În ultimii ani, s-au depus eforturi considerabile pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea cancerului colorectal (CCR) prin implementarea programelor de screening12. Pe lângă depistarea precoce, colonoscopia ar putea reduce, de asemenea, incidența și mortalitatea pe termen lung a CCR datorită îndepărtării polipilor precanceroși în timpul procedurii3. Mai mult, cercetări anterioare au arătat că persoanele care sunt supuse îndepărtării adenomului prezintă un risc crescut de a dezvolta un CCR viitor45.

În prevenirea CCR, mărimea contează, deoarece caracteristicile polipilor care contribuie la riscul estimat de CCR viitor se referă la histologia, multiplicitatea și, de asemenea, mărimea polipilor la colonoscopia index6. De exemplu, majoritatea ghidurilor internaționale actuale recomandă un interval de supraveghere de 3 ani pentru persoanele diagnosticate cu polipi adenomatoși și zimțați ≥ 10 mm și intervale de 5 ani pentru polipi mai mici78. Astfel, măsurarea endoscopică a dimensiunii polipilor contribuie în mod important la intervalul de supraveghere atribuit. Pe lângă acest important cut-off de 10 mm, dimensiunea polipilor este, de asemenea, corelată cu șansa ca o leziune să găzduiască o creștere invazivă9 și, prin urmare, este importantă în luarea deciziilor privind opțiunile de tratament. Nu în ultimul rând, dimensiunea polipilor este, de asemenea, crucială pentru implementarea în siguranță a unei strategii de diagnosticare optică, în care polipii de 1 până la 5 mm sunt caracterizați în timpul endoscopiei și sunt rezecați și eliminați fără analiză histopatologică10.

Deși măsurarea dimensiunii polipilor este crucială pentru luarea deciziilor clinice, nu există un standard de referință. În practica clinică curentă, atât endoscopiștii, cât și patologii estimează dimensiunea polipilor, iar măsurătorile lor sunt supuse variabilității. Endoscopiștii se bazează pe „ochiul lor de tâmplar” pentru estimarea dimensiunii polipilor înainte de tratamentul endoscopic. Într-o analiză retrospectivă a măsurătorilor endoscopice ale dimensiunilor a peste 90 000 de polipi, endoscopiștii care au efectuat colonoscopii în cadrul programului britanic de depistare a cancerului intestinal și-au grupat măsurătorile polipilor la extremități de 5 mm, 10 mm și 15 mm, având astfel o preferință pentru numere „plăcute „11. În plus, lentilele cu ochi de pește ale colonoscoapelor distorsionează imaginile afișate ale polipilor. Obiectele situate în centrul vederii afișate apar mărite în comparație cu obiectele situate la periferie, ceea ce duce la supraestimarea și subestimarea dimensiunii polipilor. Studii anterioare care au utilizat modele de colon artificial cu polipi au raportat rate de acuratețe pentru măsurarea endoscopică a dimensiunii polipilor cuprinse între 25 % și 60 %1213. În studiile de endoscopie în timp real, măsurarea dimensiunii polipilor are o mare variabilitate interobservator, care nu a fost redusă prin plasarea unei rigle sau a unei pense de biopsie adiacente polipului1415.

Patologii măsoară dimensiunea polipilor după rezecție și folosesc o riglă. Deoarece această măsurare nu este influențată de distorsiunea imaginii sau de preferințele endoscopistului, această metodă poate părea mai reproductibilă și mai obiectivă. Cu toate acestea, există, de asemenea, mai multe motive pentru inexactitatea măsurătorilor de mărime efectuate de patologi. Coagularea în timpul polipectomiei poate duce la micșorarea specimenului, la fel ca și metoda de fixare în formol. În plus, aspirarea unui polip prin canalul de lucru al endoscopului ar putea să îl deformeze și să îl dezintegreze. De asemenea, este posibil ca un polip să fi fost ridicat cu lichid submucosal înainte de rezecție sau să fi fost rezecat incluzând o margine de țesut normal, ambele situații putând duce la o supraestimare a dimensiunii sale inițiale. În cele din urmă, rezecția poate să fi fost incompletă sau efectuată în mod fragmentat, ceea ce face ca măsurarea dimensiunii de către patolog să fie în mod clar imposibilă.

În acest număr al revisteiEndoscopy International Open, Elwir și colegii săi au urmărit să identifice factorii legați de pacient și de medic asociați cu măsurarea dimensiunii endoscopice într-o mare practică de endoscopie la nivelul comunității16. În mai mult de 16.000 de colonoscopii efectuate între ianuarie 2013 și decembrie 2013, dimensiunea endoscopică a fost înregistrată pentru 1 sau mai mulți polipi. Aceste măsurători ale dimensiunii polipilor au fost ulterior clasificate în 2 grupe: polipi de 1 până la 4 mm și cei > 5 mm. După aplicarea unui model sofisticat de regresie logistică la aceste date, au fost observate câteva rezultate interesante. Atât sexul masculin al endoscopistului (OR 1,92, interval de încredere (IC) de 95 % 1,26 – 2,94), cât și vârsta mai înaintată a pacientului (OR 1,08, IC de 95 % 1,06 – 1,11) au fost asociate cu șanse mai mari ca endoscopistul să estimeze o dimensiune mai mare a polipilor. În plus, supravegherea ca indicație pentru colonoscopie a fost, de asemenea, asociată cu șanse mai mari în comparație cu screeningul și colonoscopia diagnostică. Din nefericire, proporția de polipi ≥ 10 mm a fost prea mică pentru a permite analize ale factorilor predictivi care influențează acest prag important.

Una dintre constatările interesante din studiul lui Elwir et al. este că sexul masculin al endoscopistului este asociat cu măsurători endoscopice de dimensiuni mai mari. Deoarece această diferență de gen nu a fost explorată în continuare în acest studiu, motivele acestei constatări rămân speculative. În mod interesant, într-un studiu de estimare a mărimii rănilor traumatice pe bază de imagini, medicii de sex masculin din mai multe specialități au fost, de asemenea, mai predispuși să supraestimeze dimensiunea rănilor în comparație cu colegii lor de sex feminin17. Astfel, ar putea exista o tendință legată de gen de a supraestima în mod constant dimensiunea în medicină.

În studiul lui Elwir et al. un alt motiv pentru probabilitatea crescută a unei dimensiuni mai mari a polipilor la endoscopie a fost vârsta mai înaintată a pacienților. Acest lucru pare să se explice prin progresia treptată a polipilor în timp și, prin urmare, prin creșterea vârstei. Cu toate acestea, pentru a evalua îndeaproape acest lucru, ar fi necesar să se știe dacă pacienții au fost supuși anterior unor colonoscopii. În mod remarcabil, supravegherea ca indicație pentru colonoscopie a fost, de asemenea, legată de dimensiunea mai mare a polipilor. Deși autorii sugerează că această indicație în sine este motivul pentru mai multe adenoame mari în acest grup de pacienți, o altă explicație potențială ar putea fi un stimulent financiar. În cabinetele de endoscopie în care medicii primesc o plată contra cost, medicii pot fi mai înclinați să clasifice polipii mai mici ca fiind mari, astfel încât pacienții să revină pentru colonoscopii de supraveghere mai frecvente, pe baza indicațiilor de supraveghere.

Considerând consecințele clinice importante ale măsurării dimensiunii endoscopice, sunt binevenite studiile de evaluare a instrumentelor endoscopice care pot duce la o reducere a variabilității interobservator în dimensionarea endoscopică. Având în vedere acest obiectiv, un studiu recent de simulare de validare a conceptului care utilizează un indiciu vizual de grilă în timpul endoscopiei a arătat rezultate promițătoare15. Tehnica implică o grilă de măsurare de 1 × 1 mm care este implementată în vederea endoscopică. Într-un studiu ex vivo cu 50 de experți endoscopiști, 40 de leziuni simulate de la 1 mm la 10 mm au fost evaluate în funcție de acest indiciu vizual de grilă, iar dimensionarea endoscopică a fost precisă în 90 % din cazuri. În cazul categoriilor de dimensiuni relevante din punct de vedere clinic (inclusiv limita de 10 mm) și al predicțiilor cu grad ridicat de încredere, endoscopiștii au fost exacți în 99,8 % din cazuri. Această tehnică merită o evaluare clinică suplimentară în endoscopia în timp real și ar putea fi potrivită pentru a fi implementată în noul software de endoscopie.

În practica zilnică actuală, totuși, măsurarea dimensiunii polipilor endoscopici în timp real este încă efectuată de către endoscopist și sugerăm următoarea abordare structurată. În primul rând, endoscopiștii ar trebui să fie conștienți de preferința lor de a dimensiona polipii la o cifră de 5 mm sau 10 mm și sugerăm dimensionarea polipilor de până la 15 mm la milimetru exact. De asemenea, recomandăm plasarea instrumentului cu ajutorul căruia polipul urmează să fie rezecat adiacent polipului. Un laț deschis cu un diametru cunoscut sau o pensă de biopsie ar trebui să aibă o dimensiune cunoscută, prezentând astfel o relație cu dimensiunea polipului. Estimarea dimensiunii din punct de vedere structural în acest mod și salvarea și stocarea imaginilor endoscopice ale unei leziuni cu snare-ul sau forcepsul de biopsie adiacent acesteia pot îmbunătăți și mai mult precizia. Fotografierea unei leziuni permite endoscopistului să compare dimensiunea endoscopică cu dimensiunea descrisă de patolog și să își evalueze critic propria măsurătoare.

Pentru luarea deciziilor în timpul și după endoscopie, sunt așteptate cu nerăbdare metode fiabile de măsurare a dimensiunii endoscopice. Deoarece mărimea contează, sperăm că software-ul automatizat încorporat în echipamentul endoscopic va duce la o mai mare acuratețe a dimensiunii endoscopice în practica zilnică.

.