Articulația sacroiliacă

Articulația sacroiliacă (SIJ) este o articulație sinovială între suprafețele auriculare ale osului sacru și cele două oase ale ilionului . Suprafețele auriculare sunt acoperite de cartilaj hialin și sunt mai late deasupra și mai înguste dedesubt. SIJ este, de asemenea, o veritabilă articulație diartrodială, deoarece are un spațiu articular, umplut cu lichid sinovial între suprafața de articulație corespunzătoare și o capsulă fibroasă. Cu toate acestea, ea este diferită de alte articulații diartrodiale, deoarece are fibrocartilaj și cartilaj hialin pe suprafețele auriculare. Rolurile principale’ ale articulației articulare interstițiale sunt de a asigura stabilitatea și de a compensa sarcina trunchiului către membrele inferioare. SIJ are un nivel ridicat de stabilitate datorită mecanismelor de autoblocare a pelvisului, care provine din anatomia și forma oaselor din SIJ (închiderea formei) și, de asemenea, din mușchii care susțin pelvisul (închiderea forței).

Mișcări la nivelul SIJ

Există o mișcare foarte limitată la nivelul SIJ, unele publicații sugerând doar 4 grade. Cele două mișcări principale au loc atunci când sacrul se mișcă în raport cu oasele iliace în plan sagital. Nutația descrie momentul în care sacrul este rotit înainte în raport cu oasele iliace, iar Contraternutația descrie momentul în care sacrul este rotit înapoi în raport cu oasele iliace.

Potrivit lui Willard et al. nutația poate fi considerată ca o anticipare pentru încărcarea articulației, deoarece este mai stabilă decât counternutația. În timpul nutației, părțile posterioare ale oaselor iliace sunt comprimate în formă de „cheie de boltă”, iar articulația se află în poziție blocată și strânsă. Acest lucru apare în mod normal în timpul situațiilor de încărcare crescută, de exemplu în picioare și în șezut, pentru a crește stabilitatea.

Închiderea formei

Închiderea formei descrie stabilitatea articulației din designul anatomiei pelviene. Sacrul și ilionul au fiecare câte o suprafață plană și una striată care se întrepătrund împreună, favorizând stabilitatea. Canelurile și crestele simetrice permit cel mai mare coeficient de frecare dintre toate articulațiile diartrodiale și protejează articulația împotriva forfecării. Poziția oaselor din SIJ creează o formă de „cheie de boltă” care contribuie la stabilitatea în inelul pelvian. Această formă de „cheie de boltă” este creată, deoarece sacrul are o latură mai lată în partea superioară, ceea ce permite sacrului să fie „înghesuit” între ilion.

Închiderea de forță

Deși închiderea de formă asigură stabilitate la nivelul articulației articulare supravertebrale (SIJ), pentru ca mobilitatea să apară, este necesară o compresie și o stabilizare suplimentară a articulației pentru a rezista la o sarcină verticală. Închiderea forței este termenul utilizat pentru a descrie celelalte forțe care acționează pe articulație pentru a crea stabilitate. Această forță este generată de structuri cu o direcție a fibrelor perpendiculară pe articulația sacroiliacă și este reglabilă în funcție de situația de încărcare. Mușchii, ligamentele și facia toraco-lombară contribuie la închiderea forței. Închiderea forței este deosebit de importantă în timpul unor activități cum ar fi mersul pe jos, când încărcarea unilaterală a picioarelor creează forțe de forfecare.

Închiderea forței creează o fricțiune mai mare și, prin urmare, o închidere mai mare a formei și ceea ce se numește „auto-blocare” sau „auto-blocare” a articulației . Conform lui Willard et al. închiderea forței reduce „zona neutră” a articulației, facilitând astfel stabilizarea.

Deoarece ilionul și sacrul se întâlnesc doar pe aproximativ o treime din suprafețe, restul stabilității dintre oase este asigurată de ligamente.

Ligamentele implicate în închiderea forței

Tabelul 1 prezintă principalele ligamente din SIJ implicate în închiderea forței.

Ligamentele de la nivelul SIJ

Mușchii implicați în mecanismul de autoblocaj

Tabelul 2. prezintă trei ligamente musculare care contribuie la închiderea în forță a SIJ, ligamentele longitudinal, oblic posterior și oblic anterior.

În cazul în care fularii miofasciali nu reușesc să fixeze SIJ, acest lucru poate duce la dureri și disfuncții pelviene. Acest aspect este discutat în continuare la secțiunea Efectele sarcinii asupra formei articulației sacro-iliace și a închiderii forței.

Alți mușchi care afectează SIJ

Mușchii profunzi, inclusiv mușchii abdominali transversali, partea mediană a oblicului intern, multifidus, diafragma, piriformis și mușchii planșeului pelvin, toți prezintă contracții de stabilizare anticipativă înainte de mișcări mari. Acești mușchi profunzi sunt mai apropiați de centrele de rotație ale coloanei vertebrale și ale articulației articulare interstițiale și, prin urmare, sunt capabili să exercite o forță de compresie mai mare asupra articulației articulare interstițiale.

În plus, mușchii planșeului pelvin se opun mișcărilor laterale ale oaselor coxale, stabilizând astfel poziția sacrului între oasele coxale. Dovezile au arătat că stabilitatea SIJ crește chiar și cu o ușoară contracție musculară.
Chiar și activitatea musculară în repaus, precum și contracția musculară activă, determină compresia suprafețelor articulare SIJ.

Fascia toracolombară

Fascia toracolombară este importantă ajutând la transferul sarcinii de la cutia toracică la pelvis și membrele inferioare prin intermediul articulației articulare interstițiale. Ligamentele de la nivelul SIJ și mulți dintre mușchii înconjurători interacționează cu fascia toraco-lombară și a fost descrisă ca o „mare curea de transmisie” .
Faza toraco-lombară este o aponevroză puternică compusă din trei straturi care se întinde din regiunea toracică până la sacru și separă mușchii paraspinali de mușchii peretelui abdominal posterior. Stratul posterior lombar (fascia lombodorsală) al fasciei toracolombare se atașează la:

• Fascia erector spinae
• Oblicu intern
• Serratus posterior inferior
• Ligamentul sacrotuberos
• Ligamentul SI dorsal
• Posterior iliacă
• Creasta sacrală
• Râpa laterală

Stratul superficial al fasciei toraco-lombare furnizează o suprafață de atașare pentru mai mulți mușchi ai membrelor superioare și ai trunchiului, inclusiv:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Se crede că o tensiune crescută în fascia toraco-lombară poate duce la creșterea compresiei asupra SIJ și, prin urmare, la creșterea stabilității.

Tensiunea fasciei toracolombare poate fi crescută în două moduri:

1. Contracția mușchilor care sunt atașați de fascia toracolombară.
2. Contracția mușchiului erector spinae și a multifidusului care „umflă” fascia toracolombară .

Efectele sarcinii asupra formei articulației sacro-iliace și a închiderii forței

Este bine documentat faptul că în timpul sarcinii apar modificări biomecanice care pot reduce eficacitatea formei și a închiderii forței. Mai mulți factori diferiți pot fi responsabili pentru compromiterea stabilității la nivelul SIJ. Aceștia includ:

• Postura modificată și sarcina-.port
• Schimbări în tensiunea capsulei articulare & ligamentare
• Lungime musculară modificată și forță musculară redusă
• Coordonare musculară deficitară

Influența sarcinii asupra suprafețelor articulare

În timpul sarcinii, greutatea fătului în dezvoltare și a uterului crește semnificativ. Se sugerează că, în medie, majoritatea mamelor vor crește în greutate cu aproximativ 11 kg. Această sarcină suplimentară este purtată predominant pe partea din față a corpului mamei. Pentru a compensa sarcina anterioară crescută, majoritatea mamelor vor adopta o lordoză lombară exagerată în picioare. Pe măsură ce coloana lombară se deplasează într-o extensie mai mare; sacrul se deplasează într-o nutație mai mare. Rezultatul este o compresie crescută la nivelul SIJ în posturile drepte.

Creșterea lordozei în timpul sarcinii datorită încărcăturii anterioare crescute.

Compresia articulară crescută ajută la închiderea formei. Cu toate acestea, dacă excesul de compresie articulară are loc pentru o perioadă prelungită de timp, mama poate dezvolta o anumită scleroză la nivelul SIJ, cum ar fi osteita condensana illi. Modificările sclerotice pot provoca durere și sensibilitate la nivelul articulației articulare supraarticulare, ceea ce are apoi un impact negativ asupra închiderii formei. În majoritatea cazurilor, modificările sclerotice se ameliorează în câteva luni postpartum. Literatura de specialitate actuală sugerează că modificările sclerotice la nivelul SIJ în timpul sarcinii sunt cel mai probabil atribuite stresului mecanic crescut asupra articulației. Cu toate acestea, au existat sugestii din partea altor autori că aportul redus de sânge la nivelul ilionului și diverse alte mecanisme ar putea fi, de fapt, cauza principală a acestor modificări.

Influența sarcinii asupra ligamentelor articulației articulare interstițiale

Progesteronul și relaxina sunt doi hormoni cheie eliberați în timpul sarcinii. Amândoi acești hormoni sunt responsabili de creșterea elasticității fibrelor de colagen în diferite stadii ale sarcinii. Rolul relaxinei și al progesteronului este de a crește extensibilitatea ligamentelor și a mușchilor netezi pentru a permite pelvisului să se extindă mai ușor pentru nașterea copilului. Cu toate acestea, deoarece acești hormoni sunt eliberați la 10-12 săptămâni de sarcină, închiderea forței poate fi foarte afectată. Acest lucru se datorează faptului că ligamentele care traversează articulația devin laxe și, prin urmare, nu asigură o tensiune suficientă pentru a menține articulația în poziția sa optimă, în special în timpul mișcării.

Există numeroase studii care sugerează că acești hormoni, în special relaxina, pot duce la hipermobilitate la nivelul SIJ în timpul sarcinii din cauza închiderii slabe a forței. Cu toate acestea, o recenzie sistematică recentă sugerează că literatura de specialitate care să susțină această teorie este contrastantă, iar în prezent nu există suficiente dovezi pentru a afirma în mod clar o relație directă între concentrațiile crescute de relaxină și hipermobilitatea la nivelul SIJ.

În plus față de modificările hormonale, nuanța crescută în picioare are, de asemenea, un impact asupra tensiunii ligamentelor. Ligamentele posterioare care rezistă la nutație sunt supuse unei tensiuni excesive. Acest lucru poate duce la rupturi în interiorul fibrelor ligamentare, ceea ce va reduce eficiența acestora de a menține o bună stabilitate la nivelul articulației.

Influența sarcinii asupra mușchilor abdominali

În timpul sarcinii, mușchii abdominali sunt întinși pentru a lăsa spațiu pentru uterul care se mărește, provocând o alungire rapidă a acestor mușchi. Acest lucru poate duce la pierderea tonusului și a forței musculare în regiunea abdominală, poziția alungită compromițând cantitatea de tensiune pe care o poate produce un mușchi. Slăbirea mușchiului abdominal transvers și a oblicilor interni poate reduce cantitatea de tensiune produsă în fascia toraco-lombară, ceea ce are ca rezultat reducerea forței de închidere a forței peste articulația articulară supraesofaticiană. Cu toate acestea, a fost identificat faptul că fibrele musculare scheletice adaugă sarcomeri la lungimea lor atunci când sunt întinse pe perioade de timp precum trei săptămâni, așa cum este cazul în timpul sarcinii, și, prin urmare, evită reducerile la producția maximă de forță. Acest lucru ar sugera că nu modificările la nivelul lungimii mușchilor abdominali sunt cele care au redus în primul rând forța lor în timpul sarcinii. Cu toate acestea, acest studiu a fost realizat pe animale și, prin urmare, nu este clar dacă rezultatele pot fi generalizate la fibrele musculare scheletice umane. Slăbiciunea mușchilor abdominali transversi poate apărea, de asemenea, în urma operațiilor cezariene. Deși mușchii abdominali nu sunt secționați în timpul unei cezariene, în timpul unei incizii transversale aponevroza este separată, rezultând vânătăi și balonare care pot perturba recrutarea mușchiului abdominal transvers.

În unele cazuri mușchiul abdominal drept poate fi întins atât de mult lateral încât se separă de linia alba; o afecțiune cunoscută sub numele de diastază recti abdominis. Această afecțiune este frecventă la femeile însărcinate, majoritatea incidențelor apărând în timpul celui de-al treilea trimestru și rămânând pe toată perioada imediat după naștere. Afecțiunea pare să fie mai frecventă la femeile cu un tonus abdominal slab înainte de sarcină, însă se crede că toate femeile însărcinate sunt predispuse la diastază recti abdominală din cauza schimbărilor hormonale și biomecanice la care sunt supuse în timpul sarcinii. Creșterea hormonilor materni în timpul sarcinii are ca rezultat înmuierea liniei albe. Întinderea crescută a peretelui abdominal sporește tensiunea exercitată asupra acestui țesut deja slăbit, ceea ce predispune linia alba, precum și mușchii pe care îi susține, la un risc crescut de rănire; lăsând țesutul susceptibil de a se separa. O diastasis recti abdominis mare, sau o distorsiune a oricăruia dintre mușchii abdominali, poate afecta funcția peretelui abdominal, inclusiv rolul său în postura și stabilitatea pelviană. Gilleard și Brown au constatat că abilitatea mușchilor abdominali de a susține pelvisul împotriva rezistenței a fost compromisă la femeile însărcinate în timpul celui de-al treilea trimestru și, în majoritatea cazurilor, a rămas astfel până cel puțin 8 săptămâni după naștere, în comparație cu abilitățile de dinainte de sarcină. Autorii au observat o modificare a unghiurilor de inserție ale mușchilor drepți abdominali în timpul celui de-al treilea trimestru și au concluzionat că modificarea pe care aceasta a provocat-o în linia de acțiune a mușchilor a dus la reducerile capacității funcționale.

.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Influența gravidității asupra fandărilor musculare

Nutația pelviană pe care o adoptă femeile gravide poate avea, de asemenea, o influență asupra închiderii forței. Nutația continuă va duce la scurtarea prelungită a mușchilor responsabili de nutație și la alungirea mușchilor responsabili de contra-nutație, conform teoriei împerecherii antagoniste. Dacă un mușchi este scurtat sau alungit, producția sa de forță va fi compromisă. Unii dintre mușchii responsabili de nutație includ erector spinae și adductorul mare, iar unii dintre mușchii de contra-nutație includ pectineul, adductorul lung și scurt și latissimus dorsi. Acești mușchi contribuie cu toții la fâșiile musculare care stabilizează SIJ, prin urmare, este plauzibil ca o reducere a producției de forță a acestor grupuri musculare să reducă stabilitatea la nivelul SIJ. Piriformus și mușchii ischiogambieri contribuie, de asemenea, în cadrul fâșiilor musculare care asigură închiderea forței și se știe că se scurtează în timpul sarcinii.

Multifidul lombar contribuie, de asemenea, la nutația articulației articulare interstițiale și, prin urmare, poate deveni slăbit prin nutația prelungită a bazinului. Deoarece multifidus contribuie la tensionarea pe toraco-lombară, slăbirea acestui mușchi poate acționa, de asemenea, pentru a reduce forța de închidere a articulației. Lordoza coloanei lombare poate duce, de asemenea, la slăbirea mușchilor abdominali prin modificarea unghiului de tracțiune a acestora și la scurtarea fasciei toracolombare.

Nutație

Contra-…nutație

Influența sarcinii asupra mușchilor planșeului pelvian

Sarcina și nașterea vaginală pot duce la disfuncții ale mușchilor planșeului pelvian, care sunt clasificați ca mușchi locali de susținere a SIJ. Se crede că modificările funcției planșeului pelvin ca urmare a sarcinii pot rezulta din afectarea nervilor, a mușchilor scheletici și a țesuturilor conjunctive.

Literatura de specialitate sugerează că, în timpul sarcinii, întinderea sau presiunea asupra nervului pudendal poate apărea ca urmare a creșterii uterului. Nervul pudendal este responsabil pentru inovarea mușchiului uterin și, prin urmare, o întindere excesivă și o presiune crescută asupra nervului pot duce la disfuncții ale planșeului pelvin ca urmare a întreruperii semnalizării neuronale. Această neuropatie poate începe în timpul sarcinii și se poate agrava în timpul nașterii, unde pot apărea leziuni suplimentare ale nervului, provocând o slăbire suplimentară a mușchilor planșeului pelvian.

Modificările funcției mușchilor planșeului pelvin în timpul sarcinii pot rezulta, de asemenea, din influența modificărilor hormonale asupra mușchilor netezi. Nivelurile crescute de progesteron prezente în organism în timpul sarcinii determină relaxarea mușchilor planșeului pelvian și reducerea excitabilității musculare pentru a preveni contracția uterină. Acest lucru poate duce la creșterea întinderii și, prin urmare, la slăbirea mușchilor planșeului pelvian. Relaxina determină, de asemenea, remodelarea țesutului conjunctiv, o remodelare considerabilă având loc în corpul uterin, colul uterin și țesutul perineal la sfârșitul sarcinii și la fătare, reducând rezistența la tracțiune a țesuturilor.

Se sugerează că tipul de naștere la care este supusă o femeie poate afecta, de asemenea, funcția planșeului pelvian și, prin urmare, contribuția grupului de mușchi la stabilitatea SIJ. În timpul nașterilor vaginale, mușchii planșeului pelvin sunt întinși la maximum pentru a permite trecerea capului și a umerilor copilului în afara vaginului, mușchiul pubovisceral fiind întins de peste trei ori mai mult decât lungimea sa de repaus în timpul celei de-a doua etape a travaliului. Acest lucru poate provoca ruperea ligamentelor de susținere și slăbirea mușchilor planșeului pelvian, care poate varia de la o slăbiciune minoră până la incapacitatea de a susține organele pelvine, având ca rezultat prolapsul organelor pelvine. Leziunile musculare provocate de rupturile vaginale și de episiotomia din timpul travaliului pot duce, de asemenea, la cicatrici, în special ale mușchiului puborectal. S-a raportat că acest lucru afectează contracțiile musculare sau chiar inhibă complet contracțiile. Studiile sugerează că nașterile vaginale care necesită ajutorul unor instrumente precum forcepsul cauzează cele mai semnificative disfuncții ale mușchilor planșeului pelvin (MacLennon et al, 2000). Se sugerează că există diferențe în ceea ce privește funcția planșeului pelvin după naștere între femeile care au avut nașteri vaginale și cele care au avut operații cezariene. Un studiu realizat de Pool-Goudzwaard et al. a constatat o slăbire a contracțiilor planșeului pelvian în urma nașterilor vaginale, în comparație cu cezariana, care s-a caracterizat printr-o scădere a rezistenței musculare. Cu toate acestea, există un conflict în literatura de specialitate, MacLennon et al. identificând că, deși există o prevalență redusă a disfuncției planșeului pelvian în urma unei operații cezariene în comparație cu o naștere vaginală, nu a existat o diferență semnificativă între cele două moduri de naștere. Acest lucru a fost susținut de, sugerând că travaliul este cauza tulburărilor de podea pelviană indiferent de modul de naștere.

Este probabil ca instabilitatea articulației articulare supravertebrale (SIJ), și durerea pelviană rezultată, să aibă o cauză multifactorială, cu contribuția a mai mult de una dintre structurile evidențiate. Se crede că instabilitatea funcțională a bazinului este o cauză a durerii centurii pelvine, care este resimțită la 14-33% dintre femeile însărcinate. Cu toate acestea, este posibil ca unele femei însărcinate să fie capabile să compenseze închiderea redusă a forței la nivelul articulației articulare interstițiale, reușind să mențină o bună funcționare a planșeului pelvian. Literatura de specialitate a sugerat că intervenția fizioterapeutică poate fi un tratament eficient pentru îmbunătățirea stabilității SIJ în urma unor deficiențe datorate sarcinii sau travaliului.

Pentru mai multe informații despre evaluarea și tratamentul disponibil, vezi dureri pelviene legate de sarcină și dureri lombare în sarcină.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Palastanga N, Field D și Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. Ediția a 5-a. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D și Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomy, Physiology and Clinical Significance (Anatomie, fiziologie și semnificație clinică). Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 Cohen S.P. Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S și Sole G. Efectele compresiei pelviene externe asupra închiderii formei, închiderii forței și controlului neuromotor al coloanei lombopelvine. O revizuire sistematică. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Journal of Chiropractic Medicine 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Relația dintre formă și funcție în articulația sacroiliacă. Partea 1: Aspecte anatomice clinice. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. Anatomia, biomecanica și prevalența articulației SI. Disponibil la: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8.0 8.1 8.2 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Insuficiența stabilității lombopelvine: o abordare clinică, anatomică și biomecanică a durerii lombare „a-specifice”. Terapie manuală. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. Relația dintre articulația sacroiliacă, musculatura de stabilizare și instabilitatea lombo-pelvină. Journal of bodywork and movement therapies 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. Influența creșterii forței de închidere a articulației sacroiliace asupra modelului de ardere a mușchilor extensori ai șoldului și ai coloanei lombare. Manual Therapy; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. Articulația sacroiliacă: o trecere în revistă a anatomiei și biomecanicii cu implicații clinice. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Stabilizarea articulației sacroiliace in vivo: verificarea contribuției musculare la închiderea forței de închidere a pelvisului. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Partea 2: Aspecte biomecanice. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transferul sarcinii lombosacrale către oasele iliace și picioare. Partea 1: Biomecanica autoîncărcării articulațiilor sacroiliace și semnificația sa pentru tratament și exerciții fizice. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomy in practice: the sacrotuberous ligament. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Physical characteristics of the axial interosseous ligament of the human sacroiliac joint. The Spine Journal 2001: 1; 255-259
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Articulația sacroiliacă: o privire de ansamblu asupra anatomiei, funcției și implicațiilor clinice potențiale. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Analiza biomecanică a reducerii sarcinii de forfecare a articulației sacroiliace prin optimizarea forțelor mușchilor și ligamentelor pelviene. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. Efectele sarcinii asupra sistemului musculo-scheletal. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Considerații ortopedice în timpul sarcinii. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Există o corelație între durerile de spate și stabilitatea coloanei lombare în timpul sarcinii? O ipoteză bazată pe un model. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Stabilitatea spatelui: Integrarea științei și a terapiei. Ediția a 2-a. SUA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. Ediția a 2-a. Londra: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteita condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Considerații ortopedice în timpul sarcinii. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34,0 34,1 34,2 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Gilleard W, Brown M, Structura și funcția mușchilor abdominali la subiecții primigravidi în timpul sarcinii și în perioada imediat postnatală. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35.0 35.1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Ediția a treia. Londra: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37.0 37.1 37.2 37.3 Boissonnault J, Blaschak, M. Incidența Diastasis Recti Andominis în timpul anilor de fertilitate. Physical Therapy Journal 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Exerciții esențiale pentru anul fertil. Ediția 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. p858-63
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Ediția a doua. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Alinierea dinamică prin imaginație. Ediția a doua. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. The Pelvic Floor. New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. Londra: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Simptomele tractului urinar inferior la 5 ani după prima naștere. Int Urogynecol J 2000;11: pp 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Pregătirea moașei pentru practică. Ediția a doua. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. Prevalența tulburărilor de podea pelviană și relația lor cu sexul, vârsta, paritatea și modul de naștere. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. Centura pelviană: O integrare a expertizei clinice și a cercetării. Ediția a patra. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. The bathroom Key: Puneți capăt incontinenței. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50.0 50.1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Relația dintre durerile lombare legate de sarcină, activitatea podelei pelviene și disfuncția podelei pelvine. International Urogynecology Journal 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Previne nașterea prin cezariană incontinența anală? Obstetrică și Ginecologie 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identificarea și managementul durerii lombare legate de sarcină. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: University. Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29(4):351-359

.