Dyskusja

Ten przypadek ilustruje rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne powikłanie ostrego zakażenia wirusem Epsteina-Barr. Uważa się, że pęknięcie śledziony występuje w 0,1-0,5% przypadków mononukleozy zakaźnej, a śmiertelność wynosi około 30%, na ogół z powodu braku ustalenia rozpoznania we wczesnym stadium.1,2 Pęknięcie niezmiennie występuje w kontekście splenomegalii, która jest obecna w połowie przypadków mononukleozy zakaźnej.3 Prawdziwe, samoistne pęknięcie śledziony jest rzadkie w mononukleozie zakaźnej, a większość z tych chorych ma w wywiadzie uraz w dniach poprzedzających wystąpienie choroby; taki „uraz” może być tak niewielki, jak przewrócenie się w łóżku, kaszel, wymioty lub defekacja.4 Uważa się, że największe ryzyko występuje w drugim lub trzecim tygodniu choroby, kiedy zmiany histologiczne w śledzionie są największe.5 Zgłaszano jednak przypadki pęknięcia śledziony u pacjentów z laboratoryjnymi dowodami mononukleozy zakaźnej, ale przed wystąpieniem objawów.6 Prawdopodobnie w tym przypadku pęknięcie śledziony wystąpiło w pierwszym tygodniu ostrej infekcji wirusem Epsteina-Barr u pacjenta, w wyniku połączenia urazu lewej strony i rozwijających się zmian histologicznych w powiększającej się śledzionie. Rozpoznanie pęknięcia śledziony było opóźnione ze względu na stabilny stan kliniczny pacjenta i brak współistniejących objawów mononukleozy zakaźnej.

Pęknięcie śledziony w mononukleozie zakaźnej niezmiennie objawia się bólem i tkliwością brzucha, ze zmiennymi objawami podrażnienia otrzewnej.1,7 Ból brzucha jest rzadką cechą niepowikłanej mononukleozy zakaźnej, nawet w obecności splenomegalii – w jednym z doniesień występował tylko u 1-2% pacjentów.7 Jego wystąpienie u pacjenta z niedawno rozpoznaną mononukleozą zakaźną (lub z klinicznymi lub laboratoryjnymi cechami sugerującymi mononukleozę zakaźną) powinno być zawsze zbadane za pomocą pilnego badania USG jamy brzusznej lub tomografii komputerowej.8 U pacjentów może występować ból w lewym lub prawym podżebrzu, a u około połowy z nich ból jest skierowany do lewego barku (objaw Kehra).5,9 Mogą również występować tachykardia i niedociśnienie tętnicze (które również są rzadkie w niepowikłanej mononukleozie zakaźnej), chociaż jedną z korzystnych cech tego pacjenta był całkowity brak jakichkolwiek objawów zagrożenia hemodynamicznego.7

Pacjenci z pęknięciem śledziony w mononukleozie zakaźnej są zazwyczaj poddawani splenektomii w trybie nagłym, chociaż niektóre doniesienia sugerują, że postępowanie nieoperacyjne może być odpowiednie u pacjentów, którzy pozostają stabilni hemodynamicznie i u których nie występuje sztywność brzucha lub tkliwość z odbicia.10 Ponieważ śledziona pozostaje nieprawidłowa histologicznie przez długi czas po ustąpieniu objawów mononukleozy zakaźnej, niektóre źródła zalecają, aby chorzy ze splenomegalią powstrzymywali się od aktywności fizycznej przez 2 do 3 miesięcy od zachorowania, a w przypadku sportowców okres ten wydłuża się do 6 miesięcy.5

Nasz przypadek ilustruje znaczenie starannej oceny i badania pacjentów z mononukleozą zakaźną, którzy zgłaszają się z bólem brzucha oraz potrzebę wysokiego wskaźnika podejrzenia pęknięcia śledziony u takich pacjentów, nawet w przypadku braku kompromisu hemodynamicznego.

.