Tehnetium-99m diphosphonate bone scanning

Tc-99m methylene diphosphonate (MDP) osoase sunt de obicei pozitive la 24 de ore după o infecție acută, iar scanările demonstrează un focar bine definit de activitate a trasorului la 1-2 ore după injectare. Această constatare este corelată cu prezența radiotrasorului în aceeași zonă pe scanările dinamice (a se vedea imaginile de mai jos).

Osteomielită, cronică. Radiografiile piciorului unui bărbat diabetic de 52 de ani cu simptome nu prezintă nicio anomalie osoasă. (Vezi și următoarele 2 imagini.)

Osteomielită, cronică. Radiografiile piciorului aceluiași pacient ca în imaginea anterioară, obținute 2 săptămâni mai târziu, arată o pierdere peticulară de densitate osoasă la nivelul osului distal al patrulea metatarsian.

Osteomielită, cronică. Scanările osoase cu difosfonat trifazic de tehnețiu-99m ale aceluiași pacient ca în cele 2 imagini anterioare arată o activitate crescută în osul metatarsian al treilea și al patrulea și în al treilea deget de la picior.

Osteomielită, cronică. Scanările WBC marcate cu indiu-111 arată o proteză de genunchi drept infectată.

Scintigrafia osoasă poate arăta captare focală la locul afectat. Osteomielita poate fi multifocală, iar scintigrafia osoasă este deosebit de valoroasă în căutarea altor focare de infecție.

Scanările cu MDP sunt pozitive la majoritatea pacienților cu osteomielită subacută și cronică. Activitatea focală crescută poate persista în boala sterilă timp de până la 2 ani după un tratament de succes. (Vezi imaginile de mai jos.)

Osteomielită cronică. Un pacient în vârstă de 20 de ani a fost supus fixării cu unghii intramedulare a unei fracturi de tibie cu 2 ani înainte de a se prezenta cu un picior dureros. Radiografiile nu arată nicio dovadă de osteomielită. (Vezi și următoarele 5 imagini.)

Osteomielită, cronică. Scanările osoase cu difosfonat de tehnețiu-99m în trei faze la același pacient ca în imaginea anterioară și în următoarele 4 imagini arată modificări sugestive de osteomielită.

Osteomielită, cronică. Acest bărbat de 69 de ani s-a prezentat cu dureri epigastrice. Radiografia simplă a coloanei lombare arată modificări de osteoartrită (vezi și următoarele 3 imagini).

Osteomielită, cronică. Tomografia computerizată axială arată distrugerea L1. Observați aerul din țesuturile moi.

Osteomielită, cronică. Scanarea osoasă cu difosfonat de Technețiu-99m la același pacient ca în imaginea anterioară și imaginea următoare arată o activitate crescută la nivelul coloanei lombare superioare.

Osteomielită, cronică. RMN sagital ponderat T1 și T2 arată edem de măduvă osoasă în L1 și obliterare a spațiului discal între L1 și L2. (A se vedea, de asemenea, cele 5 imagini anterioare.)

Scanările MDP sunt foarte sensibile, iar întregul corp poate fi imaginat cu o doză de radiație relativ scăzută pentru întregul corp. Sensibilitatea MDP a fost raportată în mod variabil în intervalul 32-100%, dar sensibilitatea generală este mai mare de 90% la adulți în absența factorilor de complicație. Sensibilitatea este mai scăzută în cazul studiilor anterioare; la nou-născuți; și la persoanele în vârstă cu osteoporoză, boli vasculare periferice severe și boli metabolice osoase. Specificitatea este raportată în mod variabil în intervalul 0-100%.

Sensibilitatea scanărilor MDP poate fi îmbunătățită prin utilizarea unei scanări osoase în 3 faze. Pe astfel de scanări, activitatea focală este de obicei asociată cu o activitate regională ușoară, crescută difuz, distală la vederea osteomielitei. Ocazional, sunt observate defecte cu deficit de fotoni (reci).

Scanarea cu galiu-67

Mecanismele de captare a citratului de 67Ga includ următoarele: (1) captarea directă a leucocitelor și a bacteriilor, (2) legarea lactoferinei și transferarea, (3) creșterea vascularizației și (4) creșterea turnover-ului osos.

Criteriile pentru o scanare cu galiu pozitivă includ o captare care o depășește pe cea de la scanarea osoasă și/sau o captare care diferă în distribuție în comparație cu cea de la scanarea osoasă.

Johnson et al. au evaluat 22 de pacienți diabetici cu osteomielită prin utilizarea scanării cu galiu. Rezultatele au dat o sensibilitate de 100%, o specificitate de 40% și o acuratețe de 73%. În analiza literaturii de specialitate realizată de Schauwecker, sensibilitatea a fost de 81% și specificitatea de 69%.

Scanarea cu galiu are un rol dovedit în monitorizarea tratamentului.

Dacă pacienții cu suspiciune de osteomielită acută sunt în prezent netratați și dacă scanările cu difosfonat 99mTc și galiu prezintă un model concordant, scanările se interpretează după cum urmează: Dacă absorbția de difosfonat 99mTc este mai mică decât cea de galiu, se sugerează o infecție. În cazul în care absorbția de 9 9mTc difosfonat este mai mare decât cea de galiu, se sugerează un os reactiv. Dacă captarea de 99mTc difosfonat și de galiu sunt discordante și dacă captarea este într-adevăr în os, diagnosticul probabil este osteomielita.

Sensibilitatea și specificitatea sunt de 22-100% și, respectiv, 0-100%.67 Scanarea cu Ga este mai specifică decât scanarea cu MDP, cu imagini relativ bune.67Ga este un agent imagistic mai bun în cazurile de osteomielită cronică; este deosebit de bun pentru imagistica infecțiilor fungice. De asemenea, pare mai bun decât WBC pentru detectarea osteomielitei vertebrale. Principalele dezavantaje sunt timpul de imagistică mai lung (72 h), doza de radiații mai mare și faptul că nu este potrivit pentru utilizarea la pacienții pediatrici.

CBC cu radioactivitate de sodiu-111

Cercetarea cu radioactivitate de sodiu-111 poate arăta o captare pulmonară normală timp de până la 7 ore. La 24 de ore, se observă o activitate a splinei mai mare decât cea din ficat și măduvă. Captarea este crescută atât în cazurile de osteomielită acută, cât și cronică. Ocazional, poate apărea o răceală (până la 12%) în zonele cu măduvă roșie semnificativă, unde captarea în măduvă este mai mare decât cea din zona inflamată.

Globulele roșii marcate cu In-111 sunt în general mai specifice decât MDP sau67Ga și permit o imagistică mai rapidă decât scanarea cu67Ga. Sensibilitatea este de 83%, iar specificitatea este de 94%. Terapia anterioară cu antibiotice sau steroizi nu afectează sensibilitatea. Dezavantajele includ necesitatea a 50 ml de sânge pentru marcare, formularea sa complicată și o doză mai mare de radiații. Prin urmare, tehnicile 111In nu sunt potrivite pentru pacienții pediatrici. Imaginile sunt, de asemenea, relativ slabe și pot dura până la 24 de ore pentru a fi dobândite din cauza dozei scăzute.

Tc hexametilenpropilenazoximă

Tc-99m hexametilenpropilenazoximă (HMPAO) scanarea este similară cu scanarea cu 111In, deși se poate observa mai multă activitate în alte organe. Principalele avantaje ale scanării WBC 99mTc HMPAO sunt imagistica mai rapidă, doza mai mică de radiații și utilizarea fotonilor de energie mai mică pentru imagini mai bune. De asemenea, dacă este necesar, se pot obține imagini CT cu emisie monofotonică (SPECT). Dezavantajele includ nevoia de flebotomie, etichetarea complicată și o imagine mai „murdară”. Sensibilitatea și specificitatea sunt de 95% și, respectiv, 85%.

2–fluoro-2-deoxi-D-glucoză tomografie cu emisie de pozitroni

FDG este un trasor nespecific care se acumulează la locurile de infecție și inflamație. Imagistica FDG PET joacă un rol major în tratamentul pacienților cu suspiciune de infecție și inflamație. PET și-a demonstrat valoarea în diagnosticarea osteomielitei cronice, a protezelor infectate și a febrei de origine necunoscută. Datorită capacității sale de a cuantifica rata de absorbție a FDG, PET se poate dovedi a fi o modalitate puternică de monitorizare a activității bolii și a răspunsurilor la terapie. Astfel, detectarea și caracterizarea infecției și a inflamației poate deveni o indicație clinică majoră în practica zilnică a imagisticii PET.

Meller și asociații au comparat prospectiv WBC marcate cu 111In și 2–fluoro-2-deoxi-D-glucoză (FDG) prin utilizarea unei camere cu două capete cu coincidență și au constatat că imagistica FDG DHCC a fost superioară scintigrafiei WBC cu1 11In în diagnosticul osteomielitei cronice în scheletul central. În timpul efectuării diagnosticului, osteomielita cronică a fost dovedită în 11 sau 36 de regiuni cu suspiciune de infecție scheletală și a fost ulterior exclusă în 25. În plus, infecția țesuturilor moi a fost prezentă la 5 pacienți, iar artrita septică a fost prezentă la 3. La 28 de pacienți, rezultatele 111In WBC au fost adevărat-pozitive în 2 din 11 regiuni cu osteomielită cronică dovedită; rezultatele au fost adevărat-negative în 21 din 23 de regiuni fără alte dovezi de osteomielită cronică. Rezultatele fals-pozitive au apărut în 2 regiuni, iar rezultatele fals-negative au apărut în 9 regiuni suspecte de osteomielită cronică.

Autorii au concluzionat că, prin urmare, ar trebui să fie considerată metoda de alegere pentru această indicație. Acest lucru pare să fie valabil și pentru leziunile periferice, dar în această serie, numărul de cazuri cu infecție dovedită a fost prea mic pentru a permite o concluzie finală.

După ce au studiat aplicațiile tehnicilor de medicină nucleară la copiii cu osteomielită osoasă periferică, Signore et al. au concluzionat că aceste tehnici au avantajul de a evalua întregul corp într-o singură ședință pentru a determina afectarea multifocală.

Zhuang și asociații au examinat 22 de pacienți cu posibile osteomielite (5 cazuri care implicau tibia, 5 care implicau coloana vertebrală, 4 care implicau femurul proximal, 4 care implicau pelvisul, 2 care implicau maxilarul și 2 care implicau picioarele) care au fost supuși PET FDG și la care erau disponibile date de urmărire chirurgicală sau clinică; PET FDG a descris corect prezența sau absența osteomielitei cronice la 20 din 22 de pacienți. FDG PET a condus la identificarea corectă a tuturor celor 6 pacienți cu osteomielită cronică, dar a produs 2 rezultate fals pozitive.

În studiul lui Zhuang et al, diagnosticul final a fost pus la explorarea chirurgicală sau la urmărirea clinică pe o perioadă de 1 an. Șase pacienți au avut osteomielită cronică, iar 16 nu au avut osteomielită. Acest studiu a avut o sensibilitate de 100%, o specificitate de 87,5% și o acuratețe de 90,9%. Autorii au concluzionat că FDG PET este o metodă imagistică foarte eficientă pentru excluderea osteomielitei atunci când se obține o scanare negativă. Cu toate acestea, rezultatele pozitive sunt cauzate nu numai de osteomielită, ci și de inflamația osului sau a țesuturilor moi din jur ca urmare a altor cauze. În general, FDG PET se poate dovedi a fi studiul preferat în îngrijirea pacienților cu posibile osteomielite cronice.

Bouter și echipa sa au studiat rolul receptorului de chemokine CXCR4 ca țintă în imagistica bolilor infecțioase și inflamatorii. Ei au comparat rezultatele 68Ga-Pentixafor-PET/CT cu rezultatele histologice și bacteriologice, precum și cu scintigrafia osoasă, scintigrafia celulelor albe din sânge și 18F-FDG-PET/CT. Aceștia au concluzionat că 68Ga-Pentixafor-PET/CT este adecvată pentru diagnosticarea infecțiilor cronice ale scheletului.

Scintigrafia leucocitelor și a măduvei

Palestro și asociații au evaluat rolul scintigrafiei combinate a leucocitelor și a măduvei în evaluarea articulațiilor neuropatice sau Charcot confirmate radiografic la 17 pacienți. Studiile care au demonstrat acumularea de leucocite marcate fără activitate corespunzătoare pe imaginile de măduvă au fost clasificate ca fiind pozitive pentru osteomielită. Șase pacienți au fost supuși, de asemenea, unei scintigrafii osoase trifazice. Scanările osoase au fost interpretate ca fiind pozitive pentru osteomielită atunci când hiperperfuzia focală, hiperemia focală și captarea focală osoasă au fost prezente pe imaginile întârziate.

Imaginile osoase au fost, de asemenea, interpretate cu imagini cu leucocite marcate prin utilizarea a 2 criterii pentru un studiu pozitiv. Un criteriu a fost activitatea leucocitelor marcate într-o regiune care demonstrează o activitate anormală pe scanarea osoasă, care a fost mai intensă decât activitatea măduvei adiacente sau activitatea măduvei din regiunea corespunzătoare a piciorului contralateral. Al doilea criteriu a fost fie o distribuție incongruentă din punct de vedere spațial a celor 2 trasori, fie o activitate hiperintensă pe studiul leucocitelor, în comparație cu scanarea osoasă.

Rezultatele au arătat că studiile leucocitelor și ale măduvei au fost pozitive pentru osteomielită în 4 din 20 de articulații neuropatice. Osteomielita a fost prezentă în 3 articulații, în timp ce în cea de-a patra, infecția a fost limitată la țesuturile moi suprapuse. Niciuna dintre cele 16 articulații neuropatice cu analize de leucocite și măduvă negative nu a fost infectată. La 1 pacient care a suferit o amputație sub genunchi, analiza histologică a confirmat măduva activă din punct de vedere hematopoietic, care corespundea zonelor de activitate congruentă pe imaginile cu leucocite și măduvă.

Scintigrafia osoasă trifazică a fost pozitivă în toate cele 6 articulații neuropatice studiate; osteomielita a fost prezentă în 2. Cu primul criteriu, imagistica leucocitară și osoasă a fost, de asemenea, pozitivă în toate cele 6. Cu al doilea criteriu, imagistica leucocitară și osoasă a fost pozitivă în cele 2 articulații neuropate infectate, precum și în cele 3 neinfectate. Scintigrafia leucocitelor și a măduvei a fost pozitivă în ambele articulații infectate; a fost negativă în cele 4 articulații care nu erau infectate.

Autorii au concluzionat că acumularea de leucocite marcate în articulația Charcot neinfectată are loc și este legată, cel puțin în parte, de măduva activă din punct de vedere hematopoietic. Ei au constatat că scintigrafia leucocitelor și a măduvei este o modalitate fiabilă de a distinge între măduvă și infecție ca și cauză a acumulării de leucocite marcate în articulația neuropată. În seria lor, combinația de scintigrafie leucocitară și scintigrafie osoasă a fost superioară atât scanării osoase în 3 faze, cât și scintigrafiei leucocitare.

Lichtenstein și asociații au examinat 32 de pacienți cu fracturi ale membrelor la 15-30 de minute după o injecție de coloid de sulf 99mTc. La 17 din 19 pacienți la care osteomielita era suprapusă peste diverse fracturi, s-a observat o captare semnificativă a coloidului de sulf la locurile fracturilor. Sensibilitatea pentru acest test a fost de 89,5%. În 12 din 13 cazuri în care osteomielita era absentă, scanarea cu coloid de sulf a fost negativă, ceea ce dă o specificitate de 92,3%. Prin urmare, scanarea cu coloid de sulf 99mTc poate fi o metodă de succes pentru detectarea osteomielitei ca o complicație a unei fracturi de membru.

Richter și colab. au constatat că imagistica cu anticorpi IgG besilesomab (Scintimun) este precisă, eficientă și sigură în diagnosticarea infecțiilor osoase periferice și oferă informații comparabile cu WBC marcate cu (99m)Tc-HMPAO.

Dezvăluiri în osteomielita cronică recurentă

Scanările osoase pot fi pozitive timp de până la 2 ani după tratament. 111Nu este ideală scanarea WBC, deoarece predomină celulele mononucleare. Deși sensibilitatea scanării 111In WBC în cazul unei infecții acute este de ordinul a 100%, sensibilitatea scade la 73% în cazul bolii cronice. Scanarea cu 67Ga este probabil mai sensibilă; cu această metodă, activitatea revine la normal după un tratament eficient.

Dezvăluiri în protezele de șold și genunchi infectate

Prezentarea clinică a protezelor libere și infectate poate fi similară cu cea a osteomielitei; prin urmare, imagistica joacă un rol important. În mod caracteristic, scanările MDP arată un flux și o perfuzie normale, dar o activitate focală crescută la nivelul vârfului sau al acetabulului în cazul slăbirii. În cazul infecției, toate fazele sunt anormale, iar activitatea este prezentă de-a lungul arborelui protezei. O scanare combinată 67Ga și MDP poate crește acuratețea atunci când activitatea 67Ga este mai intensă sau incongruentă.111In WBC scanările sunt probabil mai bune în evaluarea protezelor infectate.

Dezvăluiri în piciorul diabetic

În piciorul diabetic, osteoartropatia neuropatică și celulita pot fi confundate cu osteomielita. Scanarea MDP este sensibilă, dar nu specifică. Scanările cu 67Ga sunt mai specifice. În acest context,111In WBC sunt agenți de scanare superiori, deoarece nu există măduvă roșie în oasele picioarelor. Spre deosebire de scanările MDP,111In WBC nu sunt pozitive în oasele sau articulațiile neuropatice. Sensibilitatea și specificitatea au fost raportate ca fiind de 100% și, respectiv, 83-79%.

.