Diskussion

Dette tilfælde illustrerer en sjælden, men potentielt dødelig komplikation ved akut infektion med Epstein-Barr-virus. Det antages, at der forekommer miltruptur i 0,1-0,5 % af tilfældene af infektiøs mononukleose og har en dødelighed på ca. 30 %, som regel fordi diagnosen ikke er blevet stillet på et tidligt tidspunkt.1,2 Ruptur forekommer uvægerligt i forbindelse med splenomegali, som er til stede i halvdelen af tilfældene af infektiøs mononukleose.3 Ægte spontan ruptur af milten er sjælden ved infektiøs mononukleose, idet de fleste af disse patienter har en historie med traumer i dagene før præsentationen; sådanne “traumer” kan være så små som at vende sig om i sengen, hoste, kaste op eller afføring4 . Den højeste risiko siges at opstå i den anden eller tredje uge af sygdommen, hvor de histologiske forandringer i milten er på sit højeste.5 Der er imidlertid rapporteret om miltruptur hos patienter med laboratoriebeviser på infektiøs mononukleose, men før udvikling af symptomer.6 Det er sandsynligt, at miltrupturen i dette tilfælde opstod i den første uge af patientens akutte Epstein-Barr-virusinfektion, som følge af en kombination af traume mod venstre side og udvikling af histologiske forandringer i den ekspanderende milt. Erkendelsen af, at milten var bristet, blev forsinket på grund af patientens stabile kliniske tilstand og mangel på sameksisterende symptomer på infektiøs mononukleose.

Splenruptur ved infektiøs mononukleose viser sig altid med abdominale smerter og ømhed med variable tegn på peritoneal irritation.1,7 Abdominalsmerter er et sjældent træk ved ukompliceret infektiøs mononukleose, selv ved tilstedeværelse af splenomegali – de forekommer kun hos 1-2 % af patienterne i en rapport7 . Smerter hos en patient med en nylig stillet diagnose af (eller med kliniske eller laboratoriemæssige træk, der tyder på) infektiøs mononukleose bør altid undersøges med en akut abdominal ultralydsscanning eller computertomografi8 . Patienterne kan præsentere sig med smerter i venstre eller højre hypokondrie, og omkring halvdelen vil også have smerter, der er henvist til venstre skulder (Kehrs tegn).5,9 Takykardi og hypotension kan også være til stede (og er igen sjældne i ukompliceret infektiøs mononukleose), selv om et gavnligt træk ved denne patient var det fuldstændige fravær af tegn på hæmodynamisk kompromittering.7

Patienter med miltruptur ved infektiøs mononukleose gennemgår generelt akut splenectomi, selv om nogle rapporter tyder på, at ikke-operativ behandling kan være hensigtsmæssig for patienter, der forbliver hæmodynamisk stabile, og som ikke har abdominal stivhed eller rebound-ømhed.10 Da milten forbliver histologisk unormal i lang tid efter at symptomerne på infektiøs mononukleose er blevet bedre, har nogle kilder anbefalet, at patienter med splenomegali bør afholde sig fra fysisk aktivitet i to til tre måneder efter sygdommen, stigende til seks måneder for atleter.5

Vores tilfælde illustrerer vigtigheden af omhyggelig vurdering og undersøgelse af patienter med infektiøs mononukleose, der præsenterer sig med abdominale smerter, og behovet for et højt mistankegrundlag for miltruptur hos sådanne patienter, selv i fravær af hæmodynamisk kompromittering.