Introducere

Pancreatita acută este o boală relativ frecventă la femeile gravide (1/1500-4500 de sarcini), iar cele mai multe sunt legate de calculi biliari (70%) din cauza efectelor litogene hormonale.1 În mod similar, alte cauze, cum ar fi hipertrigliceridemia (20%), și altele mai puțin frecvente, cum ar fi hiperparatiroidismul, autoimunitatea sau elementele toxice, pot declanșa simptome de pancreatită acută la femeile gravide. Evoluția acesteia poate fi fatală; pierderi fetale de până la 4,7% au fost documentate într-o serie de 34 de cazuri.1

Revizuirea noastră a avut ca scop determinarea epidemiologiei pancreatitei acute la gravide, a tratamentului efectuat și a rezultatului în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea maternă și infantilă asociate în centrul nostru.

Pacienți și metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv din decembrie 2002 până în august 2009, folosind căutări pentru diagnosticele cu termenii „sarcină”, „gravidă”, „pancreatită” în baza de date CIM-9 a spitalului nostru. Am analizat dosarele medicale scrise și electronice și am încercat să contactăm telefonic pacientele pentru care nu erau disponibile date din studiu, pentru a colecta informații. Am efectuat o analiză descriptivă a datelor, incluzând: afilierea, starea de graviditate, testele de diagnostic, stadializarea severității pancreatitei cu scara Ransom2 sau scorul Balthazar3, modificările clinice, intervenția chirurgicală și întreruperea sarcinii.

Rezultate

Din decembrie 2002 până în august 2009, un total de 16549 nașteri au fost înregistrate în centrul nostru. Cu toate acestea, doar 19 paciente au fost raportate cu episoade de pancreatită acută, reprezentând 1,15/1000 de sarcini. Totalul pancreatitelor acute, conform bazei de date, în această perioadă a fost de 1778 de cazuri, ceea ce înseamnă că pancreatita acută la gravide a fost de 1,06%. Datele obținute sunt prezentate în tabelul 1. Simptomele pancreatitei au apărut mai ales în timpul celui de-al treilea trimestru (52,65%). Cea mai frecventă a fost etiologia biliară în 85% din cazuri (16/19). Pentru restul de 15%, un caz secundar a fost atribuit hiperlipidemiei, unul idiopatic și altul posibil de origine biliară (pacientă cu colecistectomie înainte de sarcină). De asemenea, s-a constatat că 100% dintre gravidele care au avut un episod de pancreatită acută în primul trimestru de sarcină, au fost readmise ulterior din același motiv. Cu toate acestea, pacientele care au avut un episod de pancreatită acută în al doilea sau al treilea trimestru au avut o recidivă în 50% din cazuri în timpul sarcinii. O pacientă a suferit o pancreatită acută suprapusă cu nașterea și perioada imediat postpartum. În general, am constatat că 52,6% dintre pacienți au fost readmiși în spitalul nostru pentru recurența episoadelor de pancreatită.

Stagiul mediu al pacienților a fost de 16.9 zile per episod de pancreatită acută.

Metode de diagnostic

Pentru toate cazurile, diagnosticul de pancreatită acută a fost clinic și analitic; media amilazei serice la diagnostic a fost de 1091IU/l (interval: 181-4600IU/l). Metodele imagistice utilizate pentru diagnostic și stadiul de severitate au inclus ecografia abdominală, colangiografia prin rezonanță magnetică nucleară (NMRCP) și tomografia computerizată (CT) abdominală. Ecografia abdominală a fost efectuată la 100% dintre pacienți. La 26% dintre femeile gravide s-a efectuat, de asemenea, NMRCP. La 21% dintre paciente (care nu a coincis cu NMRCP) s-a efectuat și o tomografie computerizată abdominală; toate cazurile au fost în al treilea trimestru de sarcină, iar pacientele cu cea mai gravă stare generală. Aceste date sunt prezentate în tabelul 2.

Clasificarea severității episodului de pancreatită

Pentru a clasifica episodul de pancreatită acută, s-a folosit scala Ransom4 la admitere (vârsta >55; leucocitoză >16000/mL; glicemie >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), și s-a aplicat din nou la 48h. (scăderea hematocritului >10%; creșterea ureei >1,8mg/dL; calcemia

mg/dL; pO2 mmHg), constatând că scorul la internare a fost ≤2 în toate cazurile (mortalitate h, a fost =0 în 94,7% din cazuri. Pentru cazurile în care s-a efectuat CT (21%), am constatat pancreatită de grad A (pancreas normal) Balthazar la 2 paciente, grad C (inflamație peripancreatică) la o pacientă și grad D (colecție pancreatică) la o altă pacientă gravidă. tratament

Tratamentul antibiotic a fost administrat la 31 de pacienți.57% (7/19) dintre pacienți, toți în al doilea și al treilea trimestru, cu indicație clară în doar 3 cazuri: un caz de colecistită asociată suspectată, un caz de pancreatită acalculoasă cu bacteriemie legată de cateterul de hrănire parenterală și un caz de pancreatită de grad D prin CT abdominal conform clasificării Balthazar. Nutriția parenterală totală a fost administrată la 26,3% (5/19) dintre pacienți. Trei pacienți au corespuns ambelor regimuri de tratament (tabelul 2). Doar o singură pacientă a necesitat internarea în unitatea de terapie intensivă (pacienta care a dezvoltat o bacteriemie legată de cateter).

Tratamentul chirurgical a implicat 3 colecistectomii laparoscopice în timpul sarcinii, toate în al doilea trimestru (săptămâna 19 și săptămâna 23 la centrul nostru prin abordare laparoscopică, și în săptămâna 20 la un alt spital). Nu au apărut complicații postoperatorii la gravidele care au fost supuse intervenției chirurgicale. Cazurile au fost tratate pe cale medicală în primul și al treilea trimestru. O pacientă a fost supusă unei intervenții chirurgicale în postpartum imediat (a treia zi), iar alte 6 paciente după această perioadă. Dintre pacienții rămași, 5 cazuri nu au fost încă supuse colecistectomiei, iar 3 pacienți sunt de negăsit. O gravidă internată pentru pancreatită acută a fost supusă colecistectomiei.

Morbiditate și mortalitate fetală

Morbiditatea și mortalitatea fetală a fost zero (0%) la pacientele operate, înainte de sarcină, în timpul sarcinii și în perioada postpartum.

57,9% dintre gravide (11/19) au avut nașteri normale la finalul sarcinii. Cu toate acestea, 26,3% (5/19) au necesitat o cezariană: 3 paciente pentru suspiciune de suferință fetală; una pentru eșec la inducția la 41 de săptămâni de sarcină și un caz de dezlipire de placentă și eclampsie. Rezultatul fetal a fost corect pentru toate operațiile cezariene. Un caz la una dintre nașterile normale a avut o greutate mică pentru vârsta gestațională. În ciuda tuturor încercărilor și metodelor de localizare a pacientelor, rezultatul final al sarcinii pentru 3 cazuri (tabelul 2) este necunoscut.

Discuție

Centrul nostru este un spital de referință pentru o populație și o zonă geografică specifică, unde o varietate de pacienți sunt trimiși din diferite zone, inclusiv femei gravide cu afecțiuni abdominale chirurgicale.

Femeile gravide care suferă de pancreatită acută reprezintă o provocare diagnostică și terapeutică, deoarece o întârziere în diagnostic și tratament poate avea implicații serioase pentru viabilitatea materno-fetală.5 Pancreatita la gravide a apărut la 1,15/1000 de sarcini înregistrate în centrul nostru. Unul dintre aspectele importante ale pancreatitei acute la gravide este repetarea aceluiași episod în timpul sarcinii. Riscul de recurență a pancreatitei acute este ridicat, dar similar cu cele discutate în studiile anterioare; în seria noastră, 52,6% dintre paciente l-au prezentat. Swisher et al.6 au descris un risc de recurență de 92% pentru primul trimestru, 64% în al doilea și 44% în al treilea trimestru, cu 50% la nivel global pentru pancreatită. Duphar7 a indicat 23% de readmisii. Posibil ca acest fapt să ridice necesitatea unei CL în timpul sarcinii.

Pentru diagnosticul de pancreatită, istoricul clinic și parametrii sanguini crescuți, cum ar fi amilaza pancreatică, sunt obligatorii.5 Ecografia abdominală este un test bun pentru a detecta nămolul și calculii în vezica biliară, dar nu și în canalul biliar, pentru a proteja fătul sau embrionul de iradiere. O modalitate, cum ar fi ecografia endoscopică (scanare sub sedare), are o valoare predictivă apropiată de 100%, dar nu a fost utilizată în centrul nostru; în schimb, noi folosim NMRCP. CT abdominal este utilizat pe scară largă pentru a obține indicele de severitate a pancreatitei în cadrul scorului Balthazar, dar nu este recomandat pentru femeile gravide, din cauza radiațiilor ionizante.8 Cu toate acestea, pentru 21% dintre gravidele noastre, CT a fost efectuat în afara perioadei de organogeneză fetală (primul trimestru). Unele studii au subliniat importanța clasificării pancreatitei acute în funcție de imaginile generate de CT abdominal. La pacienții noștri, majoritatea episoadelor au fost pancreatite ușoare, fără necroză glandulară.

Un mod important de tratament al pancreatitei acute este înlocuirea electrolitică cu sau fără antibiotice. În seria noastră, deși în majoritatea cazurilor gradul de pancreatită acută a fost ușor, terapia cu antibiotice a fost administrată la 31,57% dintre pacienți; aceasta a fost recomandată doar pentru cazurile de suprainfecție documentată.9,10

Din cauza numărului de recurențe ale pancreatitei acute la gravide, în special cele care sunt diagnosticate în primul trimestru, echipa multidisciplinară care le tratează trebuie să ia în considerare intervenția chirurgicală ca alternativă la posibilele recurențe cu consecințe imprevizibile. Cel mai bun moment pentru intervenția chirurgicală este al doilea trimestru (13-26 săptămâni), deoarece riscul de avort sau de naștere prematură este mai mic de 5%. În timpul primului trimestru, posibilele efecte ale medicamentelor utilizate în timpul anesteziei pacientei pot afecta în cele din urmă organogeneza fetală și pot produce până la 12% din avorturi. O anumită prudență este necesară în aceste cazuri. În timpul celui de-al treilea trimestru, 40% dintre paciente pot prezenta travaliu neașteptat.11

Recomandările includ luarea în considerare a faptului că 52,60% dintre pacientele cu pancreatită biliară au avut episoade înainte de sarcină și că este cunoscută reducerea riscului de noi episoade după colecistectomie (de la 76% la 5%)11,12; bunul simț indică beneficiul intervenției chirurgicale pentru femeile tinere care doresc o sarcină.

În spitalul nostru, nu am avut necesitatea de a efectua alte proceduri pentru a trata pancreatita biliară acută, cum ar fi colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ghidurile noastre și cele ale altor site-uri o recomandă doar pentru cazurile de coledocolitiază)12 sau colecistostomia (percutanată sau chirurgicală ghidată ecografic), sau drenajul nasobiliar13,14.

Datorită faptului că acest studiu este o analiză retrospectivă, el comportă unele limitări, deoarece unele cazuri au fost pierdute la urmărire, iar după mai multe încercări telefonice de contactare a pacientelor, nu am reușit să aflăm rezultatul final al sarcinii sau dacă aceste paciente au fost supuse unei intervenții chirurgicale de colecistectomie laparoscopică.

Concluzie

Pancreatita acută la gravide are o evoluție clinică cu morbiditate și mortalitate scăzută. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de calculi biliari. Există o rată ridicată de recurență a episoadelor în timpul sarcinii, ceea ce implică necesitatea de a evalua pacienta și de a propune o LC în cazuri selectate în timpul sarcinii.

Conflict de interese

Nici unul.

.