Introducere

Radiografia scapulei laterale (vedere în „Y”) a umărului este una dintre acele vederi „emblematice” pe care radiografii le abordează într-o varietate de moduri. Tehnicile pot fi împărțite în AP și PA. Tehnicile pot fi împărțite în continuare în funcție de poziția brațului pacientului. Cea mai bună abordare este cea care funcționează pentru dumneavoastră și care atinge obiectivele imagistice. Rețineți că am prezentat aproape toate imaginile ca fiind umărul drept – acest lucru este doar pentru a facilita comparația. Această pagină ia în considerare tehnicile radiografice ale scapulei laterale într-un context de traumă- informațiile privind obiectivele și tehnicile de vizualizare la ieșire a umărului nu sunt luate în considerare în mod specific.

Proiecția laterală a scapulei are nevoie de un context clinic

Radiografia este cel mai bine realizată cu un context clinic în minte- proiecția laterală a scapulei nu face excepție de la acest principiu general. O proiecție laterală a scapulei în traumatologie este complet diferită de o proiecție Neers (de evacuare) atât în ceea ce privește tehnica, cât și obiectivele sale. Dacă anatomia și patologia potențială sunt înțelese, radiografia va fi mai semnificativă.

Anatomie

Acromionul și coracoida formează un „Y” sau „semnul păcii” cu corpul scapulei. Capul humerusului ar trebui să fie centrat în mod normal la mijlocul formei în „Y”, așa cum se arată. Acromionul și capătul distal al claviculei formează un „acoperiș” peste articulația umărului și împiedică deplasarea superioară a capului humeral. Un grup de mușchi și tendoanele acestora, cunoscut sub numele de manșetă a rotatorilor, înconjoară umărul și contribuie la mișcarea humerusului

Abordarea PA

Toate aceste imagini au fost realizate cu pacientul în poziția oblică PA. Ele ar putea fi realizate la fel de bine și în poziția AP

.

Mâna pe șold	Braț lângă braț	Tehnica „Napoleon”
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Radiografia scheletului: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Edit: 2, Publicat de Toolkit Publications, 2005</a>
Dezavantajul acestei poziții este că pieptul pacientului se află într-o poziție foarte laterală. Această poziție necesită o expunere radiologică mai mare decât celelalte două tehnici.	Această poziție suprapune humerusul pacientului peste corpul scapulei. Aceasta nu este ideală pentru radiografia traumatismelor în care încercați să obțineți o vedere neobstrucționată a scapulei (OK pentru vederea lui Neer)	Aceasta este poziția mea preferată pentru omoplatul lateral. Pentru omoplatul stâng, aș ruga pacientul să își plaseze mâna stângă pe umărul drept, așa cum se arată (adducție încrucișată a brațului). Omoplatul stâng tinde să se rostogolească în poziția laterală cu foarte puțină rotație a pieptului. Fotografia este preluată dintr-un manual intitulat „Analiza imaginilor radiografice”. Poziția pare prea laterală. De asemenea, aș pune la îndoială termenul „corectă”. Deși aceasta este poziția mea preferată, există și alte tehnici de poziționare legitime, în funcție de obiectivele dumneavoastră.

Angulație caudală

Când folosiți angulația caudală și cât de mult? Pacienții tind să se aplece/să se aplece în față atunci când sunt poziționați pentru radiografia laterală a scapulei. Cât de mult unghi caudal să folosiți este o chestiune de practică și de judecată. Este prudent să se greșească pe partea de prea mult unghi caudal, mai degrabă decât pe cea de prea puțin

Abordul AP în decubit dorsal

Pacienții traumatizați se vor prezenta adesea în poziție dorsală, cu puține posibilități de mișcare de orice fel. Pentru a obține o scapulă laterală la un pacient în decubit dorsal, pacientul este rulat cu partea afectată în sus și se introduce un burete de poziționare triunghiular. Această abordare poate fi foarte dificilă din diverse motive:

• dacă pacientul nu este capabil să adopte poziția Napoleon, va fi necesară o rotație considerabilă a pacientului pentru a obține o poziție laterală reală a scapulei
• dacă se folosește o tehnică fără grilă, imaginea poate fi degradată prin lipsa de contrast
• dacă se folosește o grilă staționară, tăierea grilei este o problemă frecventă
• pacientul poate să nu poată/nu vrea să fie rostogolit

Răspunsul este uneori folosirea unei vederi alternative- IS sau SI
Pentru a minimiza rotația pacientului necesară pentru a obține o poziție AP adevărată, cereți pacientului să adopte poziția „Napoleon”

Brațul afectat al pacientului în poziție neutrăpe	. Brațul afectat al pacientului în poziția „Napoleon”
Cu brațul pacientului în poziție neutră, pacientul trebuie să fie rotit considerabil pentru a obține o poziție laterală reală a scapulei. Acest lucru prezintă dezavantaje în ceea ce privește dificultatea poziționării, doza de radiații și degradarea contrastului/dispersiei imaginii.	Cu brațul pacientului în poziția „Napoleon”, este necesară o rotație foarte mică a toracelui pentru a obține o poziție laterală reală a scapulei.

Proiecție bună atunci când este realizată

Unul dintre neajunsurile proiecției laterale a scapulei este că este frecvent acceptată de către radiografi în ciuda unei poziții greșite. Pentru a evalua alinierea gleno-humerală, poziția abia satisface.	Când malpoziția este corectată, observatorul poate fi sigur că nu există o subluxație/dislocare a articulației gleno-humerale

Ce a mers prost?

Imaginea 1	Imaginea 2	Imaginea 3
….ce a mers prost- nu prea mult	Aceasta este o poziție satisfăcătoare. Pacientul este înclinat puțin prea mult în față (presupunând proiecția PA). Observați că capul humeral și glenoida sunt proiectate puțin inferior în raport cu „Y” (comparați cu imaginea 1). De asemenea, se vede mai multă omoplat deasupra capului humeral/glenoidului decât în imaginea 1.	Capul humeral este dislocat anterior. Malpoziționarea are ca rezultat o omoplat extrem de prescurtat. Observați cât de mult din omoplat este proiectat deasupra glenoidei. Această poziție tinde să apară în poziția PA erectă atunci când pacientul se apleacă înainte pentru a-și poziționa umărul pe bucky/IR erect. Puteți, în general, să anticipați acest efect și să faceți un unghi caudal într-o oarecare măsură, ca o chestiune de rutină.

Imaginea 4	Imaginea 5	Imagine 6
Remarcabil de asemănător cu imaginea 3. Dislocarea anterioară a capului humeral Lightly under-rotation and severely foreshortened.	Similar cu imaginea 5, dar puțin mai rău. Se observă o fractură a colului humerusului.	Malpoziționare extremă. Este un exemplu extrem de prescurtare. Dacă aceasta a fost o proiecție PA, pacientul se înclină prea mult în față (understatement). Observați că glenoida și capul humeral apar la fața inferioară a scapulei. Notați, de asemenea, șuruburile tendinoase. Probabil subexpusă. Lipsă de contrast al imaginii asociată cu nontehnica grilă

Imagine 10	. Imaginea 11	Imaginea 12
Scurtcircuitat în față și sub-rotit. Pacientul trebuie să fie în continuare rotit spre o poziție laterală	Aceasta este o omoplat lateral bine poziționat la un copil luat în poziție verticală în poziția Napoleon. Observați că există o fractură subtilă de claviculă. Alte imagini aici	Buna poziție

Patologie scapulară

.
Există o fractură a scapulei imediat inferioară glenoidei. Se pare că există, de asemenea, o fractură a claviculei distale (nemarcată)	Există o fractură a gâtului humerusului (săgeată)	Există o fractură care implică glenoida (nemarcată săgetată)

Există o luxație de gradul 3 a articulației AC (nu este săgetată). Se pare că există, de asemenea, o fractură de claviculă (săgeata de sus) și un fragment de fractură inferior claviculei (săgeata de jos) Rețineți că proiecția scapulară laterală este cunoscută pentru faptul că aruncă în evidență false luxații ale articulației AC – nu este o vedere bună pentru evaluarea articulației AC	Sunt demonstrate densități calcifice în jurul capului humerusului (săgetat). Acestea sunt probabil calcificări tendinoase ale manșetei rotatorilor.	Fractura cominutivă a scapulei.

Există o fractură a colului humerusului. Capul humeral este subluxat inferior. Aceasta este cunoscută sub numele de pseudosubluxație și este cauzată de distensia capsulei articulare a umărului de către sânge.	Există o fractură de vindecare a corpului scapulei.	O poziție bună.

Există o fractură a acromionului (săgeată)	Fractură a procesului coracoid (săgeată).

Patologie concomitentă și constatări accidentale

Radiografia umărului poate fi un teritoriu fertil pentru patologie concomitentă și constatări accidentale. Următoarele cazuri oferă câteva exemple tipice și neobișnuite.

Acest pacient vârstnic dement a fost trimis pentru radiografia umărului în urma unei căzături la azil. Comportamentul combativ al pacientului asociat cu demența sa a necesitat o abordare adaptivă a radiografiei umărului său. Imagistica umărului pacientului a fost efectuată în întregime la pat, cu pacientul în poziție decubit dorsal. Imaginile AP și laterale ale umărului au fost realizate cu unghiuri opuse ale tubului de 45 de grade pentru a produce două imagini de compromis la 90 de grade. Această imagine este imaginea „scapulei laterale”, care este poziționată imperfect, așa cum era de așteptat. Radiograful a observat efuziunea pleurală mare (săgeata neagră) și l-a întrebat pe medicul curant dacă o radiografie toracică ar putea fi inclusă în serie. Imaginea toracică a evidențiat un revărsat pleural mare și un colaps și o consolidare semnificativă a lobului inferior drept. O tumoră malignă subiacentă a fost considerată a fi o cauză posibilă. Durerea radiografului în identificarea efuziunii pleurale a facilitat efectuarea în timp util a radiografiei toracice și a evitat necesitatea de a chema pacientul înapoi de la căminul de bătrâni a doua zi pentru o imagistică suplimentară.

Imaginea compromisă AP a umărului nu demonstrează nicio leziune osoasă acută. Există o opacitate voalată la baza plămânului drept asociată cu efuziunea pleurală dreaptă. Acest lucru este dificil de apreciat fără celălalt plămân pentru comparație.

Tehnică modificată pentru pacienții traumatizați

Acest pacient s-a prezentat în poziție șezândă dreaptă, cu mișcare foarte limitată. Radiograful a folosit tehnica scapulei laterale modificate, așezându-l în față și plasând un burete la 45 de grade și o casetă de raze X în spatele lui și direcționând fasciculul de raze X așa cum se arată mai sus. Imaginea demonstrează cu succes o luxație anterioară a umărului.	Această tehnică poate fi utilizată la pacienții care au mișcări foarte limitate. Baza tehnicii este de a orienta fasciculul de raze X mai degrabă decât pacientul. Am văzut această tehnică folosită cu succes la un pacient care era așezat pe un cărucior/pat/barou/cărucior.

Poate proiecția laterală a scapulei să demonstreze în mod fiabil luxația umărului?

Departamentul meu a utilizat proiecția laterală a scapulei ca vedere de elecție pentru demonstrarea luxațiilor umărului în ultimii 30 de ani. Există departamente care interzic cu strictețe vizualizarea laterală a scapulei pentru evaluarea luxației de umăr. Nu se poate ca ambele să fie corecte… sau nu?

Imaginea 1	Imaginea 2
Exponenții vizualizării laterale a scapulei ar sugera că această articulație GH este aliniată normal și aș tinde să fiu de acord cu ei	Aceleași persoane ar susține că acest pacient are o luxație anterioară de umăr, în ciuda poziționării suboptime. Nu poți demonstra că două structuri sunt separate decât dacă sunt separate.

Contraargumentul este că există mai multe condiții în care rezultatele pot fi echivoce. Printre aceste condiții se numără pseudosubluxația și luxația posterioară.
Contraargumentul

Aceste imagini sunt lipsite de calitate- au fost realizate în tura de noapte folosind o tehnică la pat în secția de terapie intensivă. Medicul curant a căutat în mod specific o luxație a articulației gleno-humerale. Există dovezi de artropatie a umărului. Capul humeral pare subluxat inferior. Există un defect al capului humeral medial care poate reprezenta o leziune Hills-Sachs inversă.	Vederea laterală a scapulei este subexpusă. În ciuda acestei probleme de calitate a imaginii, se demonstrează că capul humeral nu este nici clar dislocat, nici enlocat. Acest caz demonstrează argumentul împotriva vederii laterale a scapulei.	Vederea IS demonstrează o subluxație a capului humeral. Aceasta este o vedere suplimentară inițiată de radiograf, menită să clarifice alinierea articulației glenohumerale.

Discuție

Limitările vederii laterale a scapulei pot fi depășite cu ajutorul formării radiografului. Radiografii învață să identifice cazurile în care vederea scapulei laterale ar trebui să fie completată cu vederi precum vederea IS/SI.
Într-un studiu, s-a constatat că ” …. vederea axilară și vederea scapulară în „Y” au vizualizat la fel de bine patologia asociată” (1)

Vederea lui Neer (de ieșire)

Vederea lui Neer a scapulei este foarte asemănătoare cu cea laterală a scapulei în ceea ce privește poziționarea sa, dar nu și în ceea ce privește intenția sa. Scopul vederii lui Neer este de a demonstra spațiul subacromial. Această vedere este adesea efectuată la pacienții care au o afecțiune a umărului cunoscută sub numele de impingement. Poziționarea pentru vederea lui Neer va fi abordată în altă parte în acest wiki.

Aceasta este poziția lui Neer. Observați că intenția și conturarea sunt de a demonstra spațiul subacromial	Este posibil ca aceasta să nu fie o vedere a lui Neer ca la carte, dar demonstrează un pinten subacromial (săgeată)

Cu o elevație normală a humerusului, structurile subacromiale sunt comprimate împotriva acromionului. Dacă există un pinten osos care se proiectează în spațiul acromial (așa cum se arată mai sus), structurile subacromiale pot fi deteriorate/inflamați.

Rezumat

Vederea laterală a scapulei este una dintre acele vederi care este o plăcere să o efectuezi odată ce este stăpânită. Există o mare satisfacție în a fi capabil să produci o imagine de înaltă calitate a scapulei laterale cu consecvență.

Legături relevante din wikiRadiografie

• Umăr- SI vs. Scapula laterală
• Radiografia claviculei

.