Bröstartärförkalkningar är vanliga vid mammografi. De är vanligtvis lätta att identifiera som godartade fynd. Det aktuella fallet illustrerar den problemlösande arbetsgången för utvärdering av eventuella arteriella förkalkningar. Vi presenterar ett fall av arteriella förkalkningar i bröstet som utgjorde ett diagnostiskt dilemma och därför ledde till bröstbiopsi för definitiv diagnos. Vi beskriver de typiska mammografiska och histologiska egenskaperna hos vaskulära förkalkningar i bröstet samt de vanligaste tillstånden som samexisterar med arteriell förkalkning i bröstet.

FALL PRESENTATION

En 41-årig kvinna presenterade sig för screeningmammografi vid baslinjen. Hon var nulliparös men hade ingen annan riskfaktor för bröstcancer. Patienten hade ingen historia av kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njursjukdom eller problem med bisköldkörteln. Hon hade inte heller någon historia av brösttrauma eller kirurgi.

Screeningmammografi visade en grupp av förkalkningar vid 12-tiden i det högra bröstet. Patienten återkallades för ytterligare mammografi. Spotförstoringsbilder av höger bröst visade en grupp amorfa förkalkningar i ett linjärt arrangemang (,,,,Fig 1). Deras utseende tydde på artärförkalkning, men detta kunde inte bestämmas med säkerhet med hjälp av förstoringsmammografi. Dessutom fanns det inga arteriella förkalkningar på andra ställen i något av brösten.

Optioner om periodisk övervakning kontra biopsi diskuterades med patienten. Hon begärde excisionsbiopsi med preoperativ nållokalisering. Detta beslut fattades eftersom patienten saknade förkalkningar på andra ställen i brösten och inte hade någon sjukdomshistoria som kunde förklara vaskulär förkalkning. En röntgenbild av provet visade en parallell, linjär konfiguration av förkalkningar, vilket är typiskt för vaskulär förkalkning (,Fig 2). Mönckeberg medial calcific sclerosis diagnostiserades.

DISKUSSION

Två former av arteriella förkalkningar känns igen vid radiografisk och histopatologisk analys: de av arteriell intima (ateroskleros eller nodulär arterioskleros) och de av media (Mönckeberg medial calcific sclerosis). Intimaförkalkningar uppträder som relativt stora, diskontinuerliga kalkavlagringar och förekommer i allmänhet i stora och medelstora artärer. Kalkningar i media är mer finkorniga och diffusa och tenderar att omfatta hela omkretsen av perifera arterioler (,1). Det är den senare formen (Mönckebergs mediala kalkskleros) som förekommer i bröstet och som vid mammografi identifieras som vaskulär förkalkning. Intimala, aterosklerotiska förkalkningar har inte observerats i bröstvävnad som lämnats in för histopatologisk utvärdering och är inte kända för att förekomma i bröstet (Schwartz A, muntlig kommunikation, 1999).

Arteriella förkalkningar i bröstet är godartade fynd. De identifieras på screeningmammografier hos 9,1 % av kvinnorna (,2). Vid mammografi framträder mediala arteriella förkalkningar vanligtvis som linjära, parallella förkalkningar i en ”järnvägsspår”-konfiguration. I de allra flesta fall identifieras vaskulära förkalkningar i bröstet lätt som sådana och utgör inget betydande diagnostiskt dilemma. I de tidiga stadierna av bildningen kan mediala arteriella förkalkningar i bröstet inte nödvändigtvis se typiskt godartade ut vid mammografi, och de kan ibland ha ett linjärt eller duktalt utseende (,3). I det fall som presenteras här var den klassiska parallella konfigurationen av förkalkningen inte uppenbar förrän en röntgenbild av provet togs (,Fig 2).

Vid histopatologisk analys framträder Mönckebergs mediala förkalkningsskleros som ringliknande förkalkning inom medierna i små till medelstora kärl (,4) (,Fig 3). Det finns ingen associerad förtjockning av intima (,1). Den exakta patogenesen för Mönckebergs mediala kalkskleros är okänd, och det finns ingen känd utlösande skada på media. Denna entitet rapporteras vara sällsynt hos patienter under 50 år (,4).

Vid mammografi är synliga arteriella förkalkningar i bröstet positivt korrelerade med ökad ålder och ses oftare hos postmenopausala kvinnor (,5). Arterieförkalkning i bröstet rapporterades av Baum et al (,6) som ett tecken på samexisterande diabetes. Sickles och Galvin (,7) tillbakavisade sambandet mellan arteriella förkalkningar på mammografi och diabetes som alltför svagt för att vara kliniskt användbart. Dessa författare betonade det förväntade starka sambandet mellan arteriella förkalkningar i bröstet och stigande ålder. Schmitt et al (,8) fann ingen signifikant skillnad i mammografisk prevalens av vaskulära förkalkningar mellan åldersmatchade diabetespatienter och kontrollpatienter. Omvänt rapporterade Moshyedi et al (,9) att nästan alla kvinnor i deras undersökningsgrupp som var yngre än 59 år och som hade förkalkningar i bröstartärerna också hade kranskärlssjukdom och diabetes mellitus. Patienter med en historia av kronisk njursvikt har rapporterats ha en högre prevalens av bröstartärförkalkningar (45 %) än patienter med normal njurfunktion (8 %) (,10).

Den kliniska betydelsen av bröstartärförkalkningar i förhållande till andra tillstånd som förknippas med ateroskleros är okänd. Detta är dock en intressant fråga med tanke på att kärlförkalkningar i bröstet uppenbarligen inte beror på ateromatös, intimal sjukdom. För närvarande kan man bara dra slutsatsen att förkalkning av arterier i bröstet kan förekomma samtidigt hos patienter med tillstånd som predisponerar för åderförkalkning, t.ex. diabetes eller kranskärlssjukdom. Patienten i vårt fall hade dock ingen anamnes på någon faktor som predisponerar för eller samexisterar med perifer artärförkalkning i bröstet eller någon annanstans.