Além do desequilíbrio truncal bruto causado pela escoliose, o desequilíbrio corporal local significativo é também o principal motivo para o paciente procurar tratamento. O tratamento da escoliose tem melhorado consideravelmente nos últimos anos devido aos avanços na instrumentação espinhal e nos procedimentos cirúrgicos. E a principal preocupação com o tratamento ainda é como alcançar o equilíbrio truncal bruto atualmente, entretanto, os desequilíbrios corporais locais, como o desequilíbrio do ombro, também precisam ser chamados à atenção do cirurgião da coluna vertebral. Além disso, mesmo que o cirurgião atinja o excelente equilíbrio corporal bruto em termos de avaliação radiológica, o desequilíbrio do ombro ainda pode permanecer. O ombro assimétrico é mais provável de ser encontrado na aparência cosmética do que nas costas quando o paciente está vestido, o que pode piorar significativamente a satisfação geral do paciente. Acreditamos que a cirurgia de correção da deformidade espinhal não deve focar apenas a simples fusão vertebral, mas deve também procurar reconstruir a aparência estética do paciente com escoliose. Em nossa experiência, existem três equilíbrios estéticos de aparência que devem ser alcançados após a cirurgia de correção: equilíbrio do ombro, equilíbrio das costas e equilíbrio da pélvis. O conceito de três equilíbrios estéticos de aparência proposto pelo nosso departamento significa que não haveria um ombro elevado visível, costas de navalha e pélvis inclinada após a cirurgia de deformidade, alcançando a melhor aparência estética dos pacientes com escoliose. Portanto, é de grande importância para os pacientes com ombros desequilibrados após a cirurgia de deformidade espinhal, alcançar o equilíbrio do ombro. No entanto, há pouca pesquisa focando no desequilíbrio residual do ombro em todo o mundo neste momento. A correção de ombros elevados ainda está concentrada principalmente em pacientes com deformidade congênita de Sprengel. A malformação cosmética e o comprometimento da abdução do ombro são os 2 principais problemas nos pacientes com deformidade de Sprengel, causados pela escápula hipoplásica. Actualmente, o tratamento conservador tem provado ser ineficaz para esta deformidade. Portanto, vários procedimentos cirúrgicos foram desenvolvidos para resolver estes problemas, incluindo o procedimento de Woodward e os procedimentos cirúrgicos de Green, que são as duas técnicas cirúrgicas clássicas para o tratamento da deformidade de Sprengel . As desvantagens do procedimento cirúrgico de Green incluem o grande trauma, a lesão do plexo braquial causada pelo alongamento excessivo durante a operação e o alcance limitado do movimento do ombro que pode resultar do descolamento dos músculos. Embora a eficácia clínica de Woodward seja melhor que a do procedimento de Green, ainda há algumas desvantagens, como a necessidade de fixação externa extra no pós-operatório e a perda da correção ao longo do tempo. Portanto, é necessário buscar um novo procedimento com menos trauma, operação simples, efeito de correção confiável e sem comprometimento da função de movimento do ombro, a fim de resolver o desequilíbrio residual do ombro após a cirurgia de correção.

No procedimento de escápuloplastia proposto por nosso departamento, a escápula elevada é mobilizada distalmente para aproximadamente o mesmo nível da coluna escapular contralateral e fixada no mesmo lado da haste de titânio com sutura tendinosa normal. As vantagens desta cirurgia incluem curto tempo de operação, menos sangramento, sem necessidade de equipamentos especiais e limitação do comprometimento da musculatura ao redor da escápula. Suturamos o ângulo medial inferior da bainha muscular da escápula, que é composta principalmente pelo músculo subescapular e músculo infra-espinhoso, para a haste de titânio, de modo a manter firmemente a nova posição da escápula. O músculo subescapular subjacente à escápula é interiorizado pelos nervos subescapulares, contribuindo principalmente para a adução, rotação interna e posterior extensão da articulação do ombro. O músculo infraspinoso que ocupa a parte principal da fossa infraspinosa é inervado pelo nervo supraescapular, atuando principalmente na abdução e na rotação externa da articulação do ombro. No entanto, a adução, rotação interna, extensão e rotação externa da articulação do ombro também são afetadas pelos teres maiores e teres menores. Portanto, a fixação da bainha muscular do músculo subescapular parcial e do músculo infraspinato distalmente à haste de titânio tem pouco efeito sobre a função de movimento da articulação do ombro. Falla e Kibler et al. relataram que os trapézios, rombóides e escápulas levatoras desempenham um papel importante na motilidade escapular e mantêm sua estabilidade. Nosso procedimento também não prejudicou o trapézio, os rombóides ou as escápulas levatoras. Portanto, não há nenhum efeito negativo na flexão, extensão, adução e abdução da escápula. Nossos resultados também mostraram que não há deterioração significativa na amplitude de movimento do ombro em termos de flexão, extensão, abdução e adução durante 2 anos de seguimento.

Ainda há controvérsia sobre os critérios de equilíbrio do ombro. A diferença de altura do ombro maior que 1 cm é definida principalmente como desequilíbrio do ombro, enquanto a diferença de altura do ombro > 2 cm é considerada obviamente desequilibrada. Akel et al. descobriram que a diferença de altura do ombro ≤ 1,5 cm poderia existir em adolescentes normais . Além disso, alguns pesquisadores propuseram que a altura assimétrica do ombro poderia ser notada visualmente quando a diferença de altura fosse maior que 0,5 cm. Portanto, eles acreditavam que a diferença de altura do ombro deveria estar dentro de 0,5 cm para o equilíbrio ideal do ombro. No presente estudo, demonstramos que a escápuloplastia utilizada em nosso departamento pode diminuir significativamente a SVD e melhorar a aparência cosmética de todos os pacientes. A SVD foi controlada dentro de 1cm no pós-operatório e no último seguimento. Além disso, 66,7% (14/21) dos pacientes tinham uma DVS inferior a 0,5 cm no último seguimento, conseguindo a melhor aparência estética.

O conceito de curva torácica proximal foi proposto pela primeira vez por Ponseti et al. em 1950. No entanto, as indicações de fusão da curva torácica proximal e a seleção da vértebra superior instrumentada ainda são controversas enquanto se corrige a curvatura principal. Atualmente, acredita-se que o desequilíbrio do ombro está intimamente relacionado à curva torácica proximal e a seleção da vértebra de fusão superior nesta região tem um impacto direto no equilíbrio do ombro e na aparência estética dos pacientes submetidos à cirurgia corretiva da deformidade. Suk et al. relataram que a escoliose torácica idiopática com uma curva torácica proximal de mais de 25° e um ombro esquerdo nivelado ou elevado deve ser tratada com a fusão da curva torácica superior; caso contrário, pode levar a desequilíbrios pós-operatórios do ombro. Entretanto, alguns estudos têm mostrado que mesmo que o cirurgião possa alcançar a correção bem sucedida da curvatura torácica proximal, o desequilíbrio do ombro ainda pode permanecer independentemente da quantidade da correção do ângulo Cobb, o que pode piorar significativamente o resultado da cirurgia. Qiu et al. também apontaram que havia um alto risco de desequilíbrio de ombro pós-operatório quando o paciente com ombro esquerdo elevado, baixa flexibilidade da curva torácica superior e grande ângulo Cobb da curvatura principal antes da cirurgia. Segundo nosso estudo, a cirurgia de escápuloplastia pode finalmente alcançar o equilíbrio do ombro em pacientes que ainda apresentam desequilíbrio do ombro após a fusão da curva torácica superior, o que melhoraria a aparência estética e a satisfação do paciente.

A complicação mais grave da escápuloplastia é a lesão do plexo braquial resultante do deslocamento inferior da escápula. Alguns pesquisadores descobriram que crianças com 8 anos de idade ou mais têm maior probabilidade de sofrer lesão do plexo braquial, devido à elasticidade anatômica muito limitada. Entretanto, todos os 21 pacientes (> 8 anos) de nosso estudo não apresentaram lesão do plexo braquial, o que se deve principalmente ao fato de mobilizarmos gradualmente a escápula para distal com uma força suave e usarmos monitoramento intra-operatório somatosensorial evocado potencial durante o processo de tração .

O presente estudo também tem limitações. O tamanho da amostra foi relativamente pequeno e a partir de um único centro. Além disso, os estudos retrospectivos sofrem de uma série de limitações inerentes como o viés de seleção. Além disso, a cirurgia de escápuloplastia pode ter um “efeito de teto”, o que significa que a escápula elevada só poderia ser mobilizada no máximo 5 cm para alcançar o equilíbrio do ombro em nossa experiência. Portanto, os pacientes com diferença de ombro superior a 5 cm (Cavendish score 4 pontos) não são indicados para a cirurgia de escápuloplastia. Descobriríamos outro método para abordar esse paciente no futuro.