< Înapoi la tabla de materii
Descărcați capitolul imprimabil
Ce efecte are consumul de alcool în timpul sarcinii?
Miguel del Campo, MD, PhD, Kenneth Lyons Jones, MD.., Division of Dysmorphology and Teratology, Department of Pediatrics, University of California, San Diego, SUA
Efectele potențial dăunătoare ale alcoolului în timpul sarcinii au fost menționate în multiple ocazii de-a lungul istoriei. Aristotel a sugerat că alcoolul nu ar trebui să fie folosit în timpul sarcinii, cu următorul avertisment: ”Femeile nebune, bete și cu creier de iepure nasc cel mai adesea copii asemănători cu ele însele, morocănoși și lânceziți”. Epidemia de gin din Londra din anii 1700 a făcut destul de evidentă slăbiciunea și comportamentul anormal al copiilor născuți din mame alcoolice, pe lângă faptul că a demonstrat o creștere a mortalității fetale și infantile. Cu toate acestea, nu au fost propuse niciodată trăsături specifice de diagnostic și nici nu au fost sugerate recomandări medicale care ar putea duce la prevenirea efectelor dăunătoare ale alcoolului asupra dezvoltării fetale
Sindromul alcoolic fetal
Termenul de sindrom alcoolic fetal (FAS) a fost stabilit de Jones și Smith în 1973. Clinicianul francez Paul Lemoine descrisese în 1968 un grup mare de copii afectați de expunerea la alcool în timpul sarcinii. Ambele publicații au identificat un model comun de deficite de creștere și trăsături dismorfice și au propus criterii de diagnostic. În cazurile raportate existau trăsături fizice și oculare anormale, precum și deficite neurologice, cognitive și comportamentale.
Din momentul delimitării sale, trăsăturile fizice au fost semnul distinctiv pentru recunoașterea FAS. Mai mult, tiparul trăsăturilor fizice ale FAS este considerat astăzi suficient de specific pentru ca un diagnostic de FAS să poată fi stabilit chiar și în absența confirmării expunerii prenatale la alcool (PAE). Modelul în SAF include deficite de creștere (înălțime și/sau greutate ≤10%), microcefalie (circumferința capului (occipito-frontală) ≤10%) și cel puțin 2 din cele 3 caracteristici faciale (fisuri palpebrale scurte sub centila 10, un filtrum neted și o margine vermillion îngustă și slab conturată a buzei superioare) (figura 1) (figura 1). În plus, alte trăsături dismorfice despre care se știe că apar mai frecvent la pacienții cu EAP includ ptoza pleoapelor, pliurile epicantale, hipoplazia părții mijlocii a feței, un nas scurt anteversat, un filtrum lung, urechi cu formă anormală de „cale ferată”, pliuri anormale ale mâinilor, în special pliul bastonului de hochei (figura 2), extensia limitată a degetelor (camptodactilii), pronosupinația incompletă a coatelor și contracturi la alte articulații.
Figura 1. Fețele FASD. A. Fisuri palpebrale scurte, pilieri filtrumici normali, vermillion îngust și liniar, hipoplazie la mijlocul feței. B Hipertelorism aparent cu măsuri normale din cauza fisurilor palpebrale foarte scurte. Plisuri epicantrale proeminente, ptoză bilaterală. C. Hipoplazie mediană a feței și urechi de cale ferată. D. Ptoză ușoară, nas scurt anteversat cu filtrum lung și neted, buze cărnoase. E și F. Vedere frontală și laterală a filtrumului neted și a marginii vermillion liniare a buzei superioare, care și-a pierdut configurația caracteristică a arcului lui Cupidon. Hipoplazie la nivelul feței medii.
Figura 2. Mâinile din FASD. A. Linia de curbură a crosei de hochei, linia palmară transversală proximală absentă, linia thenară normală. B. Linie de curbură de hochei, linie de curbură palmară transversală proximală absentă, linie de curbură interfalangică proximală absentă a degetului 5, limitarea extensiei degetelor 4 și 5 indicând o ușoară camptodactilie C. Clinodactilie a degetului 5 D. Camptodactilie a degetului 4. E. Camptodactilia bilaterală a celui de-al 5-lea deget și F. Camptodactilia degetelor 3-4 și 5.
O evaluare corectă a trăsăturilor dismorfice din SAF face parte dintr-un examen fizic atent care vizează, de asemenea, diferențierea SAF de alte afecțiuni genetice și teratogene. Deoarece diagnosticul depinde adesea de evaluarea trăsăturilor dismorfice, aceasta trebuie să fie cât mai precisă posibil. Măsurarea celei mai mari circumferințe occipito-frontale, precum și utilizarea riglei la unghiul corect pentru măsurarea fisurilor palpebrale vor fi esențiale. În plus, evaluarea scorurilor filtrumului și a buzei superioare ar trebui să se facă cu ajutorul unui ghid pentru buze/filtrum, specific celui mai apropiat grup etnic, dacă este disponibil (figura 3). Dar majoritatea caracteristicilor sunt oarecum subiective, în special pentru neexperți. O metodă bună pentru a îmbunătăți recunoașterea este de a avea la patul bolnavului fotografii cu cazuri pozitive clare pentru aceste trăsături.
Figura 3. Ghidul filtrumului labial pentru rasa neagră sud-africană și pentru caucazienii din SUA. În ambele ghiduri, proeminența pilierilor filtrumului se pierde de la 1-5, care poate fi mai bine apreciată pe o vedere 450. Doar scorurile 4 și 5 sunt utilizate pentru diagnosticul de FAS, Acestea reprezintă o absență completă a pilierilor (5) sau pilieri foarte slabi sau incomplet vizibili (4). Pentru marginea vermillion a buzei superioare, forma arcului lui Cupidon este fie pierdută (5), fie foarte puțin dezvoltată (4), iar marginea vermillion devine liniară. Buza superioară este mult mai subțire la caucazieni, fapt de care ar trebui să se țină cont odată cu utilizarea ghidurilor de labiofiltre specifice rasei. Prin amabilitatea profesorului Eugene Hoyme, Universitatea din Arizona)
(Hoyme D.B. et al., 2010) (Hoyme et al., 2016)
Terapiile din spectrul alcoolului fetal
Mulți pacienți afectați de expunerea prenatală la alcool nu au toate caracteristicile fizice ale FAS. Tulburările din spectrul alcoolului fetal (FASD) este un termen generic pentru întregul spectru de defecte rezultate din EAP. Termenul a fost stabilit inițial de Institutul de Medicină al Academiei Naționale de Științe în 1996 pentru a include toate caracteristicile observate la copiii afectați de EAP; ani mai târziu, a fost clarificat de Hoyme et al. în 2005 și revizuit din nou în 2016. Alte sisteme de diagnostic, cum ar fi orientările canadiene și codul de 4 cifre, stabilesc categorii de diagnostic similare, cu unele diferențe în ceea ce privește detaliile pentru fiecare categorie.
În SAF, microcefalia reflectă afectarea structurală a creierului. Constatările IRM arată un volum cerebral scăzut și o girație slabă, corp calos anormal sau absent și cerebel mic. În plus, afectarea funcțională a creierului poate deveni evidentă sub forma unor convulsii sau a unui EEG anormal, în plus față de prezența unui fenotip neurocomportamental caracteristic. FAS parțial (pFAS) identifică cazurile în care sunt prezente fie deficite de creștere, fie microcefalie și alte forme de afectare cerebrală, dar nu ambele, împreună cu trăsăturile dismorfice. Malformații majore pot apărea, de asemenea, ca o consecință a PAE, în special defecte cardiace, renale și oculare. Hipoplazia nervului optic și erorile de refracție sunt deosebit de problematice pentru unii dintre acești copii, toți aceștia trebuind să aibă evaluări oftalmologice. În prezența unei EAP confirmate, indivizilor cu aceste defecte li se va pune diagnosticul de anomalii congenitale legate de alcool (ARBD).
Grupul mai mare de indivizi cu FASD, totuși, prezintă diferențe cognitive și comportamentale fără caracteristici recognoscibile ale FAS. În astfel de cazuri, confirmarea EAP este necesară pentru un diagnostic. Această categorie de diagnostic se numește tulburări de neurodezvoltare legate de alcool (ARND) în majoritatea criteriilor de diagnosticare și este oarecum echivalentă cu o nouă categorie de diagnostic inclusă în DSM-5 numită tulburare neurocomportamentală asociată cu expunerea prenatală la alcool (ND-PAE). Definițiile de ARND sau ND-PAE se bazează pe modele de diferențe neurocomportamentale evaluate prin teste neuropsihologice complete. Aceste modele includ dizabilitatea intelectuală (IQ <70) doar la un subset de pacienți. Majoritatea pacienților au alte dificultăți de învățare, abilități vizuale spațiale deficitare și/sau funcții executive deficitare. Acești pacienți au adesea o inteligență în intervalul normal, dar deficitele specifice de învățare le vor îngreuna reușita în clasele obișnuite din școală, precum și înțelegerea și judecarea situațiilor din viața de zi cu zi sau punerea în practică a conceptelor care le-au fost predate. În plus, profilul neuropsihologic include o tulburare de dispoziție/comportament cu o atenție scăzută, izbucniri de furie, un control deficitar al impulsurilor care reflectă o slabă autoreglare a comportamentului lor. În cele din urmă, ei prezintă deficite în comunicare, interacțiune și abilități sociale și dificultăți în ceea ce privește abilitățile motorii, toate acestea reflectând o funcționare adaptivă slabă. Toate aceste caracteristici de învățare și comportamentale duc adesea la dizabilități secundare, inclusiv la o dependență crescută de membrii familiei și de îngrijitori, la izolare socială, la dependență de droguri și alcool și la o creștere a conflictelor cu sistemul juridic.
Probe experimentale ale teratogenezei alcoolului
Decenii de cercetare au determinat că leziunile cerebrale în FASD sunt complexe și multidimensionale. Studiile timpurii pe animale au dezvăluit că dezvoltarea feței și a creierului sunt intim legate între ele, deoarece creierul furnizează informații structurale, celulare și moleculare care ghidează dezvoltarea feței. Studiile pe șoarece, care au început la scurt timp după identificarea FAS la om, au oferit primele dovezi experimentale că atât anomaliile cerebrale, cât și cele cranio-faciale rezultă în urma expunerii prenatale la alcool și că defectele la șoarece sunt similare cu cele observate la om (figura 4). În creierul în curs de dezvoltare apar modificări izbitoare în neuroectodermul rostral, ceea ce duce la o dezvoltare redusă a plăcii neuronale și a derivatelor sale, care explică malformațiile craniofaciale. Aceste celule provin din creasta neurală anterioară (ANR) de la limita rostrală a creierului anterior. În plus față de ANR, sunt afectate și creasta neurală, placodele epibranhiale și placodele otice. O subdezvoltare a proceselor nazale mediale duce la nasul scurt, la netezirea filtrumului și la subdezvoltarea buzei superioare la FAS. Prin urmare, la persoanele cu FAS, fața reflectă oarecum gradul de afectare a creierului.
Figura 4. Sunt prezentați un copil cu sindromul alcoolismului fetal (FAS; a), un șoarece fetal afectat de alcool (b) și un șoarece fetal normal în stadii comparabile (c). La copil și la șoarecele expus se observă microcefalie, deschideri mici ale ochilor, un filtrum lung și neted. Trăsăturile faciale caracteristice FAS au fost induse la șoarece prin tratamentul matern cu alcool doar în ziua a 7-a de gestație, când embrionul de șoarece se află într-un stadiu corespunzător celui de la om în a 3-a săptămână. Modificat după Sulik et al. 1981. Prin amabilitatea profesorului Kathie Sulik, Universitatea din Carolina de Nord-Chapel Hill.
Pe lângă toxicitatea celulară directă a etanolului și a metabolitului său acetaldehida, alcoolul crește stresul oxidativ și duce la modificări ale amprentării epigenetice, ale expresiei genice și la generarea de metaboliți celulari anormali. Alcoolul afectează mai multe căi genetice, homeostazia colesterolului, semnalizarea neurotransmițătorilor și are efecte distructive asupra citoscheletului. Nu există un mecanism unic sau simplu care să fie responsabil pentru daune, iar dovezile rezultate din cercetare privind modul în care PAE provoacă daune cerebrale sugerează potențiale ținte terapeutice pentru a modifica sau inversa unele dintre efectele dăunătoare ale alcoolului în celulele cerebrale.
FASD este o afecțiune prevalentă și pe deplin prevenibilă
FASD este principala cauză a deficitelor cognitive și comportamentale la nivel mondial și este pe deplin prevenibilă. Studiile de prevalență au indicat că FASD sunt frecvente în toate țările, la populații din toate grupurile etnice și la toate nivelurile socio-economice. Studiile din Statele Unite au arătat că până la 2-5% dintre copiii de vârstă școlară pot fi în spectrul FASD. În populațiile bine studiate și cu risc ridicat din Africa de Sud, de exemplu, mai mult de 10% dintre copii au FASD. Nivelurile mai ridicate de consum de alcool, precum și consumul excesiv de alcool sunt factori de risc major pentru ca bebelușul să fie grav afectat, dar nici cercetările pe animale, nici cele pe oameni nu pot asigura că există un minim sigur pentru alcool în timpul sarcinii. În plus, o perioadă critică pentru leziuni cerebrale majore este primul trimestru de sarcină, adesea înaintea recunoașterii sarcinii. Prin urmare, toate societățile științifice majore recomandă acum să se abțină de la consumul de alcool în timpul sarcinii sau chiar atunci când se planifică o sarcină.
Diagnosticarea precoce a FASD este de o importanță critică pentru comunitatea medicală și pentru societate în general. Intervenția și terapiile timpurii la sugari sunt instrumente terapeutice importante pentru a îmbunătăți viața acestor copii. Cu toate acestea, o componentă fundamentală asociată cu diagnosticul de FAS, este stigmatul personal, familial, social și medical, care adesea împiedică evaluarea corectă și de rutină a consumului de băuturi alcoolice în timpul sarcinii, diagnosticarea pacienților și înscrierea în terapii timpurii. Mai multe intervenții s-au dovedit a fi eficiente pentru acești copii și sunt în curs de desfășurare numeroase studii pentru noi abordări. Evaluarea timpurie și corectă a acestor copii poate contribui la îmbunătățirea vieții lor și a vieții familiilor lor.
Cele privind consumul de alcool în timpul sarcinii sunt ridicate și nu par să fie în scădere. Prin urmare, trebuie depuse eforturi continue pentru a promova conștientizarea și pentru a implementa strategii de prevenire primară, cu scopul de a elimina această problemă de sănătate semnificativă și costisitoare.
Lecturi sugerate
K. Jones, D. Smith. Recunoașterea sindromului alcoolic fetal în copilăria timpurie Lancet. 1973 302(7836):999-1001.
M. Del Campo, K. L. Jones. O trecere în revistă a caracteristicilor fizice ale tulburărilor din spectrul alcoolic fetal. Eur J Med Genet. 2017 60(1):55-64.
F. Calhoun, K. Warren. Sindromul alcoolic fetal: perspective istorice. Neurosci. Biobehav. Rev. 2007 31:168-171.
A.E. Chudley, J. Conry, J.L. Cook, C. Loock, T. Rosales, N. LeBlancFetal alcohol spectrum disorder: Orientări canadiene pentru diagnosticare. CMAJ Can. Med. Assoc. J/J de l’Association Medicale Can. 2005 172(5):S1-S21. 2005 172(5):S1-S21.
H.E. Hoyme, W.O. Kalberg, A.J. Elliott, et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrie. 2016 138(2): e20154256. 2016 138(2): e20154256.
H.E. Hoyme, P.A. May, W.O. Kalberg, P. et al. O abordare clinică practică pentru diagnosticarea tulburărilor de spectru alcoolic fetal: clarificarea criteriilor institutului de medicină din 1996. Pediatrics 2005 115(1):39-47.
R.J. Lipinski, P. Hammond, S.K. O’Leary-Moore, J.J. Ament, S.J. Pecevich, Y. Jiang, K.K. Sulik. Modelele de dismorfologie față-creier induse de etanol sunt corelative și dependente de stadiul de expunerePLoS One. 2012 7(8): e4306.
K.K. Sulik, M.C. Johnston. Secvența de modificări de dezvoltare în urma expunerii acute la etanol la șoareci: caracteristici cranio-faciale ale sindromului alcoolic fetal. Am. J. Anat. 1983 166(3):257-269.
S.N. Mattson, T.L. Jernigan, E.P. Riley. RMN și expunerea prenatală la alcool: imaginile oferă o perspectivă asupra FAS. Alcohol Health Res. 1994 World, 18(1):49-52.
P.A. May, A. Baete, J. Russo, A.J. Elliott, J. Blankenship, W.O. Kalberg, H.E. Hoyme. Prevalența și caracteristicile tulburărilor de spectru alcoolic fetal. Pediatrie. 2014 134(5):855-866.
P.A. May, M.M. de Vries, A.-S. de Vries. Marais, et al. The continuum of fetal alcohol spectrum disorders in four rural communities in South Africa: prevalence and characteristics. Dependența de droguri și alcool. 2015 159:207-218.