Diskuze
Tento případ ilustruje vzácnou, ale potenciálně fatální komplikaci akutní infekce virem Epsteina-Barrové. Předpokládá se, že k ruptuře sleziny dochází u 0,1-0,5 % případů infekční mononukleózy a její mortalita se pohybuje kolem 30 %, obvykle z důvodu nestanovení diagnózy v časném stadiu.1,2 K ruptuře dochází vždy v souvislosti se splenomegalií, která je přítomna u poloviny případů infekční mononukleózy.3 Skutečná spontánní ruptura sleziny je u infekční mononukleózy vzácná, většina těchto pacientů má v anamnéze úraz ve dnech předcházejících jejímu vzniku; takový „úraz“ může být tak malý, jako je otočení na lůžku, kašel, zvracení nebo vyprazdňování.4 Nejvyšší riziko je údajně ve druhém nebo třetím týdnu onemocnění, kdy histologické změny sleziny dosahují vrcholu.5 Ruptura sleziny však byla zaznamenána i u pacientů s laboratorně prokázanou infekční mononukleózou, ale před rozvojem příznaků.6 Je pravděpodobné, že v tomto případě došlo k ruptuře sleziny v prvním týdnu akutní infekce virem Epsteina-Barrové u pacienta, a to v důsledku kombinace traumatu na levém boku a rozvíjejících se histologických změn v expandující slezině. Rozpoznání, že došlo k ruptuře sleziny, bylo opožděné vzhledem ke stabilnímu klinickému stavu pacienta a absenci koexistujících příznaků infekční mononukleózy.
Ruptura sleziny při infekční mononukleóze se vždy projevuje bolestí a citlivostí břicha s různými známkami peritoneálního dráždění.1,7 Bolest břicha je vzácným příznakem nekomplikované infekční mononukleózy, a to i v přítomnosti splenomegalie – v jedné zprávě se vyskytuje pouze u 1-2 % pacientů.7 Její výskyt u pacienta s nedávnou diagnózou infekční mononukleózy (nebo s klinickými či laboratorními příznaky svědčícími pro ni) by měl být vždy vyšetřen urgentním ultrazvukovým vyšetřením břicha nebo počítačovou tomografií.8 Pacienti mohou mít bolesti v levém nebo pravém podžebří a přibližně polovina z nich má také bolesti směřující do levého ramene (Kehrův příznak).5,9 Může být přítomna také tachykardie a hypotenze (které jsou u nekomplikované infekční mononukleózy opět vzácné), ačkoli jedním ze spásných rysů tohoto pacienta byla úplná absence jakýchkoli známek hemodynamického ohrožení.7
U pacientů s rupturou sleziny při infekční mononukleóze se obvykle provádí urgentní splenektomie, ačkoli některé zprávy naznačují, že u pacientů, kteří zůstávají hemodynamicky stabilní a nemají rigiditu břicha nebo odrazovou citlivost, může být vhodná neoperační léčba.10 Vzhledem k tomu, že slezina zůstává histologicky abnormální po dlouhou dobu po zlepšení příznaků infekční mononukleózy, doporučují některé zdroje, aby se pacienti se splenomegalií zdrželi fyzické aktivity po dobu dvou až tří měsíců po onemocnění, u sportovců se tato doba zvyšuje na šest měsíců.5
Náš případ ilustruje důležitost pečlivého posouzení a vyšetření pacientů s infekční mononukleózou, kteří mají bolesti břicha, a nutnost vysokého indexu podezření na rupturu sleziny u těchto pacientů, a to i v případě nepřítomnosti hemodynamických kompromitací.
.