Tratament / Management

Nonoperator

Indicațiile pentru managementul nonoperator sunt rezervate fracturilor stabile, minim deplasate și nearticulare. Managementul constă în aplicarea unei genunchiere cu balamale, cu accent pe amplitudinea imediată a mișcărilor pentru a preveni rigiditatea și neportul greutății timp de șase săptămâni. Alte indicații includ pacienții neambulatori cu comorbidități semnificative care prezintă un risc semnificativ de anestezie/chirurgie. Tratamentul constă în aplicarea unei atele, a unei orteze sau a unei tracțiuni scheletice pentru a preveni scurtarea. Complicațiile includ ulcere de decubit, tromboembolism venos și pierderea considerabilă a funcției genunchiului. Din cauza acestor complicații devastatoare, studiile susțin intervenția chirurgicală chiar și pentru pacientul neambulator.

Profilaxia chimică trebuie oferită tuturor pacienților eligibili pentru a diminua riscul de tromboembolism venos, cât mai devreme posibil. Populația vârstnică, în special, este expusă riscului de mortalitate ridicată și de calitate scăzută a vieții. Ar trebui inițiată imediat o conversație timpurie cu pacienții, în termeni neechivoci, despre moarte și pierderea autonomiei. Tratamentele chirurgicale cu rol în controlul durerii nu reprezintă o contraindicație pentru paliație. Practicienii care nu sunt educați sau nu se simt confortabil ar trebui să caute asistență pentru a sprijini pacienții, familia și membrii echipei.

Fixare externă

Fixarea externă este o măsură de temporizare pentru restabilirea și stabilizarea promptă a lungimii, alinierii și rotației membrelor până când țesuturile moi pot tolera fixarea internă. Indicațiile pentru fixarea externă includ plăgile deschise, potențialul slab de vindecare a pielii și pacienții prea instabili pentru a tolera fixarea chirurgicală internă. Complicațiile includ infecția traiectoriei acului, infecția profundă, pierderea reducerii, malunia și rigiditatea genunchiului. Clinicienii ar trebui să evite, dacă este posibil, plasarea acului în zona de fixare internă planificată.

Fixare internă prin reducere deschisă

Opțiunile pentru fixarea internă prin reducere deschisă includ placa fixă cu lamă înclinată, placa condilară cu butoi glisant, placa condilară de contrafort condilară și placa de blocare. Indicațiile pentru fixarea internă prin reducere deschisă includ deplasarea fracturii, fracturile intraarticulare și fracturile care au trecut la neconsolidare. Obiectivele includ reducerea anatomică a suprafeței articulare, restabilirea alinierii, lungimii și rotației membrului cu păstrarea vascularizației. Determinarea obișnuită a expunerii chirurgicale și a implantului ales se face în funcție de configurația fracturii și de preferințele chirurgului.

Reducerea exactă a fracturii este esențială pentru obținerea unor rezultate de succes; aceasta se poate realiza prin metode directe sau indirecte. Reducerea indirectă a fracturii oferă unele avantaje prin decaparea minimă a țesuturilor moi care îmbunătățește biologia fracturii. Exemple de metode de reducere indirectă includ tracțiunea manuală, forcepsul de reducere ascuțit, distractorul femural universal și utilizarea plăcii periarticulare pentru a reduce osul la placa cu șuruburi cu contur anatomic. Aceasta din urmă poate fi realizată prin utilizarea mai întâi a șuruburilor corticale pentru a ajuta la reducerea osului până la placă, urmată de șuruburi de blocare pentru a crea un dispozitiv unghiular fix pentru a crește stabilitatea. O combinație de metode directe și indirecte este, de asemenea, o opțiune. Pentru fracturile OTA 33 de tip B și C cu deplasare intraarticulară, se poate utiliza o artrotomie laterală pentru reducerea directă anatomică a articulației și restaurarea suprafeței articulare, urmată de reducerea indirectă a blocului articular la tija femurală. Utilizarea fluoroscopiei pentru a referi linia lui Blumensaat poate ajuta la plasarea plăcii pe femurul distal. Atunci când se plasează cele mai distale și posterioare șuruburi, dacă placa este prea dorsală față de linia lui Blumensaat, șurubul are un risc ridicat de a încălca crestătura intercondilară.

Placă cu lamă și placă condilară cu butoi glisantă

Placa cu lamă de 95 de grade este un implant util pentru fixarea fracturilor de tip OTA 33 tip A, precum și pentru stabilizarea maluniilor și neuniunilor. Plasarea plăcii lamelare este adesea o procedură solicitantă din punct de vedere tehnic, deoarece trebuie corectate simultan trei planuri. Malalinierea condilară poate rezulta în cazul în care dalta și placa sunt inserate incorect. Plăcile condilare cu baril glisant sunt dispozitive bazate pe șurubul de compresie utilizat pentru fracturile de șold. Aceste dispozitive permit abilitatea de a aplica compresie de-a lungul condililor femurali. Acestea permit o achiziție mai bună în osul osteoporotic și au nevoie doar de două planuri de corecție în comparație cu placa cu lamă. Dezavantajele potențiale ale acestei construcții includ dimensiunea sa voluminoasă și necesitatea de a îndepărta o cantitate mare de os din condilul femural lateral. Din cauza dimensiunii sale voluminoase, placa poate provoca simptome simptomatice la nivelul hardware-ului și al genunchiului. Studiile clinice au arătat, în general, rezultate bune cu dispozitivele de placă fixă cu lamă înclinată și de placă condilară cu baril glisant, 82% dintre acestea raportând rezultate satisfăcătoare sau excelente la 9,5 ani pentru placa condilară și 81% rezultate bune sau excelente pentru șurubul condilar dinamic. Un studiu recent care a comparat sistemul de stabilizare mai puțin invaziv (LISS) cu plăcile condilare cu butoi glisant minim invazive în tratamentul OTA 33 de tip A1 până la C2 a concluzionat că nu există niciun avantaj pentru modelele de plăci de blocare.

Placarea condilară de contrafort

O placă condilară de contrafort utilizează șuruburi cu lag-uri multiple pentru tratamentul fracturilor condilare. Avantajele la aceste plăci permit tratamentul fracturilor OTA 33 tip B. Dezavantajele acestor plăci includ faptul că nu sunt un dispozitiv cu unghi fix și astfel se bazează pe frecarea interfeței os-placă. Din cauza axei mecanice excentrice a femurului, se poate produce o slăbire a șurubului, provocând deformarea tipică de varus.

Placi de blocare

Placile de blocare au devenit mai recent calul de bătaie pentru fixarea internă prin reducere deschisă. Modelele moderne de plăci au diverse opțiuni de fixare a șuruburilor, inclusiv șuruburi unicorticale sau bicorticale, șuruburi de blocare și de neblocare canulate, șuruburi de blocare solide și atașamente de dispozitive de direcționare radiolucente care permit fixarea percutanată. Șuruburile de blocare oferă avantaje deoarece fiecare șurub este un dispozitiv cu unghi fix, sporind astfel stabilitatea construcției prin fixarea plăcii în mai multe puncte și prin eliminarea mișcării la interfața placă-os. Studiile au demonstrat că plăcile de blocare sunt superioare din punct de vedere biomecanic plăcilor cu lamă atât în ceea ce privește încărcarea ciclică, cât și rezistența finală. Studii recente demonstrează rate de eșec acceptabile de 9,3% pentru plăcile de compresie laterală. Tehnicile chirurgicale actuale recomandă utilizarea unei plăci mai lungi, atunci când este posibil, cu o răspândire echilibrată a șuruburilor în segmentul proximal. Nu mai mult de 50% din găurile disponibile în segmentul proximal ar trebui să fie umplute atunci când se utilizează modul punte. Factorii de risc pentru eșecul fixării includ fractura de mare energie cu cominuție metafizară, reducerea slabă a fracturii, poziția slabă a plăcii și susținerea timpurie a greutății înainte de unirea radiografică.

Clujire intramedulară

Fixarea cu cui intramedulară are avantajul de a oferi o construcție stabilă cu o întrerupere minimă a țesuturilor moi și a periostului. Sunt disponibile opțiuni antegrade și retrograde, în funcție de caracteristicile fracturii. Perlele pentru o fixare intramedulară reușită a cuielor includ obținerea unui punct de plecare optim pentru a trece alezajul și menținerea reducerii pe toată durata procedurii. Șuruburile de blocare pot fi plasate în fragmentul proximal sau distal pentru a ghida traiectoria cuiului și a obține o reducere satisfăcătoare.

Încuiatul antegrad

Încuiatul antegrad este o opțiune bună pentru fracturile extraarticulare OTA 33 de tip A și unele fracturi de tip C1 și C2. Avantajele încleierii antegrade includ capacitatea de a trata fracturile ipsilaterale ale arborelui femural cu fracturi supracondilare femurale asociate cu un singur dispozitiv. Contraindicațiile relative la încleierea antegradă includ fracturile OTA 33 de tip B3 și C3.

Încleiere retrogradă

Încleierea retrogradă este o opțiune viabilă pentru tratamentul fracturilor distale ale femurului. Avantajele încleierii retrograde includ: cuiul intramedular este un dispozitiv de partajare a încărcăturii în comparație cu fixarea pe placă, cuiul poate fi introdus prin incizii mai mici, cauzând o mai mică întrerupere a țesuturilor moi, și permite tratamentul fracturilor ipsilaterale de șold și tibie ipsilaterale la pacientul politraumatizat. Cuiele retrograde de lungime standard ar trebui să se extindă până la nivelul trohanterului mic pentru a preveni o creștere a stresului în regiunea subtrohanteriană. Implanturile mai noi, cu opțiuni de fixare cu șuruburi distale multiple, permit refacerea suprafeței articulare pentru fracturile intraarticulare simple. Studiile biomecanice demonstrează că numărul, orientarea șuruburilor de blocare distale și calitatea achiziției șuruburilor distale sunt componente esențiale în determinarea rezistenței unui cui. Un studiu recent a concluzionat că, în cazul fracturilor femurului distal, cuiele intramedulare ar putea avea rezultate superioare în comparație cu dispozitivele cu plăci de blocare anatomice. Dezavantajele potențiale ale cuielor retrograde includ sepsisul genunchiului, durerea patelo-femurală și metaloza sinovială din cauza ruperii cuiului sau a șurubului. Este posibil ca fracturile OTA 33 de tip C3 cu conminuție severă să nu fie optime pentru stabilizarea cu un cui.

Ciment osos și grefe osoase

Cimentul osos poate servi ca un adjuvant util pentru fixarea internă stabilă a fracturilor supracondilare ale femurului distal supracondilare cu osteoporoză severă. Au existat studii care au demonstrat rezultate bune cu ciment osos pentru fracturile femurale distale la pacienții osteoporotici care prezintă extensie intraarticulară. Grefele osoase sunt opțiuni reconstructive rezonabile pentru pacienții care prezintă pierderi osoase masive. Grefele osoase sunt, de asemenea, opțiuni pentru tratamentul neuniunilor aseptice.