Discussie

Dit geval illustreert een zeldzame maar potentieel fatale complicatie van acute Epstein-Barr virusinfectie. Een miltruptuur zou in 0,1-0,5% van de gevallen van infectieuze mononucleose voorkomen en heeft een mortaliteit van ongeveer 30%, meestal omdat de diagnose niet in een vroeg stadium wordt gesteld.1,2 De breuk treedt steevast op in het kader van een splenomegalie, die in de helft van de gevallen van infectieuze mononucleose voorkomt.3 Echte spontane miltruptuur is zeldzaam bij infectieuze mononucleose, omdat de meeste van deze patiënten een trauma hebben gehad in de dagen voor de presentatie; zo’n “trauma” kan zo klein zijn als zich omdraaien in bed, hoesten, braken of defeceren.4 Het grootste risico zou zich voordoen in de tweede of derde week van de ziekte, wanneer de histologische veranderingen in de milt hun hoogtepunt bereiken.5 Er zijn echter ook gevallen bekend van miltruptuur bij patiënten bij wie laboratoriumonderzoek op infectieuze mononucleose wees, maar die nog geen symptomen vertoonden.6 Waarschijnlijk is in dit geval de miltruptuur ontstaan in de eerste week van de acute Epstein-Barr virusinfectie van de patiënt, als gevolg van een combinatie van trauma aan de linkerkant en de ontwikkeling van histologische veranderingen in de uitdijende milt. De miltruptuur werd pas laat herkend omdat de klinische toestand van de patiënt stabiel was en er geen symptomen van infectieuze mononucleose bestonden.

Splenic ruptuur bij infectieuze mononucleose gaat steevast gepaard met buikpijn en gevoeligheid, met variabele tekenen van peritoneale irritatie.1,7 Buikpijn is een zeldzaam kenmerk van ongecompliceerde infectieuze mononucleose, zelfs in de aanwezigheid van splenomegalie – komt in één rapport slechts bij 1-2% van de patiënten voor.7 Het optreden ervan bij een patiënt met een recente diagnose van (of met klinische of laboratoriumkenmerken die wijzen op) infectieuze mononucleose moet altijd worden onderzocht met een spoedeisende abdominale echografie of computertomografie.8 Patiënten kunnen zich presenteren met linker- of rechterhypochondriale pijn, en ongeveer de helft heeft ook pijn die naar de linkerschouder verwijst (Kehr-teken).5,9 Tachycardie en hypotensie kunnen ook aanwezig zijn (maar zijn ook weer zeldzaam bij ongecompliceerde infectieuze mononucleose), hoewel een heilzaam kenmerk van deze patiënt de volledige afwezigheid van tekenen van hemodynamische compromittering was.7

Patiënten met een miltruptuur bij infectieuze mononucleose ondergaan doorgaans een spoedbehandeling met splenectomie, hoewel sommige rapporten suggereren dat niet-operatief beheer aangewezen kan zijn bij patiënten die hemodynamisch stabiel blijven en die geen abdominale rigiditeit of rebound tenderness hebben.10 Omdat de milt histologisch abnormaal blijft gedurende lange tijd nadat de symptomen van infectieuze mononucleose verbeteren, wordt in sommige bronnen aanbevolen dat patiënten met splenomegalie zich onthouden van fysieke activiteit gedurende twee tot drie maanden na ziekte, oplopend tot zes maanden voor atleten.5

Onze casus illustreert het belang van zorgvuldige beoordeling en onderzoek van patiënten met infectieuze mononucleose die zich presenteren met buikpijn en de noodzaak van een hoge verdenkingsindex voor een miltruptuur bij dergelijke patiënten, zelfs in afwezigheid van hemodynamische compromissen.