Discuție
Acest caz ilustrează o complicație rară, dar potențial fatală, a infecției acute cu virusul Epstein-Barr. Se crede că ruptura splenică apare în 0,1-0,5% din cazurile de mononucleoză infecțioasă și are o mortalitate de aproximativ 30%, în general din cauza eșecului de a stabili diagnosticul într-un stadiu precoce.1,2 Ruptura apare invariabil în contextul splenomegaliei, care este prezentă în jumătate din cazurile de mononucleoză infecțioasă.3 Adevărata ruptură spontană a splinei este rară în mononucleoza infecțioasă, cei mai mulți dintre acești pacienți având un istoric de traumatism în zilele dinaintea prezentării; un astfel de „traumatism” poate fi la fel de minor ca întoarcerea în pat, tusea, vărsăturile sau defecarea.4 Se spune că cel mai mare risc apare în a doua sau a treia săptămână de boală, când modificările histologice ale splinei sunt la apogeu.5 Cu toate acestea, ruptura splenică a fost raportată la pacienți cu dovezi de laborator de mononucleoză infecțioasă, dar înainte de dezvoltarea simptomelor.6 Este probabil ca în acest caz ruptura splenică să se fi produs în prima săptămână de infecție acută cu virusul Epstein-Barr a pacientului, ca urmare a unei combinații de traumatisme pe partea stângă și a dezvoltării modificărilor histologice în splina în expansiune. Recunoașterea faptului că splina s-a rupt a fost întârziată din cauza stării clinice stabile a pacientului și a lipsei simptomelor coexistente de mononucleoză infecțioasă.
Ruptura splenică în mononucleoza infecțioasă se prezintă invariabil cu durere și sensibilitate abdominală, cu semne variabile de iritație peritoneală.1,7 Durerea abdominală este o caracteristică rară a mononucleozei infecțioase necomplicate, chiar și în prezența splenomegaliei – apărând la doar 1-2% dintre pacienți într-un raport.7 Apariția acesteia la un pacient cu un diagnostic recent de mononucleoză infecțioasă (sau cu caracteristici clinice sau de laborator care sugerează mononucleoza infecțioasă) trebuie întotdeauna investigată cu o ecografie abdominală urgentă sau o tomografie computerizată.8 Pacienții se pot prezenta cu dureri hipocondriale stângi sau drepte, iar aproximativ jumătate dintre ei vor avea, de asemenea, dureri referite la umărul stâng (semnul lui Kehr).5,9 Tahicardia și hipotensiunea pot fi, de asemenea, prezente (și, din nou, sunt rare în mononucleoza infecțioasă necomplicată), deși o caracteristică salutară a acestui pacient a fost absența completă a oricăror semne de compromitere hemodinamică.7
Pacienții cu ruptură splenică în mononucleoza infecțioasă sunt supuși, în general, splenectomiei de urgență, deși unele rapoarte sugerează că managementul neoperator poate fi adecvat pentru pacienții care rămân stabili din punct de vedere hemodinamic și care nu prezintă rigiditate abdominală sau sensibilitate de rebound.10 Deoarece splina rămâne anormală din punct de vedere histologic pentru o perioadă lungă de timp după ameliorarea simptomelor mononucleozei infecțioase, unele surse au recomandat ca pacienții cu splenomegalie să se abțină de la activitatea fizică timp de două-trei luni după îmbolnăvire, crescând până la șase luni pentru sportivi.5
Cazul nostru ilustrează importanța evaluării și investigării atente a pacienților cu mononucleoză infecțioasă care se prezintă cu dureri abdominale și necesitatea unui indice ridicat de suspiciune de ruptură splenică la astfel de pacienți, chiar și în absența unui compromis hemodinamic.
.