordagens médicas descritas, qualquer outra condição conjuntival inflamatória subjacente deve ser tratada para ajudar a controlar os sintomas do paciente. Isto inclui o tratamento da inflamação alérgica com anti-histamínicos tópicos/estabilizadores de mastócitos, e geralmente aumento da inflamação com esteróides tópicos.8 Se os pacientes permanecem sintomáticos apesar do tratamento médico, então a cirurgia torna-se uma opção razoável.
Tratamento Cirúrgico

Quando os medicamentos não são suficientes, é hora de passar para uma solução cirúrgica. Aqui está a melhor maneira de proceder.
O primeiro passo de qualquer procedimento cirúrgico é o consentimento informado. Entretanto, tentar explicar exatamente o que é a conjuntivocalasia para um paciente pode ser um desafio. Muitas vezes, os pacientes pensam na conjuntiva como a “parte branca do olho”. Você pode se encontrar tentando corrigir essa crença explicando que na verdade é uma membrana mucosa semitransparente sobre a esclera, a parte branca “verdadeira” do olho. Explicar a anatomia normalmente requer mais tempo do que o disponível, e quando você termina, você ainda nem discutiu a desordem real ou seu tratamento. Para ajudar nesta situação, eu acho que é mais fácil explicar ao paciente usando a analogia de que a conjuntivocalasia é como uma pele solta do ventre. Em vez de pele pendurada sobre a cintura ou a faixa das calças, a conjuntiva redundante paira sobre a tampa inferior. Assim como ocasionalmente há a necessidade de uma “tummy-tuck”, eles entenderão a analogia com uma “conj-tuck”.”
Existem várias técnicas diferentes que foram descritas para corrigir a conjuntivocalasia. Algumas delas são minimamente invasivas e podem ser feitas no escritório, enquanto outras requerem um ambiente controlado, como uma sala de procedimentos ou uma sala de operações.
– Aproximações de cautério. A maioria dos procedimentos no escritório envolve algum tipo de contração ou excisão termicamente induzida para se livrar das dobras redundantes da conjuntiva clinicamente visíveis e descansar sobre a tampa inferior. Um estudo descreveu o uso de termocutério como uma forma de excisar o excesso de conjuntiva na lâmpada de fenda com resultados mostrando uma melhoria superior a 90 por cento tanto nos achados subjetivos como objetivos.9 Sua técnica envolvia agarrar a conjuntiva redundante com uma pinça suave e depois excisar a porção agarrada com um cautério de mão de baixa temperatura. Observaram-se cicatrizes no pós-operatório em 15% dos seus pacientes, mas não tiveram sequelas.

Diana Muñoz, MD, e seus colegas em Bogotá, Columbia, descrevem o uso de uma pinça eletrocautério bipolar para aplicar o tratamento diretamente na própria dobra sintomática, que identificam por coloração verde lissamina positiva. O procedimento utiliza uma sutura de tracção através do limbo inferior para rodar o olho de forma superior, pelo que a melhor forma de o fazer é em ambiente controlado. Após a anestesia da área, a porção corada da conjuntiva é elevada e sua base é agarrada com a pinça bipolar. A energia é aplicada diretamente na área a uma taxa de 30mA até que se consiga “contração completa”. O benefício desta técnica é que você visa a área exata da qual os sintomas estão vindo para aquele paciente individual, seja ele nasal, inferior ou temporal. O grupo do Dr. Muñoz observou que todos os seus pacientes tinham uma resolução completa dos sintomas sem desenvolvimento de cicatrizes.10
– Laser de árgon. O laser de árgon também tem sido usado para “encolher” a conjuntiva redundante. Na Coréia do Sul, Sangkyung Choi, MD, e seu grupo descrevem usando um laser verde de árgon de 532 nm ajustado a 500 µm e variando em potência de 600 a 1200 mW por uma duração de 0,5 segundos para tratar a conjuntiva inferior. Eles aplicam aproximadamente 100 queimaduras durante o tratamento usando “encolhimento adequado” como ponto final para o seu procedimento. Seus resultados mostraram uma melhora estatisticamente significativa no Índice de Doença da Superfície Ocular e no tempo de ruptura, melhorando de 9,2 segundos para 10,2 segundos. Os tratamentos foram mais bem sucedidos nos casos leves e moderados.11
– Aproximação incisional/cola. Na sala cirúrgica, a conjuntiva redundante pode ser removida de várias maneiras previamente descritas na literatura, incluindo: simples excisão com fechamento direto;6 injeção de cola de fibrina subconjuntivalmente, depois pinçamento e excisão;12 bem como uma técnica na qual é feita uma peritomia limbal com incisões radiais relaxantes, permitindo que a conjuntiva solta seja puxada anteriormente e excisada com posterior aproximação da borda de corte da conjuntiva ao limbo.13
No entanto, os procedimentos cirúrgicos mais recomendados não só excitam as dobras redundantes da conjuntiva ou a apertam, como também restabelecem o fórnix. Isto porque se a excisão for realizada sozinha, uma das possíveis complicações é a cicatrização que leva ao encurtamento do fórnix e ao possível desenvolvimento de uma entropiona cicatricial. Acredita-se agora que, ao tentar melhorar a função do filme lacrimal, devolver a profundidade do fórnix à sua base fisiológica é tão importante quanto remover a conjuntiva redundante. Scheffer Tseng, MD, e seu grupo na Bascom Palmer mostrou que o reservatório lacrimal no fórnice inferior irá rapidamente reabastecer o menisco lacrimal em pacientes normais, mas que este processo é bloqueado pela conjuntiva redundante adicional no fórnice de pacientes com conjuntivocalasis.14 O grupo mostrou que reparar cirurgicamente e aprofundar o fórnice inferior restabelece a função normal do reservatório e assim proporciona melhor resolução dos sintomas de desconforto ocular e olho seco do que apenas a excisão.

Dr. Tseng descreve ser capaz de normalizar o fórnice durante a excisão da conjuntiva fazendo uma excisão em crescente da conjuntiva bulbar inferior solta começando com uma peritomia aproximadamente 2 mm posterior ao limbo. Ele excisa todo o tecido conjuntival solto e fino, permitindo que a conjuntiva restante se recoste no fórnix. O defeito escleral nu é então coberto com membrana amniótica criopreservada e ancorado usando suturas15 ou cola de fibrina.16 A cola tornou-se preferida devido à menor inflamação e melhor conforto do paciente. Em uma revisão retrospectiva pelo grupo do Dr. Tseng, houve uma melhora significativa nos sintomas e achados clínicos dos olhos secos. Um benefício adicional foi que 56% dos seus pacientes que tinham um diagnóstico prévio de olho seco deficiente em solução aquosa, que eles chamaram de deficiência de laceração aquosa, tinham normalizado em seus testes de depuração de fluoresceína.17 Eles levantam a hipótese de que a conjuntivocalasia causou tanta perturbação e bloqueio no fórnice que criou um estado deficiente em solução aquosa.
O desconforto da superfície muscular é uma condição comum e freqüentemente frustrante tanto para pacientes quanto para médicos. É importante olhar para toda a superfície ocular para diagnosticar e tratar adequadamente os sintomas de um paciente. Com um tratamento específico, há uma chance muito maior de sucesso. Para isso, não ignore a quantidade de conjuntivocalasis que contribui para esses sintomas. Depois de tentar um tratamento conservador com medicamentos tópicos, se um paciente ainda é sintomático, então é benéfico levá-lo para a sala de cirurgia. Embora todos os procedimentos cirúrgicos aqui discutidos produzam grandes resultados, eu recomendaria a excisão da conjuntiva redundante e solta com a tentativa de restabelecer o contorno normal do fórnix inferior. Ao devolver cirurgicamente a superfície ocular a um estado mais normal, ajudamos a criar um ambiente em que é mais fácil para o corpo manter a homeostase. REVISÃO
Dr. Bert é professor assistente de Ciências da Saúde nos Institutos Doheny e Stein Eye, David Geffen School of Medicine, UCLA. Ele não tem interesse financeiro em nenhum produto mencionado.
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