Diskuse

Výskyt rakoviny prsu se zvyšuje s věkem a vrcholí ve věku 80 let . Starší ženy se zdají být jedinečnou podskupinou pacientek s karcinomem prsu, ale v literatuře neexistuje jasná shoda ohledně patologie karcinomu prsu nebo optimální léčby těchto pacientek. Ve skutečnosti panuje neshoda ohledně definice starších osob; studie zaměřené na „starší“ nebo „starší“ pacientky často zahrnují ženy starší 70 let, ale mohou zahrnovat i ženy mladší 65 let nebo vylučovat ženy starší 80 let . Dále jsou starší pacienti zřídka zařazováni do randomizovaných klinických studií .

V literatuře se uvádí, že 45-80 % starších pacientů má nádor T2 nebo větší nebo hmatný . Naše výsledky částečně potvrzují tyto zprávy v tom, že 41 % nádorů v našem souboru bylo hmatných a více než 50 % našich pacientů bylo v době diagnózy symptomatických. Pouze 25 % karcinomů však bylo T2 nebo větších. To je pravděpodobně druhotně způsobeno skutečností, že téměř 50 % pacientek v našem souboru bylo diagnostikováno pomocí screeningové mamografie, přestože u této populace pacientek není screeningová mamografie doporučována. Lze předpokládat, že absence standardních doporučení pro screening u starších žen se může projevit pokročilým onemocněním v době diagnózy. Některé studie uvádějí, že u starších žen nad 80 let je vyšší pravděpodobnost pokročilého onemocnění , až 44% postižení axilárních uzlin , nebo karcinomu prsu se špatnými prognostickými vlastnostmi . Jiné studie však naznačují, že starší ženy mají méně agresivní onemocnění , je u nich menší pravděpodobnost postižení uzlin a nejméně 74 % pacientek má nádory pozitivní na hormonální receptory . Naše výsledky se více shodují s posledně uvedenými studiemi v tom, že většina našich pacientek měla onemocnění v časném stadiu, pouze 25 % invazivních karcinomů ve stadiu stagingu mělo postižení uzlin a 83 % karcinomů bylo ER pozitivních. Tabulka 4 shrnuje současnou studii a dostupnou literaturu.

V současné studii bylo zjištěno, že hlavní příčinou úmrtí našich starších pacientek byly jiné příčiny než rakovina prsu a pouze malý počet žen (4 %) zemřel sekundárně na rakovinu prsu. Nezaznamenali jsme žádný významný rozdíl v přežití podle rasy pacientek, i když nízká úmrtnost specifická pro karcinom prsu mohla znemožnit jakékoli smysluplné srovnání. Předchozí studie uváděly vyšší míru úmrtnosti specifické pro karcinom prsu u starší populace . Rodriguez a kol. referovali o souboru 100 pacientek ve věku 70 let a starších, které podstoupily chirurgickou léčbu karcinomu prsu s kurativním záměrem, a zjistili, že karcinom prsu byl hlavní příčinou úmrtí, a to i přes 77% míru komorbidity. Evron et al. podobně identifikovali rakovinu prsu jako příčinu úmrtí u třetiny zemřelých pacientek v jejich souboru 135 žen ve věku 80 let a starších. Není jasné, proč v naší studii zemřelo tak málo žen sekundárně na rakovinu prsu. Toto zjištění odpovídá méně agresivní biologii nádoru pozorované v naší kohortě. Je také možné, že komorbidity naší populace pacientek byly významnější než komorbidity uváděné v jiných souborech.

Rozsah chirurgické léčby prováděné u starších pacientek s karcinomem prsu se v předchozích zprávách liší. Kombinace souběžných komorbidit a relativní bezpečnosti endokrinní léčby u starších pacientek vedla k získání některých omezených údajů týkajících se primární endokrinní léčby při absenci chirurgické léčby . Studie GRETA randomizovala pacientky k podávání samotného tamoxifenu oproti chirurgickému odstranění karcinomu prsu s následným adjuvantním podáním tamoxifenu. Přestože u pacientek ve skupině užívající pouze tamoxifen docházelo častěji k lokální progresi onemocnění, nebyl zjištěn žádný rozdíl v celkovém přežití nebo přežití specifickém pro dané onemocnění . Jiné studie naopak ukázaly, že nahrazení chirurgické léčby primární endokrinní terapií je u starších pacientek spojeno s horším přežitím . V naší chirurgické databázi nemáme žádné údaje týkající se použití primární endokrinní léčby. Zjistili jsme však, že u našich starších pacientek podstupujících chirurgickou léčbu karcinomu prsu byla stejně pravděpodobná mastektomie jako parciální mastektomie. Ostatně i předchozí zprávy ukazují tento trend k nižšímu podílu prs zachovávající léčby u starších žen .

Na rozdíl od trendů v chirurgických zákrocích na prsu je u starších žen méně pravděpodobné, že podstoupí axilární stagingové zákroky ve srovnání s mladšími ženami . A to i přesto, že předchozí studie prokázaly, že postižení uzlin si u starších pacientek s karcinomem prsu zachovává prognostický význam a že rozhodnutí o adjuvantní léčbě se u mnoha starších pacientek mění na základě výsledků axilárního stagingu . Je méně jasné, zda absence axilárního stagingu nutně vede k méně příznivým výsledkům. Martelli a kol. podali zprávu o pětiletém sledování souboru 219 žen ve věku 65-80 let s klinickým karcinomem prsu T1N0, které byly randomizovány k ALND versus bez axilární operace. U dvou žen, které nepodstoupily axilární operaci, došlo k axilární recidivě, ale mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v celkové ani specifické úmrtnosti. Mandelblatt et al. zjistili, že u žen ve věku 67 let a starších, které podstoupily axilární staging, ať už pomocí SLNB nebo ALND, se vyskytly třikrát častěji komplikace v horní končetině než u mladších žen. Tyto následky měly také větší dopad na fyzické a duševní funkce u starších pacientek . Rizika axilárních zákroků u starších žen je třeba porovnat s potenciálními prognostickými informacemi a získanými přínosy; to platí pro ženy všech věkových kategorií, ale u starší populace to může být obzvláště důležité. Celkově 9 % pacientek v naší studii nepodstoupilo žádný chirurgický zákrok v axilární oblasti, což je v souladu s literaturou. Překvapila nás však vysoká míra použití ALND u žen, které byly klinicky a patologicky negativní na uzliny. Je obtížné zpětně interpretovat důvody, ale v našem souboru to představuje potenciální nadměrnou chirurgickou léčbu.

Naše výsledky potvrzují, že starší pacientky dostávají po prs zachovávajících výkonech méně adjuvantní radioterapie . Zpráva z nizozemského onkologického registru zjistila, že u žen starších 80 let je desetkrát nižší pravděpodobnost, že podstoupí adjuvantní radioterapii, než u žen mladších 80 let . Hughes a kol. randomizovali 636 žen ve věku 70 let a starších s ER pozitivním karcinomem prsu ve stadiu I, které podstoupily parciální mastektomii, k podání samotného tamoxifenu nebo tamoxifenu plus adjuvantní radioterapie. Míra lokoregionální recidivy byla 1 % ve skupině, která dostávala tamoxifen i radioterapii, a 4 % ve skupině, která dostávala pouze tamoxifen (p < 0,001), ale nebyl rozdíl v celkovém přežití nebo vzdálené recidivě onemocnění. Naproti tomu studie na více než 1800 ženách zjistila vyšší míru úmrtí u pacientek nepodstupujících adjuvantní radioterapii po parciální mastektomii . Tato druhá studie však zahrnovala ženy ve věku 65 let a starší s onemocněním ve stadiu I a II. Současná doporučení National Comprehensive Cancer Network uvádějí, že u vybraných starších pacientek lze adjuvantní radioterapii vynechat. Na našem pracovišti jsou všechny ženy ve věku 70 let a více, které podstupují parciální mastektomii, prohlédnuty radiačními onkology a je učiněno multidisciplinární rozhodnutí.

Zdá se, že systémová chemoterapie přináší starším ženám stejný prospěch jako u mladších žen, a byly zaznamenány horší výsledky u pacientek, u nichž je chemoterapie vynechána . Přesto většina studií uvádí, že starší pacientky dostávají méně cytotoxické léčby než mladší ženy . Jen málo našich pacientek dostávalo systémovou chemoterapii . Pokud jde o nádory s vysoce rizikovými charakteristikami, pouze 36 % pacientek s „triple negativním“ karcinomem prsu dostalo adjuvantní chemoterapii a pouze 1 pacientka s karcinomem amplifikovaným Her-2neu dostala trastuzumab . Důvody nízké míry použití systémové chemoterapie jsou pravděpodobně multifaktoriální. Standardní režimy chemoterapie mohou starší pacientky vystavovat zvýšené morbiditě s menším přínosem ve srovnání s jejich mladšími kolegyněmi . Odchylky od standardních léčebných pokynů mohou být také důsledkem komorbidity a/nebo preferencí pacientů . Přestože jsme u našich starších pacientů pozorovali nízkou míru použití systémové chemoterapie, pouze u 4,5 % z nich se vyvinulo metastatické onemocnění. Další faktory pacientů, které nejsou snadno patrné z dostupných údajů o pacientech a nádorech, tak mohly vést k vynechání systémové chemoterapie a/nebo trastuzumabu sekundárně z důvodu vnímaného nižšího rizika vzdálené recidivy.

Mezi omezení této studie patří její retrospektivní charakter a možnost zkreslení výběru. Zahrnuli jsme pouze pacientky, které podstoupily chirurgickou léčbu a byly zaznamenány v naší chirurgické databázi. Nevíme, kolik starších pacientů s významnými nebo život ohrožujícími komorbiditami nebylo léčeno. Nevíme také, kolik starších pacientů mohlo být léčeno pouze endokrinní terapií. U mnoha pacientů také nemáme informace o důvodech, proč byly provedeny a/nebo vynechány různé možnosti chirurgické nebo adjuvantní léčby. Jednotlivé faktory, které se podílejí na těchto složitých procesech rozhodování o chirurgickém zákroku, nebyly z existujících údajů rozpoznatelné. Kromě toho mohla k výsledkům přispět delší doba, po kterou byly pacientky léčeny, protože v průběhu času bylo pozorováno zlepšení chemoterapie a hormonální léčby. Nemohli jsme kontrolovat změny v léčebných doporučeních, k nimž došlo během sledovaného období, například používání SLNB pro staging axily a trastuzumabu u nádorů s amplifikací Her-2 neu. A konečně, jedná se o zkušenost jedné instituce s relativně malým souborem pacientek a výsledky je obtížné extrapolovat na jiné populační údaje.

Shrnem lze říci, že v literatuře panuje neshoda ohledně biologie, přirozeného průběhu a optimální léčby karcinomu prsu u starších žen. Naše údaje ukazují, že u starších žen léčených na našem pracovišti se vyskytuje onemocnění v časném stadiu, ER-pozitivní, i když je většina z nich v době diagnózy symptomatická. U žen podstupujících chirurgickou léčbu byla pozorována rozsáhlejší chirurgická resekce. Ačkoli endokrinní léčba byla využita téměř u všech vhodných pacientek, menšina vhodných pacientek podstoupila adjuvantní ozařování, systémovou chemoterapii a/nebo trastuzumab. Celkově byla mortalita specifická pro karcinom prsu v naší starší populaci nízká. Budoucí institucionální výzkum se zaměří na standardizaci algoritmů chirurgické léčby starších žen s karcinomem prsu. Ke stanovení optimálních multidisciplinárních léčebných strategií pro ženy v pokročilém věku jsou nezbytné randomizované kontrolované studie.