.

.

Supraviețuire fără evenimente Kaplan-Meier (evenimente: înlocuire valvă aortică n=33, deces n=34).

Supraviețuirea globală Kaplan-Meier a pacienților în comparație cu supraviețuirea subiecților de control egali ca vârstă și sex (P=0,004). Această analiză include decesele perioperatorii și postoperatorii pentru acei pacienți care au necesitat înlocuirea valvei în timpul urmăririi. Datele au fost preluate din tabelele de viață austriece din 1992, care sunt furnizate de Institutul Austriac de Statistică și reprezintă supraviețuirea populației generale austriece.

Supraviețuirea globală Kaplan-Meier a pacienților în comparație cu supraviețuirea subiecților de control potriviți din punct de vedere al vârstei și sexului (P=0,004). Această analiză include decesele perioperatorii și postoperatorii pentru acei pacienți care au necesitat înlocuirea valvei în timpul urmăririi. Datele au fost preluate din tabelele de viață austriece din 1992 care sunt furnizate de Institutul Austriac de Statistică și reprezintă supraviețuirea populației generale austriece.

Pacienții cu viteze mai mari ale jetului aortic la intrarea în studiu au avut, de asemenea, o rată a evenimentelor semnificativ mai mare. Supraviețuirea estimată fără evenimente pentru pacienții cu o viteză a jetului aortic =3m/s la intrarea în studiu a fost de 94±2% la 1 an, 70±4% la 3 ani și 55±5% la 5 ani, în comparație cu 98±2% la 1 an, 89±4% la 3 ani și 70±7% la 5 ani pentru pacienții cu viteze ale jetului aortic <3m/s (P=0,008; Fig. 3B). Viteza de vârf a jetului aortic a rămas un predictor independent semnificativ al rezultatului prin analiză multivariată (P=0,034).

Dintre variabilele clinice testate, boala coronariană a fost singurul predictor independent al rezultatului (P=0,006 prin analiză multivariată). Pacienții fără boală coronariană au avut o supraviețuire estimată fără evenimente de 98±1% la 1 an, 86±3% la 3 ani și 74±4% la 5 ani, comparativ cu 94±3%, 63±7% și, respectiv, 40±8% pentru cei cu boală coronariană (P=0,0002).

Vârsta medie a pacienților care au avut un eveniment a fost de 67±11 ani, comparativ cu 54±21 ani pentru pacienții fără eveniment (P=0,0001). Vârsta medie a pacienților care au decedat a fost, de asemenea, semnificativ mai mare (68±10 ani) decât cea a pacienților în viață la finalul urmăririi (55±20 ani; P=0,0002). În special, niciunul dintre pacienții cu vârsta mai mică de 47 de ani nu a decedat. Cu toate acestea, vârsta a fost un factor predictiv al rezultatului doar prin analiză univariată, dar nu și prin analiză multivariată. Sexul, hipercolesteremia, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială nu s-au dovedit a fi predictori semnificativi ai rezultatului.

3.6 Progresia hemodinamică

Pentru întregul grup de pacienți cu ecocardiograme multiple, creșterea medie a vitezei jetului aortic a fost de 0,24±0,30m/s/an (Fig. 4). Intervalul mediu de timp între examinări a fost de 46±19 luni.

O progresie hemodinamică semnificativ mai rapidă a fost prezentă la pacienții cu un eveniment în timpul urmăririi în comparație cu cei fără eveniment (0,45±0,38 vs 0,14±0,18m/s/an; P=0,0001). Mai mult, pacienții cu calcificare moderată până la severă a valvei aortice au avut o creștere semnificativ mai rapidă a vitezei jetului aortic decât cei fără calcificare sau doar cu calcificare ușoară (0,35±0,31 vs 0,16±0,19m/s/an; P=0,0004). Progresia a fost, de asemenea, semnificativ mai rapidă pentru pacienții cu boală coronariană (0,34±0,42 vs 0,18±0,19m/s/an; P=0,004) și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani (0,30±0,33 vs 0,10±0.14m/s/an; P=0,0005).

Nu s-a constatat că diabetul, hipertensiunea arterială, hipercolesteremia, sexul și viteza jetului aortic la intrare afectează semnificativ progresia hemodinamică a SA.

O progresie spre SA severă, definită ca o viteză a jetului valvei aortice ⩾4m/s în prezența unei funcții ventriculare stângi normale, a fost observată la 60 din 129 (47%) de pacienți care au avut examinări ecocardiografice repetate în timpul urmăririi. Toți pacienții au avut o funcție ventriculară stângă normală la intrarea în studiu. Doar trei dintre ei au dezvoltat o funcție sistolică ventriculară stângă moderat până la sever redusă, iar 1 pacient avea o funcție ușor afectată la ultima monitorizare. Acești pacienți dezvoltaseră AS severă după ambele definiții, viteza jetului aortic ⩾4m/s, precum și AVA ⩽1,0cm2(0,6 până la 0,7cm2). Suprafața efectivă a orificiului a fost, de asemenea, ⩽1,0cm2la toți ceilalți pacienți care au evoluat spre SA severă, așa cum a fost definită de o viteză maximă a jetului aortic ⩾4m/s. Aria efectivă medie a orificiului pentru toți pacienții care au dezvoltat AS severă a fost de 0,73±0,18cm2cu un interval de 0,4 până la 1,0cm2. Aria efectivă medie a orificiului ajustată la BSA în acest grup a fost de 0,40±0,09cm2/m2(interval 0,25 până la 0,60cm2/m2). Viteza jetului aortic la intrarea în studiu a variat de la 2,5 la 3,0m/s la 15, de la 3,0 la 3,5m/s la 27 și de la 3,5 la 3,9m/s la 18 dintre acești pacienți. Astfel, s-a observat o progresie rapidă spre AS severă în timpul urmăririi, atât pentru AS moderată, cât și pentru AS ușoară.

4 Discuție

Cele mai actuale ghiduri de practică recomandă vizite de urmărire pentru pacienții cu AS ușoară și moderată la intervale mari de timp.18 Cu toate acestea, rezultatele studiului de față subliniază faptul că până și SA ușoară și moderată trebuie privită cu mai multă prudență decât se crede în prezent și că orientările de management ar putea necesita reevaluare. Mortalitatea la acești pacienți a fost de 1,8 ori mai mare decât cea a unei populații de control potrivite ca vârstă și sex, iar 67 dintre cei 171 de pacienți au suferit o intervenție chirurgicală valvulară sau au decedat într-o perioadă medie de urmărire de 51 de luni. Progresia rapidă a stenozei moderate și chiar ușoare în stenoză gravă din punct de vedere hemodinamic este frecventă și a fost observată la 46% dintre pacienții din studiul de față. Deși mai multe studii anterioare au abordat rezultatul pacienților cu SA ușoară și moderată, constatările lor rămân controversate. În timp ce Horstkotte et al.16și Turina et al.4descriu o evoluție relativ benignă a SA moderate cu rate de supraviețuire fără evenimente de 86% și, respectiv, de 80% la 4 ani, Otto și colaboratorii au raportat un rezultat mai rău, cu o rată a evenimentelor de 38% la 3 ani.17Studiul nostru, incluzând un număr mare de pacienți consecutivi, confirmă astfel constatările lui Otto.

4.1 Mortalitate

Otto și colaboratorii au raportat recent că prezența sclerozei aortice este asociată cu o creștere de aproximativ 50% a riscului de deces cardiovascular.5În mod similar, s-a constatat că depunerile calcaroase aortice abdominale sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate vasculară crescută.19 Aceste studii indică faptul că procesele degenerative calcaroase, care sunt prezente și la mulți pacienți cu SA ușoară și moderată, sunt asociate cu o mortalitate crescută. Astfel, mortalitatea excesivă la pacienții cu SA ușoară și moderată poate să nu fie surprinzătoare. Cu toate acestea, mortalitatea în studiul de față a fost, totuși, semnificativ mai mare decât se presupune în mod obișnuit. Deși studiul lor a fost limitat de numărul mic de pacienți, de selecția pacienților la cateterizarea cardiacă și de includerea a 82% dintre pacienții simptomatici, Kennedy et al. au raportat anterior un rezultat slab al SA moderat, cu 14 decese atribuite SA la 66 de pacienți urmăriți timp de 35 de luni.15 În plus, mortalitatea non-cardiacă semnificativ crescută din studiul de față identifică SA ușoară și moderată ca fiind un marker al prognosticului slab din cauza comorbidității suplimentare. Cu toate acestea, având în vedere că departamentul nostru este un centru de referință terțiar, o parte din comorbiditate ar putea fi atribuită și selecției negative a pacienților.

În cele din urmă, poate fi surprinzător faptul că mortalitatea pacienților cu SA severă, dar asimptomatică, în propriul nostru raport anterior a fost ușor, dar nu semnificativ mai mare decât cea a populației generale.2 Această diferență poate fi, din nou, parțial explicată de selecția negativă a pacienților în studiul de față. În plus, este posibil ca unii dintre pacienți să fi dezvoltat AS severă în timpul urmăririi, care a rămas nediagnosticată deoarece pacienții și medicii lor sunt mai puțin conștienți de pericolele potențiale atunci când o ecocardiogramă recentă arată AS non-severă. Urmărirea și tratamentul adecvat sunt atunci întârziate.

4.2 Progresia bolii valvei aortice

Rata medie de progresie de 0,24±0,30m/s/an în studiul actual este comparabilă cu rata de progresie observată în studiile anterioare.2,17Cu toate acestea, la pacienții individuali, progresia rapidă a SA ușoară sau moderată până la severă poate apărea într-o perioadă scurtă de timp. Noi am definit anterior progresia hemodinamică rapidă printr-o creștere a vitezei jetului aortic de 0,3m/s/an sau mai mare.2Într-o cohortă de pacienți asimptomatici cu stenoză aortică severă, o astfel de progresie rapidă a fost un predictor semnificativ al rezultatelor slabe.2În studiul de față, o progresie mai rapidă a fost, de asemenea, asociată cu o rată mai mare a evenimentelor: pacienții cu un eveniment în timpul urmăririi au avut o rată de progresie de 0,45±0,38m/s/an, comparativ cu 0,14±0,18m/s/an pentru cei fără eveniment. Au fost identificate subgrupuri de pacienți cu rate mai mari de progresie: pacienții cu calcificare moderată până la severă a valvei aortice, pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani și cei cu boală coronariană.

Aceste rezultate confirmă studiile anterioare limitate de numărul mai mic de pacienți și de utilizarea doar a tehnicilor de cateterism.6,7,9-12

4.3 Predictori ai rezultatului

Din moment ce rezultatul variază foarte mult în AS ușoară și moderată, variind de la dezvoltarea rapidă a unei AS severe simptomatice până la supraviețuirea stabilă, fără evenimente timp de mulți ani, o recomandare generală de a urmări îndeaproape pacienții cu această boală ar fi problematică din punct de vedere logistic și economic. Astfel, ar fi de dorit existența unor predictori ai rezultatului care să permită evaluarea riscului și atribuirea mai individuală a intervalelor de urmărire și a strategiilor de management. Relația dintre viteza maximă a jetului aortic la intrare și rezultat în studiul de față confirmă constatările lui Otto.17 Cu toate acestea, prezența calcifierii moderate sau severe a valvei aortice pare a fi cel mai puternic predictor al rezultatului în cazul SA ușoare și moderate și, prin urmare, ar trebui determinată la toți pacienții.

În plus, boala coronariană indică un prognostic mai prost. Vârsta în sine nu pare a fi un factor de risc important, ci mai degrabă se asociază cu o probabilitate mai mare de calcificare valvulară moderată sau severă.

4.4 Înlocuirea valvei la pacienții supuși unei operații de by-pass coronarian

Controversa rămâne dacă înlocuirea valvei aortice ar trebui efectuată la pacienții cu SA ușoară sau moderată în momentul unei operații de by-pass coronarian sau al unei alte intervenții chirurgicale cardiace.18Riscul înlocuirii ulterioare a valvei aortice trebuie să fie pus în balanță cu riscul crescut al înlocuirii profilactice a valvei în momentul operației inițiale de bypass. Deși frecvent recomandată, Rahimtoola a calculat un exces de mortalitate pentru această din urmă abordare atunci când este efectuată în general.20 Astfel, stratificarea riscului poate fi din nou utilă pentru o decizie de management adecvată. În special, pacienții cu valve aortice calcificate și cei cu progresie hemodinamică rapidă au mai multe șanse de a beneficia de o intervenție chirurgicală valvulară în momentul operației de bypass.

4.5 Limitări

O limitare a acestui studiu este natura sa retrospectivă. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că toți pacienții consecutivi care au îndeplinit criteriile de intrare și au fost văzuți la Echolab în decurs de un an au fost incluși fără nicio selecție și că urmărirea a fost completă în 97% dintre ei.

Evenimentele au fost definite ca fiind înlocuirea valvei aortice indicată de apariția simptomelor și decesul. O abordare alternativă ar fi fost definirea apariției simptomelor ca eveniment de sine stătător. Cu toate acestea, într-un studiu retrospectiv, acesta ar fi fost un punct final slab. Având în vedere că nu toți pacienții care au dezvoltat simptome au fost supuși în cele din urmă unei intervenții chirurgicale, numărul de evenimente ar fi fost și mai mare dacă s-ar fi folosit debutul simptomelor ca punct final. Astfel, nu ar trebui să existe o distorsiune relevantă și, în special, concluziile nu ar fi diferite.

O altă limitare este că nu toți pacienții au avut un studiu ecografic de urmărire. Acest lucru ar fi putut afecta analiza progresiei hemodinamice. Cu toate acestea, rata de progresie a acestor pacienți a fost foarte asemănătoare cu cea din rapoartele anterioare.

4.6 Implicații clinice

SA ușoară și moderată sunt asociate cu o mortalitate substanțială, care în parte se datorează unor cauze non-cardiace. Progresia rapidă de la SA ușoară și moderată la SA severă nu este neobișnuită.

Pacienții cu SA ușoară sau moderată ar trebui, prin urmare, să fie instruiți cu atenție pentru a recunoaște simptomele de SA severă. Atât pacienții, cât și medicii lor ar trebui să fie conștienți de faptul că stenoza poate să fi progresat până la un stadiu sever atunci când apar astfel de simptome, chiar dacă o ecocardiogramă relativ recentă poate să fi arătat că este de un grad mai mic.

Pacienții care prezintă un risc deosebit de ridicat pentru o astfel de progresie rapidă sunt cei la care, la examenul ecocardiografic, s-a constatat că au valvele aortice moderat sau sever calcificate, cei la care studiile seriale relevă o creștere rapidă a vitezei jetului aortic și cei cu boală coronariană asociată.

Aceste constatări implică faptul că pacienții cu aceste caracteristici pot necesita o urmărire mai atentă decât se presupune în general.

Eforturile viitoare de cercetare ar trebui să se concentreze pe întârzierea progresiei bolii degenerative a valvei aortice. Între timp, trebuie să ne concentrăm pe evitarea riscurilor întârzierilor inutile în recunoașterea timpurie și tratamentul adecvat al pacienților care progresează pentru a avea stenoză aortică semnificativă din punct de vedere hemodinamic.