US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.
Infekce močových cest (UTI) postihují ve Spojených státech každoročně přibližně 2,4 až 2,8 % dětí a představují téměř 1,1 milionu návštěv v ordinaci ročně.1 Náklady na hospitalizaci dětských pacientů s pyelonefritidou (infekcí ledvin) činí v USA více než 180 milionů dolarů ročně.1 Diagnostika UTI může být obtížná, protože malé děti se často projevují nespecifickými příznaky, jako je horečka, špatný příjem potravy, zvracení nebo podrážděnost. Na rozdíl od dospělých se u dětí může v důsledku akutní infekce sekundárně vyvinout zjizvení ledvin a hypertenze. Důležitou roli v prevenci následků hraje včasná identifikace a léčba první nebo opakované infekce. Mnoho pacientů lze léčit perorálními antibiotiky; u malých kojenců, těžce nemocných nebo těch, kteří netolerují perorální léky, by však měla být posouzena možnost intravenózní antibiotické léčby.
Epidemiologie
Skutečnou incidenci dětské UTI je obtížné určit, protože diagnóza je ovlivněna výběrem pacientů, způsobem sběru moči a použitými laboratorními testy. Mezi nejdůležitější proměnné ovlivňující prevalenci patří věk a pohlaví pacienta. Předčasně narozené děti a děti s nízkou porodní hmotností mají vyšší výskyt UTI ve srovnání s donošenými dětmi. Během prvních 6 měsíců života mají neobřezaní chlapci 10 až 12krát vyšší pravděpodobnost infekce; ve všech ostatních věkových skupinách jsou však k UTI náchylnější dívky.2,3 Děti ve věku 1 až 5 let nejčastěji prodělávají první symptomatickou infekci, přičemž incidence u dívek v této věkové skupině se pohybuje od 1 do 3 %. U dívek ve věku 6 až 16 let je pravděpodobnost výskytu UTI 10krát vyšší než u chlapců a s dosažením dospělosti se výskyt zvyšuje přibližně na 10 %.2,3 Za zmínku stojí, že afroamerické dívky mají nižší výskyt UTI ve srovnání s dívkami jiných ras.2
Rekurentní UTI u mladých dívek je běžná, přičemž největší riziko se vyskytuje během prvních několika měsíců po infekci. Přibližně u 75 % kavkazských a 50 % afroamerických dívek školního věku dojde během prvních 3 let od první infekce k recidivě UTI, zatímco u všech chlapců je to jedna třetina.4
Patogeny
Nejčastějším patogenem způsobujícím UTI u dětí je Escherichia coli, které se připisuje téměř 80 % celkových a >90 % prvních infekcí u ambulantních pacientů.5 Další patogeny jako Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp a Enterococcus sp jsou známy jako původci UTI. U pacientů s anomáliemi močových cest nebo s oslabeným imunitním systémem mohou být příčinou méně virulentní organismy, jako jsou Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae a streptokoky skupiny B. U pacientů s anomáliemi močových cest nebo s oslabeným imunitním systémem mohou být příčinou méně virulentní organismy, jako jsou např. Plísňovou infekci močových cest nejčastěji způsobuje Candida albicans, zejména u pacientů s nedávnou instrumentací močových cest.6 Většinu infekcí močových cest u sexuálně aktivních žen způsobuje E. coli nebo Staphylococcus saprophyticus. Mezi nejčastější nozokomiální patogeny patří E. coli, C albicans a P aeruginosa.7 Záchyt Staphylococcus aureus z moči obvykle naznačuje hematogenní šíření infekce, jako je renální absces, osteomyelitida nebo bakteriemie.
Rizikové faktory
Schopnost vyprázdnit močový měchýř je nejdůležitějším mechanismem proti infekci, proto bránění normálnímu průtoku moči predisponuje děti k infekci močových cest. Děti s neurogenním močovým měchýřem, dyssnergií detruzoru a svěrače a dalšími anomáliemi močových cest mají zvýšené riziko vzniku UTI. Diabetes mellitus, častý pohlavní styk, těhotenství nebo oslabený imunitní systém rovněž predisponují jedince k UTI. Studie navíc ukazují, že riziko může zvyšovat i nedávné užívání antibiotik, přítomnost zavedeného katétru nebo opakované výskyty UTI v rodině. Mezi rizikové faktory predisponující muže k UTI patří věk <8 měsíců a neobřezanost. Bylo prokázáno, že obřízka snižuje frekvenci UTI téměř 10krát.8 Vezikoureterální reflux (VUR), zpětný tok moči z močového měchýře do močovodu, může způsobit pyelonefritidu a zjizvení ledviny v důsledku zanesení infikované moči do ledviny.7
Klasifikace
Funkční klasifikace klasifikuje infekci jako první nebo recidivující. Recidivující infekce lze dále kategorizovat jako neřešenou bakteriurii (všechny kultivace pozitivní na stejný organismus), bakteriální perzistenci (konzistentní pozitivní a negativní kultivace ze stejného organismu) a reinfekci (pozitivní a negativní kultivace z různých organismů). Většina infekcí močových cest u dětí se vyřeší, nicméně nevhodná antibiotická terapie, nedodržování léčby, malabsorpce a rezistentní organismy mohou potenciálně vést k nevyřešené bakteriurii. Bakteriální perzistence je často pozorována u pacientů s anatomickými abnormalitami nebo cizími tělesy, protože léčba moč sterilizuje, ale následné kultivace budou nadále pocházet ze stejného organismu. Reinfekce může být způsobena periuretrální kolonizací nebo vznikem píštěle mezi močovými cestami a gastrointestinálním traktem. V některých případech je k vyřešení přetrvávání bakterií nebo reinfekce nutné odstranění cizího tělesa nebo chirurgický zákrok k odstranění abnormality.7
Klinický obraz
Zánět močových cest je přítomnost patogenu v ledvinách, močovodu, močovém měchýři a/nebo močové trubici. Pacienti s cystitidou vykazují příznaky dolních močových cest (urgence, dysurie a frekvence) způsobené zánětem sliznice močového měchýře. Pacienti s pyelonefritidou vykazují příznaky horních močových cest (vysoká horečka, bolest břicha a/nebo boku) způsobené zánětem ledvinného parenchymu.7
Děti s infekcí močových cest se běžně vyskytují bez klasických příznaků, které jsou často pozorovány u dospělých, a tyto příznaky se liší v závislosti na věku pacienta. U kojenců ve věku <3 měsíců se často vyskytují nespecifické příznaky, včetně horečky, potíží s krmením, zvracení, podrážděnosti, letargie, zápachu moči a žloutenky.9-11 U dětí ve věku od 3 měsíců do 2 let se však často vyskytují příznaky specifičtější pro močové cesty, jako je zakalená nebo zapáchající moč, zvýšená frekvence močení nebo hematurie, s nespecifickými příznaky včetně horečky, zvracení, anorexie a neprospívání.7 U dětí ve věku od 2 do 5 let se nejčastěji vyskytují bolesti břicha a horečka. U dětí >5 let se častěji vyskytují příznaky jako dysurie, zvýšená frekvence močení a urgence.12
Diagnostika
Pro definitivní diagnózu infekce močových cest je nezbytná izolace patogenu z kultivace moči.13 Kultivace moči by měla být získána před zahájením antimikrobiální léčby. Vzorek moči lze odebrat mnoha metodami, včetně čistého odběru ve středním proudu, suprapubické aspirace, uretrální katetrizace a močového sáčku. Ačkoli nejméně traumatizující metodou je získání moči pomocí močového sáčku, je důležité si uvědomit vysokou míru falešně pozitivních výsledků spojených s tímto testem.11 Uretrální katetrizace se používá u mladších dětí, zatímco midstream clean-catch se nejčastěji používá u starších dětí. Ačkoli je močový katétr citlivější než metoda clean-catch nebo metoda močového sáčku, jeho umístění je invazivní a může zavést organismy do močových cest. Aby se zabránilo riziku kontaminace periuretrálními organismy, měla by být počáteční porce moči zlikvidována. Kultivace moči získaná uretrální katetrizací s počtem kolonií >105 znamená 95% pravděpodobnost infekce. Jediná kultivace moči získaná čistým odběrem od pacientky s počtem kolonií ³105 indikuje 80% pravděpodobnost infekce.11
Naneštěstí výsledky kultivace nejsou obvykle k dispozici dříve než za 24 hodin, proto je nutné použít alternativní vyšetřovací metody k vedení empirické antimikrobiální léčby po dobu inkubace kultury moči. K usměrnění počáteční léčby se často používají výsledky analýzy moči nebo mikroskopie moči. Sérologické markery, jako je leukocytární esteráza, dusitany a přítomnost bílých krvinek (WBC), pomohou při identifikaci infekce. Aktivované leukocyty produkují leukocytární esterázu; její produkce je však závislá na WBC, které nemusí být při infekci močových cest přítomny. Některé bakterie, konkrétně gramnegativní organismy, redukují dusičnany na dusitany. Citlivost a specifičnost těchto testů se liší, přičemž nejcitlivější je leukocytární esteráza (83 %) a nejspecifičtější dusitany (98 %).11 Ačkoli vyšetření moči může pomoci při terapii, kultivace moči je při definitivní diagnóze UTI nezbytná.
Léčba
Cílem léčby akutní UTI je eradikace infekce, prevence urosepse a snížení pravděpodobnosti poškození ledvin.11 Zahájení empirického podávání antibiotik vychází z nejpravděpodobnějšího patogenu a upravuje se po sdělení výsledků kultivace moči a citlivosti. Pacienti se základní abnormalitou močových cest nebo komplikovanou anamnézou recidivující UTI, neobvyklými patogeny nebo imunodeficitem mohou vyžadovat rozšířený antibiotický režim.
Automatická léčba: Perorální antibiotika jsou účinná při ambulantní léčbě UTI, včetně cystitidy a akutní pyelonefritidy (TABULKA 1). Včasná léčba akutní pyelonefritidy, zejména u mladších dětí, je nezbytná, aby se zabránilo poškození ledvin a možnému zjizvení. Vhodným prostředkem může být použití perorálních cefalosporinů; lékař by si však měl uvědomit jejich neúčinnost u enterokokové infekce. Empirické použití amoxicilinu a trimethoprimu/sulfametoxazolu (TMP-SMX) má vzhledem k možné rezistenci E. coli omezené použití. FDA nedávno schválila ciprofloxacin pro komplikovanou UTI a pyelonefritidu u dětí.14 Ciprofloxacin není v pediatrii lékem první volby kvůli zvýšenému výskytu nežádoucích účinků souvisejících s klouby a okolními tkáněmi.
Optimální délka perorální léčby pro léčbu UTI nebyla stanovena. Studie prokázaly, že recidiva UTI je vyšší u jednodávkového nebo 1denního režimu ve srovnání s 3 až 4denním režimem.15 U dětí s předpokládanou pyelonefritidou, VUR nebo jinými abnormalitami močových cest se doporučuje celkem nejméně 10 dní antibiotické léčby.11
Léčba v nemocnici: Hospitalizace za účelem podání intravenózní antibiotické léčby může být indikována u dětí s podezřením na infekci močových cest v závislosti na závažnosti jejich příznaků (TABULKA 2). U velmi malých dětí, dětí s toxickým vzhledem, těžkou dehydratací, zvracením nebo nesnášenlivostí perorálních léků je třeba zvážit hospitalizaci. Nedávná studie hodnotící délku intravenózní léčby UTI u hospitalizovaných pacientů ve věku <6 měsíců dospěla k závěru, že nebyl rozdíl v selhání léčby u těch, kteří dostávali £3 dny oproti ³4 dny.16 Podávání intravenózních antibiotik by mělo pokračovat minimálně 3 dny, dokud nejsou výsledky kultivace krve negativní, nebo minimálně 24 hodin po vymizení příznaků. U většiny pacientů dojde ke zlepšení během 24 až 48 hodin léčby, kdy je možné léčbu změnit na perorální antibiotika a dokončit tak 7 až 14denní kúru.16
Efektivní léčba infekce močových cest je nezbytná pro prevenci dlouhodobých komplikací, protože akutní infekce močových cest u dětí může vést k jizvení ledvin. Jizvení ledvin je známou příčinou hypertenze u dětí, a proto jsou u vysoce rizikových pacientů, konkrétně u pacientů ženského pohlaví a s těžkým VUR v anamnéze, opodstatněná preventivní opatření.17 Po vyřešení infekce nebo první febrilní UTI pacienta se doporučují radiografická vyšetření, jako je ultrazvuk ledvinného měchýře nebo močová cystouretrografie, ke zhodnocení stupně jizvení ledvin a vyloučení anomálií močových cest.
Profylaxe
Profylaktická antimikrobiální léčba při infekci močových cest je zaměřena na sterilizaci moči, aby se zabránilo poškození a zjizvení ledvin. Profylaktická dávka antimikrobiálních látek je jedna čtvrtina až jedna polovina terapeutické dávky pro akutní infekci (TABULKA 3).7 Optimální látka se podává perorálně a dosáhne terapeutické koncentrace léčiva v moči a zároveň udržuje nízké koncentrace léčiva ve střevě, aby se zabránilo rozvoji rezistentní fekální flóry. Optimální výběr profylaktické látky by měl vycházet z místních vzorců antimikrobiální rezistence.
Profylaktická léčba by měla být zvážena u dětí s anamnézou recidivující UTI, VUR, imunosuprese nebo částečné obstrukce močových cest a měla by pokračovat až do vyřešení základní predispozice.18 Neexistují jednoznačné důkazy o superioritě jednoho antibiotika v prevenci UTI; cefalosporiny by však neměly být používány k profylaxi u pacientů s VUR. Nedávná studie ukazuje, že u dětí, které dostávají cefalosporinovou profylaxi, je vyšší pravděpodobnost průlomové UTI způsobené bakterií produkující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem nebo multirezistentním uropatogenem.19 Pro profylaxi u pacientů s VUR se upřednostňuje TMP-SMX. A konečně, antibiotika používaná k léčbě kojenců a novorozenců při jejich první UTI by se neměla používat k profylaxi.
1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: Trendy ve využívání zdrojů pro infekce močových cest u dětí. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Epidemiologie a přirozený průběh infekce močových cest u dětí školního věku. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prevalence druhů Candida u nemocničních infekcí močových cest na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Infekce močových cest a vezikoureterální reflux u kojenců a dětí. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bakteriální infekce močových cest u dětí. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Žloutenka jako časný diagnostický příznak infekce močových cest v kojeneckém věku. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. Výbor Americké pediatrické akademie pro zlepšování kvality: Podvýbor pro infekce močových cest. Praktický parametr: diagnostika, léčba a hodnocení počáteční infekce močových cest u febrilních kojenců a malých dětí. Pediatrie. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Klinické a radiologické rysy močové infekce v dětském věku. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnostika symptomatických infekcí močových cest u kojenců pomocí katetrové kultivace moči. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (ciprofloxacin) příbalový leták. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; říjen 2008.
15. Shapiro ED. Krátkodobá antimikrobiální léčba infekcí močových cest u dětí: kritická analýza. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Délka hospitalizační intravenózní antibiotické léčby a selhání léčby u kojenců hospitalizovaných s infekcemi močových cest. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Risk factor for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatrické infekce močových cest. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Vzorce antibiotické rezistence u komunitních infekcí močových cest u dětí s vezikouretrálním refluxem, které dostávají profylaktickou antibiotickou léčbu. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Infekce močových cest v dětském věku. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Dětské lékařské centrum. Pediatrická dávkovací příručka. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.