Pročítala jsem učebnice a pokyny k léčbě a tyto čtyři stabilizátory nálady se stále dostávají na přední místa.1-6 Žádný z nich není dokonalý, ale každý z nich má u bipolární poruchy jedinečnou roli:

• Lithium

• Quetiapin (Seroquel)

• Lurasidon (Latuda)

• Lamotrigin (Lamictal)

Lithium a quetiapin jsou na vrcholu seznamu pro všechny tři fáze nemoci: Mánie, deprese a udržovací fáze. Lurasidon a lamotrigin jsou buď netestované (lurasidon), nebo neúčinné (lamotrigin) u mánie, ale jsou základními nástroji u bipolární deprese.

Lithium

Lithium vyniká svými preventivními účinky u bipolární poruchy, ale má také důležité přínosy mimo seznamy maniodepresivních příznaků. Je to jediný stabilizátor nálady, který významně snižuje riziko sebevraždy, a snižuje úmrtnost i v jiných ohledech. Ačkoli se lithiu často vyhýbáme z obav z toxicity, ve skutečnosti snižuje riziko rakoviny, srdečních onemocnění, mrtvice a virových onemocnění.7 Všechny tyto nemoci se u bipolární poruchy vyskytují častěji. Cévní onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí u bipolární poruchy8 a virová onemocnění jsou jak důsledkem (tj. pohlavní choroby), tak příčinou (tj. zánětlivé účinky) bipolárních příznaků.9

Pacienti s klasickou, „učebnicovou“ bipolární poruchou obvykle nejlépe reagují na lithium. Vyznačují se plnou remisí mezi epizodami, převahou manických příznaků nad depresivními, začátkem nemoci v pozdním věku a rodinnou anamnézou bipolární poruchy. Mají také tendenci postrádat významné smíšené stavy, rychlé cyklování a psychiatrické komorbidity, ačkoli nedávná studie zjistila, že komorbidní panická porucha předpovídá odpověď na lithium.10

Quetiapin

Quetiapin pokrývá oblast, kterou lithium nepokrývá. Je účinnější proti smíšeným mániím, zatímco lithium je preferováno pro čistší, euforické povznesení. Lépe také působí při akutních depresivních epizodách. Quetiapin si nemůže nárokovat léčebné výhody jako lithium, ale pomáhá při dvou symptomech, které pacienty obzvlášť trápí: úzkosti a nespavosti.11,12 Ačkoli mě jeho dlouhodobé nežádoucí účinky přivádějí k zamyšlení, v analýze Terrence Kettera o počtu potřebném k léčbě (NNT) pro dlouhodobé udržení poskytoval nejlepší ochranu před oběma póly nemoci.6

Lurasidon (Latuda) a lamotrigin (Lamictal)

Oba tyto léky zaujímají v oblasti bipolární deprese jedinečnou niku. Lurasidon je z nich účinnější – počet potřebných léčebných účinků (NNT) je 5 ve srovnání s 12 u lamotriginu.6 Lamotrigin je však lépe snášenou variantou a má jen málo nežádoucích účinků, které jsou pro pacienty nejdůležitější: přírůstek hmotnosti, únava, sexuální dysfunkce a dlouhodobá zdravotní rizika. Lamotrigin je lepší v prevenci deprese než v její léčbě.

Existují určité důkazy, že lamotrigin funguje lépe u bipolární poruchy II, kde převažují časté cykly deprese, než u bipolární poruchy I.13 Někteří odborníci ho upřednostňují u rychlých výkyvů nálady u cyklotymické poruchy a i tam jsem ho shledal užitečným.14 Hlavní riziko lamotriginu je během prvních tří měsíců léčby, kdy se může objevit Stevens-Johnsonův syndrom a další život ohrožující alergické reakce v poměru asi 1:3000.

Dlouhodobá snášenlivost není silnou stránkou atypických antipsychotik, jako je lurasidon, ale tyto léky mohou rychle zafungovat a dostat pacienty z těžkých epizod. K těm, která léčí bipolární depresi, patří kariprazin (Vraylar), lurasidon (Latuda), kombinace olanzapinu a fluoxetinu (Symbyax) a quetiapin (Seroquel). Z nich lurasidon nabízí dobrou rovnováhu mezi účinností a snášenlivostí. Hlavní problémy lurasidonu â nevolnost, akatizie, cena a nedostatek důkazů u mánie â se u quetiapinu vyskytují s menší pravděpodobností, takže pacienti, kteří nesnášejí jeden, budou často tolerovat druhý.

Podtrženo a sečteno

Přizpůsobení stabilizátoru nálady pacientovi je otázkou vyvážení konkurenčních cílů. Každý z nich vyniká svým způsobem, ať už jde o snášenlivost, léčbu komorbidit nebo přínos v depresi, mánii nebo udržovací fázi. Dohromady tyto čtyři léčebné postupy pokrývají mnoho oblastí, ale je třeba také vědět, jak je používat. Tomu se budeme věnovat v příštím díle.

Související obsah naleznete v části Tajemství dávkování nejlepších stabilizátorů nálady.

Zveřejněné informace:

Dr Aiken je redaktorem sekce poruch nálady časopisu Psychiatric Times, šéfredaktorem časopisu The Carlat Psychiatry Report a ředitelem Centra pro léčbu nálady. Napsal několik knih o poruchách nálady, naposledy The Depression and Bipolar Workbook. Můžete ho slyšet v týdenním podcastu Carlat Psychiatry Podcast se svou spolumoderátorkou Kellie Newsome, PMH-NP. Autor nepřijímá honoráře od farmaceutických společností, ale dostává honoráře od společnosti PESI za knihu The Depression and Bipolar Workbook a od společnosti W.W. Norton & Co. za knihu Bipolar, Not So Much

1. Parker GB, Graham RK, Tavella G. Existuje shoda napříč mezinárodními guidelines založenými na důkazech pro léčbu bipolární poruchy? Acta Psychiatr Scand. 2017;135(6):515â526.

2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97â170.

3. Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 3: The Clinical Guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2017;20(2):180â195.

4. Wang D, Osser DN. Projekt psychofarmakologického algoritmu v rámci programu Harvard South Shore: Aktuální informace o bipolární depresi. Bipolar Disord. 2019;10.1111/bdi.12860.

5. Mohammad O, Osser DN. The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: an algorithm for acute mania. Harv Rev Psychiatry. 2014;22(5):274â294.

6. Ketter T (2015). Pokroky v léčbě bipolárních poruch, 1. vydání. American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

7. Post RM. Nové zprávy o lithiu: Nedostatečně využívaná léčba ve Spojených státech. Neuropsychofarmakologie. 2018;43(5):1174â1179.

8. Weiner M, Warren L, Fiedorowicz JG. Kardiovaskulární morbidita a mortalita u bipolární poruchy. Ann Clin Psychiatry. 2011;23(1):40â47.

9. Tucker JD, Bertke AS. Hodnocení kognitivních poruch u pacientů s HSV-1 pozitivní schizofrenií a bipolární poruchou: Systematický přehled a metaanalýza. Schizophr Res. 2019;209:40â47.

10. Scott J, Bellivier F, Manchia M, et al. Can network analysis shed light on predictors of lithium response in bipolar I disorder? Acta Psychiatr Scand. 2020;10.1111/acps.

11. Pompili M, Rihmer Z, Gonda X, Serafini G, Sher L, Girardi P. Early onset of action and sleep-improving effect are crucial in decreasing suicide risk: the role of quetiapine XR in the treatment of unipolar and bipolar depression. Riv Psichiatr. 2012;47(6):489â497.

12. Wang Z, Kemp DE, Chan PK, et al. Porovnání snášenlivosti a citlivosti quetiapinu-XR v akutní léčbě schizofrenie, bipolární mánie, bipolární deprese, velké depresivní poruchy a generalizované úzkostné poruchy. Int J Neuropsychopharmacol. 2011;14(1):131â142.

13. Terao T, Ishida A, Kimura T, Yarita M, Hara T. Preventivní účinky lamotriginu u bipolární poruchy II oproti bipolární poruše I. J Clin Psychiatry. 2017;78(8):e1000âe1005.

14. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Cunningham PD, Jackson WC, Long S. Sustained remission with lamotrigine augmentation or monotherapy in female resistant depressives with mixed cyclothymic-dysthymic temperament. J Affect Disord. 2005;84(2-3):259â266.