Por Marcia H. Ratner PhD, DABT
ETC: Encefalopatía Traumática Crónica
Muchas personas están familiarizadas con el diagnóstico médico de la encefalopatía traumática crónica o «ETC» que se ha asociado a las sutiles lesiones cerebrales repetitivas como las que se producen entre los jugadores profesionales de fútbol. Pero mucha menos gente sabe que hay otro uso común para el acrónimo CTE basado en el diagnóstico médico de la encefalopatía crónica «tóxica» que se asocia con la exposición repetida a bajos niveles de sustancias químicas neurotóxicas que se encuentran en el lugar de trabajo y el medio ambiente. Esta causa menos conocida de la «encefalopatía» crónica y su contraparte relacionada con la encefalopatía tóxica «aguda» son los temas que voy a discutir en esta entrada del blog.
Entendiendo la Encefalopatía
Quiero comenzar esta discusión aclarando primero lo que se entiende por el término «encefalopatía». Según el Diccionario Médico Ciclológico de Taber, la encefalopatía es «cualquier disfunción del cerebro». No hace falta decir que, basándose en esta definición excesivamente amplia, es muy fácil ver por qué el término encefalopatía debe ser matizado. Dicho esto, además de asociarse a las lesiones cerebrales traumáticas, la encefalopatía también se observa en pacientes que presentan fallos renales (encefalopatía urémica) y hepáticos (encefalopatía hepática) y, como ya se ha mencionado, en personas expuestas a sustancias químicas tóxicas (encefalopatía tóxica). En cada uno de los ejemplos citados anteriormente, los síntomas de la encefalopatía incluirán típicamente cambios en el estado de ánimo y el afecto, problemas con la atención y la función ejecutiva, déficits de memoria y alteraciones de la función psicomotora.
A continuación, me tomaré un momento para desgranar y proporcionar calificativos para el término encefalopatía tóxica, que como su nombre indica, es una constelación de cambios neuroconductuales persistentes que pueden asociarse cronológicamente con una historia de exposición a sustancias químicas neurotóxicas. Cuando los síntomas de la encefalopatía tóxica surgen inmediatamente después de una única exposición aguda a altos niveles de sustancias químicas tóxicas, el diagnóstico se denomina encefalopatía tóxica aguda. Este tipo de encefalopatía tóxica es relativamente fácil de diagnosticar basándose únicamente en el historial de exposición y las manifestaciones clínicas. Por el contrario, los síntomas de la Encefalopatía Tóxica Crónica surgen de forma insidiosa a lo largo del tiempo en asociación con exposiciones repetidas o crónicas a bajos niveles de neurotóxicos. Debido a que la exposición crónica de bajo nivel a sustancias químicas tóxicas a menudo no causa ningún cambio agudo observable en el comportamiento atribuible a la exposición per se, este tipo de encefalopatía tóxica es mucho más difícil de reconocer y diagnosticar (ver Feldman, Ratner y Ptak, 1999; Ratner y Jabre, 2017).
Encefalopatía tóxica vs. traumática
Ahora que hemos definido la terminología básica, tomemos un momento para comparar la encefalopatía traumática y la encefalopatía tóxica. La primera distinción importante que merece ser discutida es que ambos tipos de encefalopatía pueden ser calificados en base a la duración e intensidad de los eventos que dieron lugar a la encefalopatía. Tanto un traumatismo severo por objeto contundente como la exposición a altas concentraciones de sustancias químicas tóxicas pueden producir cambios transitorios manifiestos en el comportamiento y/o una pérdida de conciencia. Además, ambas causas de lesión cerebral aguda también pueden dejar a la víctima con una disfunción neuroconductual permanente después de recuperar la conciencia. A partir de ahora, me referiré a ellas como encefalopatía traumática aguda y encefalopatía tóxica aguda.
La segunda distinción importante es que ambos tipos de encefalopatía pueden producirse tras una serie de acontecimientos relativamente menores que no producen cambios manifiestos en el comportamiento o la conciencia. Tanto el traumatismo leve y repetitivo por objeto contundente que se produce entre los jugadores profesionales de fútbol como las exposiciones repetitivas diarias a bajas concentraciones de sustancias químicas tóxicas, como las que suelen darse en los entornos laborales, pueden, con el tiempo, conducir al desarrollo insidioso de cambios neuroconductuales sin que se produzcan nunca cambios agudos observables inmediatos en el nivel de conciencia o el comportamiento. A diferencia de los cambios de comportamiento que siguen a un traumatismo craneoencefálico grave o a una exposición tóxica de alto nivel, los cambios neuroconductuales asociados a los traumatismos repetitivos y a las exposiciones tóxicas de bajo nivel suelen ser sutiles al principio, surgen lentamente con el tiempo y, lo que es más importante, se producen en asociación con el envejecimiento. En consecuencia, los cambios neuroconductuales asociados a los traumatismos repetitivos y a la exposición crónica a sustancias químicas tóxicas no son tan fácilmente atribuibles a sus respectivas etiologías. A partir de ahora, me referiré a ellas como encefalopatía traumática crónica y encefalopatía tóxica crónica, respectivamente.
Haciendo el diagnóstico
En cada tipo de encefalopatía descrita hasta ahora, el marcador biológico más destacado del efecto es el cambio en el comportamiento, que debe relacionarse con la supuesta causa de la lesión cerebral antes de que se defina el término calificador para el tipo específico de encefalopatía y se llegue al diagnóstico. Esto se consigue, en parte, a partir de una revisión muy cuidadosa de los historiales ocupacionales, paraocupacionales y médicos de cada paciente. Por ejemplo, si el historial del paciente incluye haber jugado al fútbol profesional durante 10 años sin antecedentes de exposición ocupacional o paraocupacional a sustancias químicas neurotóxicas, debe considerarse el diagnóstico de encefalopatía traumática crónica. Por el contrario, si el paciente nunca ha practicado deportes de contacto profesionales o amateurs, y no tiene antecedentes de traumatismos craneoencefálicos agudos que hayan provocado una pérdida de conciencia, pero sí tiene antecedentes de exposición ocupacional crónica a disolventes neurotóxicos mientras trabajaba como maquinista durante 10 años, debe considerarse el diagnóstico de encefalopatía tóxica crónica. En ambos casos, los síntomas de la encefalopatía también deben diferenciarse de los asociados a la insuficiencia hepática o renal, así como de los asociados a enfermedades neurodegenerativas progresivas como la enfermedad de Alzheimer.
Además de realizar una buena anamnesis, también existen constelaciones únicas de síntomas que ayudan al médico en el proceso de distinguir un tipo de encefalopatía de otro. Por ejemplo, la encefalopatía hepática suele asociarse a pruebas de función hepática anormales, mientras que la encefalopatía urémica se asocia a marcadores biológicos de disfunción renal. En ambos casos, los síntomas de la encefalopatía suelen mejorar con el tratamiento de la enfermedad subyacente (por ejemplo, trasplante de hígado o riñón). Por el contrario, la enfermedad de Alzheimer puede diferenciarse de estas otras causas de encefalopatía porque no hay marcadores biológicos anormales de la función renal o hepática y porque los déficits conductuales no cesan de progresar con el tiempo. La misma lógica es válida para la demencia temporal frontal.
La encefalopatía tóxica también debe diferenciarse de cada uno de los trastornos descritos anteriormente. En algunos casos, el diagnóstico de la encefalopatía tóxica se complica aún más por el hecho de que las sustancias químicas tóxicas también pueden dañar el hígado y los riñones. En este caso, la disfunción hepática y/o renal debe ser tratada con éxito antes de que pueda considerarse el diagnóstico de encefalopatía tóxica.
Debido a que algunos pacientes tendrán inevitablemente una enfermedad neurodegenerativa subclínica o latente en el momento de su exposición, el daño cerebral debido a las exposiciones químicas tóxicas puede, por tanto, desenmascarar o empeorar los síntomas de su enfermedad idiopática. En el caso de que una exposición aguda desenmascare una enfermedad neurodegenerativa latente, se trata de un diagnóstico relativamente sencillo que puede realizarse en función de la cronología de los acontecimientos y de la gravedad de los síntomas agudos. Por el contrario, las interacciones entre las exposiciones laborales y ambientales crónicas a sustancias químicas tóxicas y la aparición y progresión de la enfermedad neurodegenerativa son más complejas. No obstante, en ambos casos el médico deberá solicitar pruebas adicionales para dilucidar hasta qué punto y cómo la exposición tóxica exacerbó o modificó el proceso de la enfermedad neurodegenerativa. Estas pruebas pueden incluir estudios de neuroimagen, evaluaciones neuropsicológicas seriadas y pruebas de provocación con fármacos diseñadas para determinar si es necesario considerar en el diagnóstico diferencial un proceso neurodegenerativo comórbido como la enfermedad de Alzheimer.
Las diferencias entre el Alzheimer y la encefalopatía tóxica
Debido a que la encefalopatía tóxica crónica comparte manifestaciones clínicas en común con la enfermedad de Alzheimer, ninguna discusión de este tema estaría completa sin una breve revisión de cómo estos dos trastornos neuroconductuales difieren entre sí tanto clínica como neuropatológicamente. El primer y más importante punto a tener en cuenta es que la enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo progresivo. Por lo tanto, las evaluaciones neuropsicológicas seriadas pueden utilizarse para documentar eficazmente la progresión de esta enfermedad a lo largo del tiempo. Por el contrario, las evaluaciones neuropsicológicas seriadas de los pacientes diagnosticados de encefalopatía tóxica crónica suelen revelar cierta mejora de la función con el cese de la exposición. Además, cualquier signo o síntoma neuroconductual residual que no se resuelva con el cese de la exposición será a menudo estable, mostrando poca o ninguna progresión con el tiempo. En segundo lugar, los hallazgos de neuroimagen en la enfermedad de Alzheimer también son relativamente exclusivos de este trastorno neurodegenerativo y muestran una atrofia bilateral desproporcionada de los lóbulos temporales medios. Este hallazgo de neuroimagen no se observa habitualmente en la encefalopatía tóxica crónica. Por último, los pacientes con la enfermedad de Alzheimer suelen tener problemas para encontrar palabras, conocidos como «anomia», que no suelen observarse en la encefalopatía tóxica crónica. Una trifecta diagnóstica en estos tres criterios de inclusión/exclusión es una fuerte indicación de que el diagnóstico es la enfermedad de Alzheimer en contraposición a la encefalopatía tóxica crónica.
En conclusión, la encefalopatía tóxica crónica es un diagnóstico clínico que se realiza en base a los historiales de exposición laboral y ambiental y a la exclusión cuidadosa de todas las demás causas posibles de las manifestaciones clínicas observadas.
Qué hacer si ha estado expuesto a sustancias químicas neurotóxicas
Si experimenta cualquier síntoma de comportamiento que surja de forma abrupta durante o inmediatamente después de una exposición aguda a sustancias químicas potencialmente neurotóxicas debe buscar atención médica inmediata. Del mismo modo, debe buscar atención médica inmediata para cualquier síntoma de malestar agudo o una emergencia médica aguda que surja en asociación con exposiciones repetidas o crónicas a sustancias químicas. Por el contrario, si experimenta síntomas neuroconductuales sutiles que han surgido insidiosamente en el transcurso de meses o años de trabajo con sustancias químicas y, además, no experimenta ningún síntoma de angustia aguda o una emergencia médica aguda, debe consultar con su médico de atención primaria. Aunque la mayoría de los médicos especializados en medicina de urgencias tienen experiencia en el manejo y tratamiento de los efectos neuroconductuales agudos de la exposición a sustancias químicas tóxicas, es poco común que estos especialistas, así como los médicos generales, tengan la experiencia necesaria para reconocer, diagnosticar y/o tratar las secuelas neuroconductuales residuales asociadas a la encefalopatía tóxica aguda o crónica. La buena noticia es que existen médicos especializados en medicina laboral y medioambiental. Si su médico de atención primaria no está familiarizado con el diagnóstico y el tratamiento de los efectos neuroconductuales de las exposiciones químicas agudas o crónicas, debe pedirle que le remita a un especialista en medicina del trabajo de su zona. El especialista en medicina del trabajo tendrá la formación y experiencia necesarias para trabajar eficazmente con un equipo de neurólogos, neuropsicólogos y toxicólogos para realizar el diagnóstico correcto y desarrollar un plan de tratamiento adecuado.
- Feldman R.G., Ratner M.H., y Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. En: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Acerca de Marcia H. Ratner PhD, DABT: «Obtuve mi doctorado en Neurociencia del Comportamiento en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, donde me formé en el Departamento de Neurología con el difunto Dr. Robert Feldman. Posteriormente, realicé una beca posdoctoral de los NIH/NIA en Bioquímica del Envejecimiento. Soy toxicólogo certificado y miembro de la Sociedad de Toxicología y de la Academia Americana de Toxicología Clínica. Actualmente utilizo técnicas electrofisiológicas in vivo para investigar los efectos de las sustancias químicas en el aprendizaje y la función de la memoria en sujetos sanos y en aquellos con enfermedades neurodegenerativas relacionadas con la edad. He proporcionado consultas de expertos a bufetes de abogados, agencias gubernamentales y a la industria.»
Obtuve mi doctorado en Neurociencia del Comportamiento en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, donde me formé en el Departamento de Neurología con el difunto Dr. Robert Feldman. Posteriormente, completé una beca postdoctoral de los NIH/NIA en Bioquímica del Envejecimiento. Soy toxicólogo certificado y miembro de la Sociedad de Toxicología y de la Academia Americana de Toxicología Clínica. Actualmente utilizo técnicas electrofisiológicas in vivo para investigar los efectos de las sustancias químicas en el aprendizaje y la función de la memoria en sujetos sanos y en aquellos con enfermedades neurodegenerativas relacionadas con la edad. He proporcionado consultas de expertos a bufetes de abogados, agencias gubernamentales y la industria.