Cereți unui chirurg de reconstrucție pelviană să numească cea mai dificilă provocare, iar răspunsul este probabil să fie prolapsul peretelui vaginal anterior. Motivul: Peretele anterior este, de obicei, marginea anterioară a prolapsului și cel mai frecvent loc de relaxare sau eșec în urma unei intervenții chirurgicale reconstructive. Acest lucru pare să fie valabil indiferent de calea sau tehnica chirurgicală.

Ratele de succes pe termen scurt ale reparațiilor peretelui anterior par promițătoare, dar rezultatele pe termen lung nu sunt la fel de încurajatoare. Succesul este, de obicei, revendicat atâta timp cât peretele anterior este menținut deasupra himenului, deoarece pacienta raportează rareori simptome în aceste cazuri.

O altă provocare implică utilizarea de alogrefe sau xenogrefe, care nu au fost supuse unor studii suficiente pentru a determina beneficiile sau riscurile lor pe termen lung în comparație cu reparațiile tradiționale.

Acest articol trece în revistă anatomia peretelui vaginal anterior și a suporturilor sale, precum și tehnica chirurgicală și rezultatele.

De ce peretele anterior este mai susceptibil la prolaps

O teorie este că, în comparație cu compartimentul posterior, peretele anterior nu este la fel de bine susținut de placa levatoarelor, care contracarează efectele gravitației și ale presiunii abdominale. În mod normal, peretele anterior se sprijină orizontal pe peretele posterior, care, la rândul său, se sprijină pe placa de levator. Când mușchii ridicători slăbesc, peretele anterior este primul care cade pe măsură ce o forță din ce în ce mai mare este pusă pe suporturile de țesut conjunctiv.

Alte posibilități: Atașamentele compartimentului anterior la peretele lateral sau la apexul pelvian pot fi mai slabe, peretele anterior poate fi mai elastic sau mai puțin dens decât peretele posterior, iar peretele anterior poate fi mai susceptibil la leziuni în timpul nașterii sau la efectele vârstei și ale pierderii estrogenului.

Dacă doar unele defecte sunt abordate la operație, eșecul poate fi mai probabil. Unii experți sunt de părere că chirurgii pelvieni au acordat prea multă atenție joncțiunii uretrovezicale la pacientele cu incontinență urinară concomitentă și nu au acordat suficientă atenție suspendării peretelui anterior la nivelul apexului.

Pentru majoritatea femeilor, probabil că o combinație a multora dintre acești factori este cea care face compartimentul anterior atât de vulnerabil.

Anatomia planșeului pelvian

Peretele vaginal anterior seamănă cu un plan trapezoidal datorită atașamentelor ventrale și mai mediale în apropierea simfizei pubiene și atașamentelor dorsale și mai laterale în apropierea coloanei ischiatice (FIGURA 1).1 Acest lucru ajută la explicarea numeroaselor apariții ale cistocelului. Tipul de cistocel este definit de localizarea rupturii în atașamentele fasciale.

Defecte paravaginale. Peretele anterior trapezoidal este suspendat pe ambele părți de fascia parietală care acoperă mușchii levator ani la nivelul arcului tendinos al fasciei pelvisului (ATFP). Prolapsul poate apărea atunci când există o pierdere de atașament la peretele lateral pelvian în orice punct dintre pubis și coloana ischiatică.

Descris pentru prima dată de White2 și caracterizat ulterior de Richardson et al,3 această pierdere de atașament lateral se numește defect paravaginal sau cistocel de deplasare (FIGURA 2). Scopul reparației paravaginale este de a reatașa pereții vaginali laterali la ATFP, fie pe cale abdominală, laparoscopică sau vaginală.

Defectele centrale, cel mai rar tip de prolaps al peretelui anterior, implică o pierdere de sprijin în apropierea pubisului și tind să fie mai mici. Cea mai frecventă manifestare este hipermobilitatea uretrală.

Defectele transversale apar atunci când partea superioară a fasciei pubocervicale se detașează de colul uterin sau de vârful vaginal, ambele fiind suspendate de complexul ligamentar uterosacral-cardinal. Un cistocel transversal este evidențiat prin pierderea fornixului anterior. Peretele anterior pare a fi atenuat în linia mediană, iar mucoasa vaginală este palidă, subțire și netedă (FIGURA 3).

Obiectivele reparației tradiționale. Colporrafia anterioară tradițională are ca scop excizia sau consolidarea defectului transversal atenuat cu plicație a „fasciei endopelvine” în linia mediană a peretelui vaginal anterior. Fascia endopelvină nu este o adevărată fascie, ci musculatura peretelui vaginal. Ea este compusă din mușchi neted și elastină împreună cu stratul adventice colagenos.4

Importanța restabilirii suportului apical al peretelui devine evidentă atunci când se ia în considerare anatomia trapezoidală. Cele mai frecvente locuri de defecte sau desprinderi ale peretelui anterior sunt în apropierea spinării ischiatice în lateral. Într-o serie de cazuri operatorii de defecte paravaginale, DeLancey1 a constatat că locul defectului era în apropierea coloanei ischiatice în 96% din cazuri. Reatașarea apexului în apropierea nivelului coloanei vertebrale devine cel mai înalt punct de sprijin pentru peretele vaginal anterior.

.