Epidemiologie

Incidența insuficienței renale acute (IRA) la pacienții critici este variabilă, în funcție de definiția utilizată și de populația studiată, dar variază între 30 și 50%.1 Sepsisul și cea mai severă prezentare a acestuia, șocul septic, sunt principalele cauze de IRA în Unitatea de Terapie Intensivă (UTI), reprezentând până la 50% din toate cazurile.2 Mortalitatea datorată sepsisului rămâne ridicată, în special atunci când se asociază cu disfuncții de organ, cum ar fi IRA (cu rate de mortalitate de 20-35%) sau în prezența unor alterări hemodinamice (mortalitate medie de 60%). Apariția IRA în timpul sepsisului este un factor de risc independent asociat cu creșterea mortalității pacienților2; în acest context, studiul FRAMI, la care au participat 43 de unități de terapie intensivă spaniole, a arătat că apariția IRA la pacienții critici este asociată în mod independent cu o mortalitate crescută, cu un odds ratio (OR) de 2,51.3

Definiție

Până de curând nu a existat o definiție clară, bazată pe consens, a IRA în sepsis. Grupul ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) a propus o clasificare diagnostică bazată pe consens, care a fost privită favorabil de către clinicieni și a făcut posibilă standardizarea activității de cercetare în acest domeniu.4 Clasificarea menționată este cunoscută sub numele de RIFLE (cu referire la Risk, Injury, Failure, Loss și End-stage renal failure) (Tabelul 1) (Tabelul 1). Pacienții sunt clasificați în funcție de pierderea de filtrare glomerulară (GF) (în raport cu referința de bază a fiecărui pacient) și/sau de fluxul urinar (UF) în 5 categorii (selectând criteriul care produce cea mai slabă clasificare): risc (R), leziune (I), eșec (F), pierdere (L) sau insuficiență renală în stadiu terminal (E). IRA în sepsis este diagnosticată la toți pacienții care îndeplinesc criteriile sepsisului,5 care îndeplinesc unele dintre criteriile RIFLE și nu prezintă alte afecțiuni sau cauze capabile să explice IRA, cum ar fi utilizarea mijloacelor de contrast sau a medicamentelor nefrotoxice.

Clasificarea RIFLE a fost validată de un număr de studii. Într-un studiu la care au participat 20.126 de pacienți internați într-un spital universitar, 10%, 5% și 3,5% dintre subiecți au atins scorurile maxime R, I și, respectiv, F din clasificarea RIFLE. Mortalitatea în rândul pacienților a crescut liniar cu severitatea scorului RIFLE, ceea ce face posibilă prezicerea independentă a mortalității.6 Un alt studiu care a implicat 41.972 de pacienți internați la terapie intensivă a raportat o incidență a IRA de 35,8%. Mortalitatea în grupul fără IRA a fost de 8,4%, față de 20,9%, 45,6% și 56,8% la cei cu insuficiență renală acută de clasă R, I și, respectiv, F. Prezența IRA de orice categorie s-a dovedit a fi un factor independent de risc de mortalitate.

În scopul îmbunătățirii sensibilității, criteriile RIFLE au fost modificate de grupul Acute Kidney Injury Network (AKIN), care a definit IRA ca o creștere a creatininei serice ≥0.3mg/dl sau o creștere procentuală de ≥1,5 ori față de valoarea inițială înregistrată în ultimele 48 de ore (tabelul 2).7 A fost menținut debitul de urină ca un criteriu al IRA, deși au fost excluse rata de filtrare glomerulară și scorurile RIFLE L și E. AKIN, spre deosebire de RIFLE, necesită două măsurători ale creatininei la un interval de 48h pentru a stabili un diagnostic de IRA.

Câțiva autori au comparat RIFLE versus AKIN la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace8 sau internați la terapie intensivă9. În general, mortalitatea este comparabilă cu ambele metode și tinde să crească odată cu severitatea IRA – confirmând astfel că afectarea renală acută este corelată cu mortalitatea pacienților.

Patogenia

Studiul mecanismelor implicate în dezvoltarea IRA în sepsis este limitat de puținele studii histologice la om, din cauza riscului pe care îl implică procesul și a caracterului său frecvent ireversibil, precum și de imposibilitatea de a măsura valorile fluxului microcirculator renal.

Fluxul sanguin renal în sepsis

Poziția clasică la pacienții septici este că mecanismul principal care stă la baza IRA este ischemia sau hipoperfuzia-sugerând că scăderea fluxului sanguin renal (RBF) și vasoconstricția renală sunt evenimentele caracteristice sepsisului. În plus, principalele intervenții pentru gestionarea IRA în sepsis au fost înlocuirea volumului la pacienții deja resuscitați10 și utilizarea vasodilatatoarelor renale, cum ar fi dopamina și fenoldapam – deși există puține dovezi privind utilitatea acestora11.

De fapt, procesele fiziopatologice inerente sepsisului, cum ar fi hipovolemia absolută și relativă datorată vasoplegiei (vasodilatație patologică) și scurgerilor capilare, disfuncția miocardică și alterarea oxigenării, printre alte aspecte, sugerează că scăderea transportului de oxigen poate fi un mecanism relevant în IRA – mai ales în stadiile incipiente sau în sepsisul însoțit de șoc cardiogen. Cu toate acestea, majoritatea studiilor care sugerează o etiologie ischemică pentru IRA în sepsis derivă din modele animale de ischemie și reperfuzie.12,13 Aceste modele nu sunt în concordanță cu fiziopatologia clasică a sepsisului resuscitat, caracterizat prin debit cardiac (CO) ridicat și rezistență periferică scăzută.

Studiul RBF în sepsisul uman este complex, din cauza dificultății de măsurare a acestuia în mod continuu. Studiile efectuate pe animale septice au dat rezultate contradictorii în ceea ce privește RBF. Unele studii indică faptul că în timpul fazelor timpurii ale sepsisului, sau după o doză bolus de endotoxină, RBF scade.14,15 Aceste modele de endotoxemie induc o stare proinflamatorie inițială care nu se regăsește în sepsisul adevărat, unde creșterea mediatorilor inflamatori este graduală și nu explozivă ca în modelele menționate.16 Alte studii mai recente subliniază faptul că, în condiții normale, RBF este de câteva ori mai mare decât cel cerut de nevoile metabolice renale reale – deoarece RBF este destinat mai mult filtrării glomerulare decât transportului renal de oxigen. Aceste studii arată că, în cazul sepsisului resuscitat, adică atunci când se observă în mod caracteristic un debit cardiac normal sau ridicat și o vasodilatație sistemică, RBF este normal sau chiar crescut.17,18 Un studiu care a implicat un model porcin de sepsis hiperdinamic a constatat că RBF este în general crescut și, în special, crescut spre măduva renală.19 Un alt studiu efectuat pe 8 pacienți septici la care RBF a fost estimat în mod invaziv prin termodiluție a arătat că ARF se dezvoltă în absența unor modificări ale RBF.20 O analiză sistematică a 160 de studii experimentale privind sepsisul și ARF a constatat că principalul factor determinant al normalității RBF în sepsis este debitul cardiac (CO). Un CO ridicat sau normal este asociat cu un RBF conservat, în timp ce un CO scăzut – de exemplu, sepsisul fără resuscitare sau sepsisul asociat cu șocul cardiogen – este asociat cu un RBF scăzut.18

Astfel, chiar dacă hipoperfuzia renală poate juca un rol în stările de debit scăzut, cum ar fi sepsisul neresuscitat, studii recente arată că, odată stabilită starea hiperdinamică caracteristică sepsisului, hipoperfuzia sau ischemia renală nu sunt mecanisme relevante.17

Histologia renală în sepsis

Schimbările histologice renale observate în sepsis sunt puține și nespecifice.15 O analiză sistematică a constatat că doar 22% din 184 de pacienți prezentau dovezi de necroză tubulară acută (NTA) și a concluzionat că dovezile clinice experimentale și umane existente nu susțin ideea de NTA ca manifestare sau mecanism caracteristic IRA septice.21 Histologia IRA septică este eterogenă – constatările relevante fiind infiltrarea leucocitelor (predominant celule mononucleare), un anumit grad de vacuolizare a celulelor tubulare, pierderea marginii în perie și apoptoza.22,23 Alte alterări descrise sunt disfuncția joncțiunilor strânse intercelulare, favorizând refluxul lichidului tubular prin epiteliu,24 și disfuncția membranei bazale – cu consecința detașării celulelor în lumenul tubular. Aceasta, la rândul ei, se asociază cu apariția celulelor tubulare sau a cilindrilor în sedimentul urinar. Acești cilindri celulari produc o micro-obstrucție a fluxului urinar tubular (UF), cu încetarea GF în unitatea nefronică afectată. Absența necrozei la 70% dintre pacienți este compatibilă cu dovezile existente conform cărora alte mecanisme diferite de ischemie contribuie la apariția IRA în timpul sepsisului.8,10

Apoptoza, sau moartea celulară programată, care, spre deosebire de necroză, nu induce inflamație locală,25 a fost descrisă ca fiind unul dintre fenomenele fiziopatologice prezente în timpul IRA în sepsis.21,22,26 Apoptoza este observată la 2-3% din celulele tubulare în timpul sepsisului și este mai frecventă în tubulii distali.22 Factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-α) joacă un rol important în inducerea apoptozei tubulare renale; cu toate acestea, relevanța apoptozei ca mecanism al IRA in vivo rămâne subiect de studiu.

Filtrarea glomerulară în sepsis

Din moment ce în majoritatea cazurilor de sepsis debitul cardiac este fie normal, fie ridicat, RBF este văzut ca fiind normal. Un studiu recent la oile septice a arătat că, de fapt, RBF este ridicat în asociere cu CO hiperdinamic, deși rezistența vasculară renală (RVR) este scăzută, cu o reducere secundară a ratei de filtrare glomerulară și o creștere asociată a concentrației plasmatice de creatinină.27 Scăderea RVR poate fi explicată printr-o creștere a eliberării de oxid nitric (NO). Cascada proinflamatorie induce expresia oxidului nitric sintetazei inductibile (iNOS) în măduva renală28 , în celulele mezangiale glomerulare și în celulele endoteliale ale vaselor sanguine renale28 – ceea ce duce la o eliberare intensă și prelungită de NO. Pe de altă parte, acidoza inerentă șocului septic și scăderea nivelului de ATP în celulele musculare netede vasculare favorizează hiperpolarizarea celulară ca urmare a eliberării de potasiu din celulă prin intermediul canalelor de potasiu membranare dependente de ATP – aceasta contribuind la rândul său la vasodilatația renală prin rezistența la catecolamine și la angiotensina II. De asemenea, recuperarea funcției renale a fost asociată cu o recuperare a RVR asociată cu o scădere a RBF. Acest studiu sugerează că pierderea reglării presiunii GF participă ca mecanism de ARF în sepsis, chiar și în prezența unui RBF crescut.

Presiunea de filtrare glomerulară depinde de diametrul arteriolelor aferente și eferente. Constricția arteriolei aferente și/sau vasodilatația arteriolei eferente pot da naștere la reduceri ale GF și ale UF. Vasodilatația aferentă participă ca mecanism al ARF în sepsis, deși arteriolele eferente joacă un rol și mai important (ARF hiperemică) – generând o scădere a GF și a UF. Cu toate acestea, lipsa măsurătorilor directe ale RBF în sepsisul uman limitează formularea de concluzii.

Hemodinamica intrarenală în timpul sepsisului

În ciuda RBF-ului conservat în sepsisul resuscitat, distribuția intrarenală a fluxului sanguin poate fi alterată, cu o predominanță a fluxului cortical față de fluxul sanguin medular-situație cunoscută sub numele de „redistribuire corticomedulară” și care este responsabilă de hipoxia medulară29. Un studiu recent la animale a stabilit măsurători diferențiate ale fluxului sanguin critic și medular cu ajutorul debitmetriei Doppler cu laser intrarenal în timpul sepsisului. Ambele fluxuri au rămas stabile, iar utilizarea noradrenalinei – un vasoconstrictor adrenergic – a crescut în mod semnificativ fluxul în ambele regiuni. Acest lucru sugerează că mecanismele de compensare sunt active în timpul sepsisului hiperdinamic.30 Probabil că există modificări ale fluxului sanguin intrarenal în timpul sepsisului, dar dovezile sugerează că mecanismele compensatorii sunt active și că astfel de modificări nu reprezintă un mecanism predominant.

Inflamarea și stresul oxidativ

Alte mecanisme, în afară de cele hemodinamice, participă, de asemenea, la geneza IRA în sepsis. Răspunsul inflamator inerent sepsisului a fost examinat ca un mecanism direct al IRA. Diferiți mediatori implicați în sepsis, împreună cu răspunsul neuroendocrin, participă la patogeneza IRA septic.31,32 Rinichii sunt deosebit de sensibili la leziunile induse de mediatori. Atât celulele mezangiale, cât și celulele tubulare sunt capabile să exprime citokine proinflamatorii, cum ar fi interleukina (IL)-1, IL-6 și TNF-α.33 S-a constatat că atât IL-1, cât și TNF-α acționează ca inductori ai IRA în sepsis.34 Șoarecii cu deficit de receptor TNF-α sunt rezistenți la dezvoltarea IRA mediată de endotoxină și prezintă mai puțină apoptoză tubulară și o infiltrare mai mică a celulelor mononucleare.35 Cu toate acestea, utilizarea anticorpilor anti-TNF-α în timpul sepsisului nu a reușit să îmbunătățească supraviețuirea sau să prevină dezvoltarea IRA.36

Mecanismele propuse pentru a explica modul în care IL-1 și TNF-α produc IRA în timpul sepsisului includ inducerea unei eliberări crescute de citokine, amplificând cascada inflamatorie; favorizarea expresiei factorului tisular, care promovează tromboza locală37; inducerea apoptozei celulelor tubulare38; și în principal creșterea stresului oxidativ regional prin creșterea producției de specii reactive de oxigen (ROS).

Stresul oxidativ în sepsis este legat de o creștere a producției de ROS și de reducerea concomitentă a nivelurilor de antioxidanți, fie prin consum, fie prin aport diminuat39.-41 Cascada proinflamatorie induce expresia iNOS în măduva renală28 , în celulele mezangiale glomerulare și în celulele endoteliale vasculare renale28 – cu creșterea consecventă a nivelurilor de NO în timpul sepsisului. NO are atât efecte benefice, cât și efecte dăunătoare în timpul sepsisului. Nivelurile de bază ale NO sunt necesare pentru a menține RBF și fluxul intrarenale în timpul sepsisului, în special la nivelul arteriolar aferentă,28 și pentru a favoriza biogeneza (resinteza) mitocondrială celulară.42,43 Cu toate acestea, NO este, de asemenea, un radical liber și, atunci când este produs în exces, este capabil să inhibe lanțul de fosforilare oxidativă și să reducă consumul de oxigen.44 Mai mult decât atât, NO poate interacționa cu alți ROS pentru a forma specii reactive mai toxice, cum ar fi peroxinitritul,45-47 care poate provoca leziuni ale ADN-ului, proteinelor și membranelor – ceea ce duce la o creștere a permeabilității mitocondriale.48,49 Creșterea permeabilității mitocondriale este asociată cu o scădere a gradientului electrochimic și a sintezei ATP, precum și cu activarea căilor de apoptoză.50 Intensitatea daunelor oxidative este corelată cu intensitatea daunelor mitocondriale și cu supraviețuirea.48,51 O serie de studii, inclusiv unul realizat de grupul nostru, au arătat că există nu numai o creștere a ROS în timpul sepsisului, ci și o scădere a nivelurilor de antioxidanți, legată de intensitatea procesului septic.52-55

Coagularea și microcirculația

Sepsisul se caracterizează printr-o stare protrombotică și antifibrinolitică,56 iar disfuncția microcirculatorie asociată a fost descrisă ca un mecanism relevant în dezvoltarea insuficienței multiorganice în sepsis, cu o asociere cu mortalitatea.57 Disfuncția endotelială este indusă de cascada inflamatorie și se caracterizează printr-o creștere a expresiei factorului tisular – care, la rândul său, activează cascada coagulării. La nivel renal, au fost descrise depozite de fibrină în capilarele glomerulare în timpul sepsisului, deși un studiu recent a arătat că tromboza renală arterială/arteriolară nu este frecventă în sepsis și nu este asociată cu prezența coagulării intravasculare diseminate.22

Disfuncția mitocondrială

Disfuncția mitocondrială este descrisă ca fiind incapacitatea celulei de a-și menține funcțiile metabolice în ciuda unui transport adecvat de oxigen, datorită imposibilității de a utiliza oxigenul disponibil pentru sinteza de ATP.58 Pe scurt, mitocondriile trebuie să cupleze transportul de substraturi bogate în energie cu generarea unui gradient electrochimic transmembranar care să permită sinteza de ATP. Pentru ca acest proces să fie eficient, trebuie să existe o funcție adecvată a complexelor de fosforilare oxidativă (complexele I-IV plus ATP-sintetaza),59,60 integritatea structurală a membranei mitocondriale (în mod fundamental a membranei interne),61,62 un aport suficient de substrat,63,64 și un număr suficient de mitocondrii.65,66 Puține studii au evaluat funcția celulară în IRA septică. Pe baza perfuziei continue de lipopolizaharidă (LPS), un studiu nu a observat nicio alterare a funcției mitocondriale renale,67 deși un studiu mai recent la porci cu sepsis de origine intraabdominală a raportat o alterare a funcției mitocondriale renale, asociată cu o creștere a nivelurilor markerilor de stres oxidativ.68

Deteriorarea la distanță cauzată de ventilația mecanică

Utilizarea volumelor curente (TV) mici (6ml/kg greutate ideală) în ventilația mecanică (MV) în timpul sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) reduce mortalitatea în rândul acestor pacienți.69 Unul dintre mecanismele propuse pentru explicarea mortalității asociate ARDS și MV este eliberarea de mediatori sistemici generați la nivel pulmonar în situații de TV mare. Un studiu interesant a arătat că animalele ventilate cu valori ridicate ale TV prezintă o apoptoză tubulară mai mare și disfuncție renală asociată. De fapt, la cultivarea celulelor renale in vitro cu plasmă provenită de la animale supuse la TV mare, celulele au prezentat, de asemenea, o rată de apoptoză mai mare.70

Biomarkeri în sepsis și IRA

Utilizarea creatininei și a UF pentru diagnosticul și prognosticul IRA în timpul sepsisului (criteriile RIFLE și AKIN) prezintă mai multe limitări. Creșterea creatininei plasmatice este un fenomen tardiv și, pentru ca o astfel de creștere să apară, trebuie să fie asociată cu o scădere importantă a capacității GF. Clasificarea RIFLE nu definește în mod clar valoarea inițială a funcției renale a pacientului, spre deosebire de clasificarea AKIN, care necesită obținerea a două măsurători ale creatininei la un interval de 48 de ore. Pe de altă parte, UF ca și criteriu de diagnostic al IRA este condiționat de volemia pacientului și de utilizarea de diuretice. Majoritatea studiilor incluse în analizele RIFLE și AKIN sunt retrospective și nu au măsurat UF la fiecare 6 sau 12h; în consecință, doar 12% dintre acestea au utilizat ambele criterii (creșterea creatininei și UF) pentru diagnosticarea IRA. Studiile care au folosit ambele criterii au raportat o mortalitate mai mică decât cele care au folosit doar creatinina ca și criteriu de diagnostic – acest lucru sugerând că scăderea UF este mai benignă și/sau reversibilă decât creșterea creatininei.

Nevoia de a stabili markeri care să permită un diagnostic mai precoce și mai sensibil al IRA decât creșterea creatininei sau scăderea UF a dus la căutarea de biomarkeri de origine renală care să reflecte leziunile celulare în stadiile incipiente ale bolii.

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) este o proteină de 24kDa exprimată în mod normal în concentrații scăzute în diferite țesuturi umane (rinichi, plămâni, stomac și colon) și se găsește în granulele secundare ale neutrofilelor. NGAL este eliberată atunci când aceste celule sunt activate, în special ca răspuns la infecțiile bacteriene. Transcrierea și eliberarea NGAL este intens indusă în prezența leziunilor epiteliale.

În ARF, NGAL este eliberată prompt din tubulii renali proximali în urma unei leziuni ischemice71 sau toxice,72 iar nivelurile sale pot fi măsurate în plasmă și urină. O analiză recentă73 care a implicat peste 4000 de pacienți cu risc de IRA din cauza sepsisului, intervențiilor chirurgicale cardiace, expunerii la medii de contrast sau transplantului, a constatat că NGAL este semnificativ ridicat la acele persoane care dezvoltă IRA și că această creștere precede semnificativ diagnosticul clinic de IRA. Au fost descrise, de asemenea, creșteri ale nivelurilor plasmatice și urinare de NGAL la pacienții septici.74 Concentrațiile plasmatice și urinare de NGAL sunt corelate cu gradul de disfuncție renală stabilit prin RIFLE sau AKIN.75,76 Cu toate acestea, un studiu recent sugerează că ridicarea NGAL în urină este un predictor mai bun al IRA în sepsis decât ridicarea NGAL în plasmă, care este mai puțin specifică – posibil din cauza activării neutrofilelor circulante.74

Interleukina-18 este o citokină proinflamatorie transcrisă și eliberată în tubulii renali proximali și care poate fi ușor detectată în urină în urma unei leziuni ischemice.77 Aceasta nu pare să crească în condiții de infecție, IRA prerenală sau insuficiență renală cronică. Acest marker a fost descris inițial la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe cord, la care IL-18 a fost observată o creștere timpurie înainte de diagnosticul clinic de IRA, cu o arie sub curbă (AUC-ROC) de 0,75.78 IL-18 a fost, de asemenea, descrisă ca un bun predictor al IRA la pacienții critici în general și la pacienții septici.79

KIM-1 (kidney injury molecule-1) este o glicoproteină transmembranară care prezintă o creștere marcantă a expresiei din partea celulei din tubulii renali proximali ca răspuns la stimuli ischemici sau toxici. Concentrațiile sale pot fi detectate în urină și se observă o creștere la pacienții cu IRA. Acest marker ar putea fi util pentru a prezice nevoia de dializă sau mortalitatea intraspitalicească la pacienții cu IRA de diferite origini și gravitate.80

Tratament

Limitele în stabilirea unui model fiziopatologic al IRA au întârziat dezvoltarea unor tratamente medicamentoase de succes, iar în prezent mare parte din tratamentul IRA în sepsis se concentrează pe susținerea funcției renale. Managementul IRA la pacienții septici este complicat, din cauza instabilității hemodinamice existente și a disfuncției multiorganice asociate. Ca urmare, în ultimii ani au fost dezvoltate numeroase tehnici de terapie de substituție renală (TRR), atât continuă, cât și intermitentă – deși lipsa dovezilor în favoarea unei tehnici în detrimentul celorlalte a împiedicat în mare măsură aplicabilitatea lor clinică.81-85

Diferitele tehnici dezvoltate se bazează în mod fundamental pe două principii: difuzia și convecția, sau o combinație a celor două. În timp ce tehnicile de difuzie (hemodializă) sunt utilizate cu predilecție ca terapie de substituție neinflamatorie și la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, tehnicile de convecție (hemofiltrare) permit o mai mare stabilitate hemodinamică și realizarea unor echilibre hidrice negative, cu o repercusiune sistemică mai mică.86-88 Cu toate acestea, hemodializa mai extinsă permite înlocuirea funcției renale și realizarea unor echilibre negative chiar și la pacienții instabili. Pe de altă parte, tehnicile de hemofiltrare permit nu numai susținerea renală, ci și posibilitatea de a modula răspunsul inflamator prin eliminarea compușilor inflamatori (citokine) cu greutate moleculară mai mare.89,90 Hemofiltrarea cu doze mai mari de ultrafiltrat, denumită hemofiltrare de volum mare (rată de ultrafiltrare >35ml/kg/h), este asociată în principal cu o reducere a nevoii de vasopresoare,91-93 deși unele studii au corelat-o și cu îmbunătățiri ale microcirculației94 și ale supraviețuirii.92

Cu toate acestea, deși unele studii sugerează beneficii ale utilizării hemofiltrației continue la pacienții instabili hemodinamic dincolo de cele oferite de tehnicile de hemodializă intermitentă,95 nu există încă suficiente dovezi ale superiorității TRR continue față de hemodializa intermitentă (IHD) în ceea ce privește mortalitatea sau recuperarea funcției renale.96,97 Utilizarea dializei peritoneale este legată de creșterea mortalității și, prin urmare, nu este recomandată în IRA asociată sepsisului.98

Concluzii

Insuficiența renală acută asociată sepsisului este frecventă și implică o complexitate crescută a managementului și mortalitate. Sunt implicate o serie de mecanisme patogenice încă puțin cunoscute – fapt care a limitat strategiile de abordare a bolii. În prezent, tehnicile de suport renal fac posibilă înlocuirea eficientă a funcției renale și există dovezi că acestea pot modula răspunsul inflamator.

Sprijin financiar

Fondecyt 11100247 (Tomas Regueira).

Conflicte de interese

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

.