Abstract

Pentru pacienții care au avut cancer și pneumonie dovedită prin autopsie, am evaluat dacă culturile de secreții respiratorii (spută și/sau lavaj bronhoalveolar) efectuate cu ⩽4 săptămâni înainte de autopsie au reprezentat o bază fiabilă pentru diagnosticul de candidoză pulmonară. Candidoza pulmonară a fost identificată la autopsie la 36 de pacienți, dar predictorii clinici comuni au fost insensibili pentru acest diagnostic. Pentru cultura de spută, sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive pozitive și negative au fost de 85%, 60%, 42% și, respectiv, 93%; pentru cultura de lavaj bronhoalveolar, aceste valori au fost de 71%, 57%, 29% și, respectiv, 89%.

Diagnosticul implicării pulmonare a speciilor de Candida este dificil . Înțelegerea noastră cu privire la frecvența și patogeneza pneumoniei cu Candida rămâne limitată la date indirecte colectate dintr-un număr relativ mic de rapoarte . Candidoza pulmonară (PC) la pacienții cu cancer apare în 2 contexte: în cazurile de pneumonie prin aspirație la pacienții care sunt puternic colonizați de specii de Candida în cavitatea bucală (pneumonie primară cu Candida), sau ca parte a candidozei diseminate . Pe de altă parte, colonizarea Candida în tractul respirator superior este destul de frecventă la pacienții cu cancer . Prin urmare, culturile probelor obținute din tractul respirator, inclusiv sputa și chiar lavajul bronhoalveolar (BAL), care sunt pozitive pentru speciile de Candida nu pot fi singura bază pentru un diagnostic de infecție pulmonară invazivă cu specii de Candida .

Facerea unui diagnostic convingător de pneumonie cu Candida este cu adevărat posibilă numai pe baza examinării histopatologice a probelor . Cu toate acestea, procedurile pulmonare invazive sunt problematice la pacienții cu cancer. Prin urmare, clinicienii se confruntă frecvent cu o dilemă: determinarea semnificației unei culturi de spută sau BAL care este pozitivă pentru speciile de Candida la un pacient cu cancer. Există puțină literatură de specialitate pe această temă . Prin urmare, am efectuat un studiu autopsic de 5 ani pentru a aborda această problemă și a identifica dacă există parametri clinici care indică diagnosticul de PC la această populație de pacienți.

Metode. Am identificat pacienții cu cancer care au fost supuși autopsiei la University of Texas M. D. Anderson Cancer Center de la 1 ianuarie 1995 până la 31 decembrie 1999. Au fost excluși pacienții fără dovezi histopatologice de pneumonie. Au fost incluși în analiză pacienții cu pneumonie și o cultură de spută, o cultură BAL sau ambele în decurs de 4 săptămâni înainte de autopsie. Fișele medicale ale pacienților au fost examinate pentru a se verifica boala de bază, recuperarea unui alt agent patogen respirator, rezultatele radiologice, rezultatele citologice din BAL, speciile de Candida izolate din probele de spută, probele de BAL și identificarea speciilor de Candida într-o cultură a unei probe obținute dintr-un alt loc steril (de ex, sânge sau țesut) la autopsie sau cu ⩽30 de zile înainte de deces.

Toate probele (premortem și postmortem) au fost trimise la laboratorul nostru de microbiologie și au fost placate de rutină pe plăci Sabouraud de dextroză, agar Mycosel (BBL), eprubete înclinate Sabouraud de dextroză și agar creier-infuzie de inimă/10% sânge de oaie cu cloramfenicol și gentamicină. Speciile de Candida au fost identificate cu ajutorul sistemului API 20C (Analytab Products) și confirmate prin examinare microscopică în funcție de morfologia caracteristică. BAL a fost efectuat cu ajutorul unui bronhoscop și a 60-200 ml de soluție salină sterilă în alicote de 20-30 ml. O porțiune din lichidul BAL a fost trimisă la laboratorul clinic pentru colorații și culturi bacteriene, virale, fungice și micobacteriene; restul lichidului BAL a fost centrifugat la 500 g timp de 10 min, iar sedimentul a fost frotiat și colorat pentru identificarea ciupercilor cu ajutorul colorației cu argint metenamină a lui Gomori. Examinarea citologică a culturilor de spută nu a fost efectuată în mod sistematic. În instituția noastră nu s-au efectuat culturi cantitative ale secrețiilor respiratorii.

Pentru cazurile de PC dovedite prin autopsie, am solicitat demonstrarea microscopică a invaziei drojdiilor în probele de țesut prelevate de la o leziune macroscopică compatibilă. Probele histologice au fost colorate cu hematoxilină și eozină și cu argint metenamină Gomori. În cazul în care s-a demonstrat distrugerea structurilor alveolare și inflamația fără prezența unui organism identificabil, s-a pus diagnosticul de pneumonită nespecifică. Probele de spălare BAL și bronșică au fost analizate separat, iar pentru probele citologice s-au folosit criterii morfologice similare. Datele categorice au fost analizate prin χ2 sau testul exact al lui Fisher. P ⩽ 0,05 a fost considerat semnificativ.

Rezultate. Un total de 676 de pacienți cu cancer au fost supuși autopsiei în timpul perioadei de studiu. Dintre aceștia, 254 de pacienți (38%) au avut dovezi histopatologice de pneumonie. PC dovedită histologic a fost diagnosticată la 36 (14%) dintre acești 254 de pacienți. Un total de 146 de pacienți cu pneumonie la autopsie au avut culturi de spută corespunzătoare (110 pacienți) și/sau culturi BAL (85 de pacienți) efectuate în timpul celor 4 săptămâni precedente și au fost analizate în continuare. Pentru 5 pacienți, autopsia a fost limitată la torace. Dintre restul de 31 de pacienți cu PC, 13 pacienți (42%) aveau dovezi de candidoză diseminată; 1 pacient care nu avea PC avea un abces renal datorat Candida krusei. Zece (77%) dintre cei 13 pacienți cu candidoză diseminată implicând plămânii aveau la bază o afecțiune hematologică malignă. O comparație a unor parametri clinici ai pacienților care au avut și ai pacienților care nu au avut PC este prezentată în tabelul 1. Culturile de spută, culturile BAL sau ambele care au fost pozitive pentru speciile de Candida au fost observate în 30 (83%) din cele 36 de cazuri de PC. Cu toate acestea, ele au fost, de asemenea, observate în 46% din cazurile fără dovezi histopatologice de PC la autopsie (P = 0,08). De asemenea, atunci când Candida a fost identificată la nivel de specie, concordanța dintre speciile de Candida identificate în culturile premortem și postmortem a fost de 100% pentru cultura de spută și de 89% pentru cultura BAL. În plus, culturile pozitive pentru speciile de Candida non-albicans au fost frecvente atât la pacienții cu PC dovedită la autopsie (57%), cât și la pacienții fără PC (64%).

În mod similar, prezența unui agent patogen respirator fungic sau bacterian concomitent nu a diferențiat cele 2 cohorte (tabelul 1). Ambele grupuri au avut o frecvență ridicată a altor agenți patogeni respiratori. Infecțiile pulmonare concomitente la pacienții cu PC au fost în principal polimicrobiene. Agenții patogeni găsiți în tractul respirator cu ⩽30 de zile înainte de deces au inclus cocci gram-pozitivi la 8 pacienți (specii de Enterococci, 4 pacienți; stafilococi coagulazo-negativi și Staphylococcus aureus, 2 pacienți fiecare), tije gram-negative la 5 pacienți (Escherichia coli, 2 pacienți; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae și specii de Pseudomonas, câte 1 pacient), și mucegaiuri la 11 pacienți (Aspergillus terreus și Aspergillus flavus, 3 pacienți fiecare; specii de Aspergillus, 2 pacienți; și A. fumigatus, specii Rhizopus și specii Scedosporium, câte 1 pacient). Treizeci și nouă (35%) dintre cei 110 pacienți de control aveau documentație histopatologică de infecție pulmonară invazivă cu alte specii fungice (mucegaiuri la 36 de pacienți ). La acești pacienți, prezența speciilor de Candida în tractul respirator a fost considerată ca fiind colonizare. În mod similar, pacienții cu PC și pacienții fără PC nu au putut fi diferențiați pe baza rezultatelor studiilor radiologice ale plămânilor (tabelul 1). Niciun pacient cu PC nu a avut rezultate normale la radiografia toracică. Consolidarea multilobară a fost cel mai frecvent tipar radiografic pentru pacienții cu PC. Sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă pozitivă și negativă pentru cultura de spută și, respectiv, BAL sunt prezentate în tabelul 2. Adăugarea analizei citologice nu a modificat valoarea predictivă (datele nu sunt prezentate).

Discuție. După cunoștințele noastre, niciun studiu anterior nu a încercat să evalueze sistematic valoarea diagnostică a culturilor premortem ale probelor de secreții respiratorii (spută sau BAL) pentru detectarea speciilor de Candida, comparându-le cu standardul de aur, demonstrarea histopatologică a invaziei tisulare de către drojdii. Constatările noastre sunt în concordanță cu cele ale unui studiu anterior realizat de Masur și colab. , care a arătat că culturile de spută și BAL pozitive pentru speciile de Candida sunt frecvente în cazul pacienților cu cancer, dar specificitatea și valoarea lor predictivă pozitivă sunt scăzute. Cu toate acestea, rezultatele studiului nostru par să fie în dezacord cu cele ale unui mic studiu realizat de Saito et al. , care a sugerat că o cultură BAL pozitivă pentru speciile de Candida, atunci când este efectuată târziu (⩽72 h înainte de deces), prezice cu exactitate prezența PC la un grup selectat de pacienți cu leucemie și pneumonie fatală. Cu toate acestea, studiul nostru, care a inclus 19 pacienți care aveau o afecțiune hematologică malignă, nu a examinat același scenariu clinic. Specificitatea scăzută și valoarea predictivă pozitivă a culturilor de spută și BAL pentru populația noastră de pacienți sunt similare cu cele observate pentru alte grupuri, cum ar fi pacienții din unitățile de terapie intensivă . Prin urmare, diagnosticul histologic al PC, utilizat singur, poate oferi un criteriu de referință util pentru comparațiile viitoare ale metodelor de cultură sau ale altor tehnici de diagnosticare. Cu toate acestea, având în vedere valoarea predictivă negativă ridicată a culturilor de spută și BAL, este rezonabil să se concluzioneze că absența speciilor de Candida într-o cultură de secreții respiratorii obținute de la un pacient cu cancer ar trebui să asigure clinicianul că este puțin probabilă posibilitatea apariției PC. În cele din urmă, experiența noastră sugerează că predictorii clinici comuni continuă să fie indicatori insensibili pentru diagnosticarea acestei entități rare la pacienții cu cancer . Până în prezent, sunt disponibile puține date cu privire la speciile de Candida care cauzează PC . Este de remarcat faptul că, în seria noastră, diferitele specii de Candida non-albicans nu au părut a fi mai susceptibile de a provoca PC decât este Candida albicans.

Studiul nostru a avut mai multe limitări. În primul rând, nu am examinat alți parametri clinici potențial importanți, cum ar fi prezența neutropeniei, utilizarea steroizilor sistemici și modelele histologice în grupul nostru selectat, dar eterogen, de pacienți cu cancer. În plus, nu am examinat utilitatea diagnostică a culturii sputei sau a culturii BAL la pacienții care au avut cancer și pneumonie și care nu au decedat sau nu au fost supuși unei examinări postmortem. Mai mult, nu am determinat dacă prezența PC la autopsie a fost semnificativă din punct de vedere clinic sau doar o constatare întâmplătoare. Constatarea la autopsie a PC care nu a contribuit la deces a fost raportată în studii mari de autopsie ale pacienților cu cancer .