Diskussion
Dieser Fall illustriert eine seltene, aber potenziell tödliche Komplikation einer akuten Epstein-Barr-Virus-Infektion. Man geht davon aus, dass eine Milzruptur in 0,1-0,5 % der Fälle von infektiöser Mononukleose auftritt und eine Sterblichkeitsrate von etwa 30 % aufweist, was im Allgemeinen darauf zurückzuführen ist, dass die Diagnose nicht frühzeitig gestellt wurde.1,2 Die Ruptur tritt immer im Zusammenhang mit einer Splenomegalie auf, die in der Hälfte der Fälle von infektiöser Mononukleose vorhanden ist.3 Eine echte spontane Ruptur der Milz ist bei infektiöser Mononukleose selten, da die meisten dieser Patienten in den Tagen vor der Erkrankung ein Trauma erlitten haben; ein solches „Trauma“ kann so geringfügig sein wie das Umdrehen im Bett, Husten, Erbrechen oder Stuhlgang.4 Das höchste Risiko besteht in der zweiten oder dritten Krankheitswoche, wenn die histologischen Veränderungen in der Milz ihren Höhepunkt erreichen.5 Es wurde jedoch auch von Milzrupturen bei Patienten mit Labornachweisen für infektiöse Mononukleose, aber vor der Entwicklung von Symptomen berichtet.6 In diesem Fall ist es wahrscheinlich, dass die Milzruptur in der ersten Woche der akuten Epstein-Barr-Virusinfektion des Patienten auftrat, was auf eine Kombination aus einem Trauma der linken Seite und sich entwickelnden histologischen Veränderungen in der expandierenden Milz zurückzuführen ist. Die Ruptur der Milz wurde erst spät erkannt, da der klinische Zustand des Patienten stabil war und keine weiteren Symptome einer infektiösen Mononukleose vorlagen.
Die Milzruptur bei infektiöser Mononukleose äußert sich in der Regel durch abdominelle Schmerzen und Druckempfindlichkeit mit unterschiedlichen Anzeichen einer Peritonealreizung.1,7 Abdominalschmerzen sind ein seltenes Merkmal der unkomplizierten infektiösen Mononukleose, selbst bei Vorliegen einer Splenomegalie – in einem Bericht traten sie nur bei 1-2 % der Patienten auf.7 Bei Patienten, bei denen kürzlich eine infektiöse Mononukleose diagnostiziert wurde (oder die klinische oder labortechnische Merkmale aufweisen, die auf eine infektiöse Mononukleose hindeuten), sollte immer eine dringende Ultraschalluntersuchung oder Computertomographie des Abdomens durchgeführt werden.8 Die Patienten können sich mit Schmerzen im linken oder rechten Hypochondrium vorstellen, und etwa die Hälfte von ihnen hat auch Schmerzen, die sich auf die linke Schulter beziehen (Kehr-Zeichen).5,9 Tachykardie und Hypotonie können ebenfalls vorhanden sein (und sind wiederum bei unkomplizierter infektiöser Mononukleose selten), obwohl ein heilsames Merkmal dieses Patienten das völlige Fehlen jeglicher Anzeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung war.7
Patienten mit Milzruptur bei infektiöser Mononukleose werden in der Regel notfallmäßig einer Splenektomie unterzogen, obwohl einige Berichte darauf hindeuten, dass bei Patienten, die hämodynamisch stabil bleiben und keine abdominelle Rigidität oder Rebound-Tenderness aufweisen, ein nicht-operatives Management angemessen sein kann.10 Da die Milz noch lange Zeit nach dem Abklingen der Symptome der infektiösen Mononukleose histologisch auffällig bleibt, wird in einigen Quellen empfohlen, dass Patienten mit Splenomegalie zwei bis drei Monate nach der Erkrankung auf körperliche Aktivitäten verzichten sollten, bei Sportlern sogar sechs Monate.5
Unser Fall veranschaulicht die Bedeutung einer sorgfältigen Bewertung und Untersuchung von Patienten mit infektiöser Mononukleose, die sich mit Bauchschmerzen vorstellen, und die Notwendigkeit eines hohen Verdachts auf eine Milzruptur bei solchen Patienten, selbst wenn kein hämodynamischer Kompromiss besteht.